La ascitis quilosa o quiloperitoneo es la acumulación anormal de quilo en la cavidad peritoneal debido a la obstrucción o disrupción de la circulación linfática. La etiología más frecuente en el adulto son las neoplasias y en la infancia las malformaciones linfáticas congénitas. Otras causas son las infecciones, las inflamaciones, la radioterapia, los traumatismos y la postoperación. Estos pacientes presentan distensión abdominal1, que se puede acompañar de molestias, desnutrición, disnea e infecciones. El diagnóstico se confirma con el análisis de una muestra de líquido de aspecto lechoso con una concentración muy alta de triglicéridos, de 2 a 8 veces superior al plasma, con elevación de proteínas, LDH, células linfocíticas, pH alcalino, disminución de ADA y glucosa1. Pueden ser de utilidad las pruebas de imagen como la ecografía, la TC, la linfogammagrafía o la linfangiografía.
Presentamos el caso de una paciente con síndrome de Cushing a la que se intervino para realizar suprarrenalectomía bilateral laparoscópica tras el fracaso del tratamiento neuroquirúrgico. Se trata de una mujer de 45 años derivada por el Servicio de Endocrinología tras diagnóstico de enfermedad de Cushing con recidiva de microadenoma hipofisario productor de ACTH. En el período de tiempo de los 7 años anteriores se la interviene en 3 ocasiones por recidivas de un adenoma hipofisario localizado en la silla turca; el servicio de Neurocirugía realiza entonces 2 tumorectomías por vía transesfenoidal y en la segunda recidiva recibe radiocirugía. Ahora la paciente desarrolla nuevamente la enfermedad con el fenotipo típico del Cushing y con una concentración de ACTH en plasma de 73pg/ml y cortisol en orina de 604,2μg/día. Tras bloqueo con 2mg de dexametasona, la cortisoluria es de 484, el cortisol en plasma de 4,75 y la ACTH de 33pg/ml. La RMN demuestra una nueva recidiva de microadenoma hipofisario. La TAC abdominal describe una glándula suprarrenal derecha normal y una izquierda con 2 pequeñas áreas nodulares. Se inicia tratamiento con ketoconazol que se suspende por intolerancia al producir episodios de hipotensión y debilidad generalizada. Ante la contraindicación de una intervención neuroquirúrgica se decide realizar adrenalectomía bilateral laparoscópica. La paciente evoluciona bien en el postopetatorio inmediato pero reingresa al décimo día postoperatorio. Acude a Urgencias por presentar salida de un líquido lechoso por el orificio de drenaje (fig. 1) cuyo análisis demuestra una concentración de triglicéridos mayor a 6.000. Ante el buen estado general de la paciente, que se muestra asintomática, se decide tratamiento ambulatorio con dieta con ácidos grasos de cadena media y octreótido en administración subcutánea. Tras 8 días la paciente acude nuevamente a Urgencias por presentar dolor y distensión abdominal. Se decide su ingreso hospitalario y el estudio con ecografía evidencia líquido libre en cavidad abdominal; se realiza una paracentesis y se coloca un drenaje, que evidencia la salida de 500cm3 de quilo en las primeras 24h. Se diagnostica una ascitis quilosa como complicación de la cirugía y se instaura tratamiento médico conservador con octreótido, hidroaltesona, astonin y nutrición inicialmente parenteral y posteriormente enteral con ácidos grasos de cadena media y larga y dieta hiperproteica. La paciente evoluciona satisfactoriamente, con disminución progresiva del contenido del drenaje y se la da de alta a los 10 días del ingreso.
La ascitis quilosa postoperatoria es una complicación rara y no se ha publicado ningún caso tras adrenalectomía abierta ni laparoscópica. Se presenta más frecuentemente en la cirugía de la aorta abdominal (1%), en la disección de ganglios retroperitoneales, la gastrectomía o la nefrectomía. El pronóstico está en relación con la etiología y la postoperatoria es la más favorable. La mayoría de los casos se resuelve con tratamiento conservador (paracentesis, nutrición con triglicéridos de cadena media, octreótido) por lo que éste permanece como primera opción terapéutica y se reserva la intervención quirúrgica con ligadura de los linfáticos para los casos refractarios tras varias semanas de tratamiento1–3. Un estudio de Pabst et al, que revisa 17 publicaciones previas, señala que se produjo la resolución del quiloperitoneo postoperatorio en el 92,3% de los pacientes y en la mayoría con tratamiento conservador3.
