Introducción. Presentamos una forma de evaluar la asistencia clínica, establecimiento de una "ruta crítica" de un proceso asistencial "trazador".
Pacientes y método. Se han estudiado 423 pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica en 69 meses, de los cuales el 16% presentaba litiasis coledocal y el 30% colecistitis agudas. Los datos fueron recogidos de la historia clínica, del servicio de codificación del hospital y del propio INSALUD, así como de las respuestas remitidas a una encuesta enviada después del alta al paciente.
Resultados. La colecistectomía se pudo realizar por vía laparoscópica en el 90% de los pacientes, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica fue efectiva en el 90% de coledocolitiasis, con valor predictivo positivo del 62,2%, las tasas de morbilidad laparoscópica fueron del 10%, y mortalidad del 1,4%. El índice de reingresos fue del 4,7%, y la estancia global de 6,1 días. El tiempo en lista de espera de 50 días. El grupo de diagnóstico relacionado (GDR) (494) supuso un coste de 238.874 ptas. La baja laboral ha tenido una media de 54,62 días. El consentimiento informado constaba en la historia del 67,7% de los pacientes, el informe de alta médica en el 94,6% y el informe anatomopatológico en el 100%. La puntuación media de la satisfacción fue superior al 80%.
Conclusiones. Debemos mejorar algunos aspectos de la recogida de datos del servicio de información. La calidad global asistencial es alta y estamos en disposición de iniciar la colecistectomía como cirugía mayor ambulatoria. Los costes directos hospitalarios se encuentran por debajo de la media de los hospitales de sus características, aunque no así los costes indirectos (invalidez laboral transitoria). La satisfacción del paciente es muy alta.
Introduction. We present a form of evaluating health care programs, establishing a "critical pathway" to assess a "tracer" health care process.
Patients and methods. The series consisted of 423 patients who had undergone laparoscopic cholecystectomy over a 69-month period. Sixteen percent of the patients presented choledocholithiasis and 30% had acute cholecystitis. The data were collected from the medical records, the hospital coding department, the Spanish Institute of Health (INSALUD) and the responses to a postdischarge survey distributed to the patients.
Results. Laparoscopic surgery was possible in 90% of cases. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) was effective in 90% of the patients with choledocholithiasis, with a positive predictive value of 62.2%. The rate of laparoscopy-related morbidity was 10% and mortality was 1.4%. The rate of readmission was 4.7%. The overall hospital stay was 6.1 days and the mean waiting period was 50 days. The cost of treatment for diagnosis-related group (DRG) coding 494 was 238,874 pesetas per patient. The mean duration of sick leave was 54.62 days. Informed consent was filed in the patients' medical records in 67.7% of cases, the discharge summary in 94.6% and the pathology report in 100%. The mean satisfaction score was over 80%.
Conclusions. Collection of certain data from the Information System could be improved. The overall quality of care is high. We are now in a disposition to perform cholecystectomy as major ambulatory surgery. The direct hospital costs are lower than the mean for hospitals of this type; however, the indirect costs (transitory occupational disability) are not. Patient satisfaction is very high.
Introducción
Codman1 y Martin, a principios del siglo xx, ya entendieron que lo mismo que en la industria, el hospital debería tener un nivel de eficiencia que pudiera medirse por la calidad de los procesos que generaba, "sistema de resultados finales". Este modelo de auditoría médica predominó hasta el decenio de los años cincuenta y es a partir de estos años y hasta 1980 cuando en Inglaterra y los EE.UU. se crea un mayor interés por los costes y eficacia de la atención médica, empezando ya a compararse resultados de distintas instituciones2.
Durante los decenios 1980-1990 surgen dos grandes corrientes en el control de calidad y medición de resultados en el terreno de la eficacia en proporción al coste: por un lado las presiones económicas que comparaban resultados entre médicos y hospitales y, por otro, el establecimiento de procesos de calidad en forma de "rutas clínicas diagnósticas y de tratamiento". En el momento actual, esta calidad ya se entiende como una mejora continua, identificando un problema terapéutico, reuniendo datos sobre dicho problema de modo que se puedan plantear hipótesis de las causas primarias, se planee un tratamiento, se ejecute éste y podamos luego invertir el orden para valorar la eficacia.
Este concepto de calidad continua no considera de forma aislada al paciente o su problema, sino que lo conceptúa como una parte de un proceso de asistencia con innumerables componentes; además, tiene unas mediciones de proceso y de resultados: mediante las de proceso se valora la forma en que se presta la asistencia, y con las de resultado se miden los efectos de ésta (calidad de vida, satisfacción del paciente, mortalidad, morbilidad, tasa de infecciones, etc.)3,4.
Estas mediciones han hecho adoptar en muchos hospitales americanos unas rutas clínicas, "rutas críticas", médicas y quirúrgicas, individualizadas por hospital y mejorables con la autoevaluación periódica5.
Recogiendo todas estas ideas, en nuestro servicio de cirugía hemos diseñado "rutas críticas" quirúrgicas para los procesos asistenciales más frecuentes: colecistectomía laparoscópica, enfermedad por reflujo gastroesofágico tratada quirúrgicamente, hernia inguinocrural, neoplasia de colon-recto, apendicitis aguda, etc., aunque en esta publicación vamos a referirnos solamente a la colecistectomía con o sin patología coledociana, tratada por vía laparoscópica.
Pacientes y método
Entre los meses de septiembre de 1992 y junio de 1998 se han intervenido quirúrgicamente en nuestro servicio de cirugía 423 pacientes con enfermedad de la vesícula con o sin patología coledocal por vía laparoscópica. Entre ellos, 110 pacientes eran varones y 313 mujeres, con edades medias, respectivamente, de 61,5 y 59,5 años. Presentaban una colecistitis aguda 117 y el riesgo anestésico según la clasificación ASA era de I para 183 pacientes, de II para 203 y de III para 37 pacientes.
El método empleado consistió inicialmente en establecer una "ruta crítica" del proceso asistencial (fig. 1) y, después, evaluar los distintos pasos de dicha ruta uno a uno a través de la revisión de la historia clínica, datos del sistema informático de codificación y administración del hospital y encuesta remitida a los pacientes.
Resultados
Siguiendo la "ruta crítica" establecida obtuvimos cuatro grupos de datos: los epidemiológicos, los de gestión del proceso, los referentes a la calidad de dicho proceso y, por último, los costes económicos. En cuanto a los primeros de estos datos, podemos saber que el número de colecistectomías esperado al año será de 75, que por cada tres mujeres con enfermedad biliar habrá un varón, que de cada tres enfermos con esta afección uno será una colecistitis y que el porcentaje de ingresos por urgencias será del 40%. Que tendremos entre 8 y 10 pacientes con cálculos en la vía biliar, dos neoplasias de vesícula y 3 colecistitis alitiásicas al año. Operaremos por vía laparotómica de principio, 2-3 procesos de vías biliares (fístulas biliodigestivas o vía biliar principal [VBP] complicada con empedrado coledocal, etc.) (tabla 1).
En cuanto a los cálculos sospechados o confirmados en la VBP hemos obtenido un alto valor predictivo de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en aquellos pacientes que fueron remitidos para la realización de dicha prueba con los datos ecográficos de coledocolitiasis o dilatación de la vía biliar principal (82 y 60,8%, respectivamente). Sin embargo, este valor predictivo se redujo drásticamente hasta el 0% cuando los pacientes fueron remitidos por un cuadro clinicoanalítico de pancreatitis o por simple elevación de las pruebas de función hepática.
La CPRE ha tenido una capacidad terapéutica del 90% con una morbilidad del 6% y una mortalidad del 0%.
El abordaje de la vía biliar se ha realizado por medio de la CPRE pre o postoperatoriamente de forma mayoritaria, intentándose el abordaje laparoscópico en 9 pacientes y convirtiendo a laparotomía en seis. En 9 pacientes más la vía de abordaje fue directamente la laparotomía. La edad media de todos ellos fue de 73,7 años y al menos se les asociaban dos procesos patológicos junto a la litiásica (fig. 2).
Hemos realizado la colangiografía intraoperatoria transcística (CIO) en 57 pacientes, y sólo se han demostrado cálculos o patología en la VBP en el 23%; en 3 pacientes fue realizada después de CPRE incompleta y en el resto por presentación previa de pancreatitis, por elevación de las pruebas de función hepática o por el hallazgo ecográfico de cálculos múltiples vesiculares con la visualización de un cístico aumentado de tamaño en la intervención quirúrgica. En 9 casos, el intento de realizar la CIO fue fallido, encontrándose entre éstos, 2 casos de litiasis residual.
Después de las 423 colecistectomías laparoscópicas se han dejado drenajes abdominales en el 32,6% de los pacientes, en 79 casos por colecistitis, en siete por coledocolitiasis y apertura de la VBP y en 52 por dificultad técnica (sangrado del lecho, apertura de vesícula, etc.), con unas estancias medias postoperatorias de 7,8, 14,8 y 5,8 días que podrían reducirse en el último caso, con la mayor experiencia adquirida, y aproximarse a los 3,5 días de media de la serie general.
El número de conversiones ha sido para esta serie de 10,4%, invariable en el tiempo y con la experiencia de los cirujanos, ya que en las primeras 50 colecistectomías fue de 6 casos (cuatro de ellas en colecistitis) y en las siguientes ha seguido siendo del 10%. Solamente en 8 pacientes esta conversión ha sido forzada (cuatro por hemorragia de la arteria cística, dos por hemorragia incoercible del lecho vesicular, uno por lesión de la vía biliar principal y otro por enfisema subcutáneo). En 36 pacientes se han realizado conversiones electivas, en 14 por patología aguda vesicular, en 11 para actuar sobre la vía biliar, en cuatro por vesícula escleroatrófica, en tres por neoplasia vesicular, en dos por obesidad mórbida y uno, respectivamente, por cirrosis y síndrome adherencial.
La morbilidad de la serie ha sido del 10% y sobre todo a expensas de las infecciones intraabdominales, respiratorias y urológicas (tabla 2).
La mortalidad fue del 1,4% (6 pacientes), tres de ellos por insuficiencia respiratoria, dos por absceso intraabdominal y sepsis posterior y uno por tromboembolismo pulmonar. Las complicaciones tardías fueron del 3,8%, con 3 lesiones de VBP, 4 litiasis residuales, 3 papilitis y 2 colangitis.
El número de reingresos ha sido del 4,7% y generalmente se ha asociado a complicaciones tardías; sólo en 4 casos fue inmediato al alta (2 tromboembolismos pulmonares y 2 abscesos intraabdominales).
Excepto en un paciente, en el resto hemos utilizado antibióticos de manera profiláctica, siendo esta profilaxis inicialmente hasta el año 1995 con tres dosis de cefazolina por vía intravenosa, la primera 20 min antes de la intervención y las dos siguientes a las 6 y 12 h siguientes a la intervención; a partir de junio de 1995 el protocolo incluía una sola dosis de cefuroxima antes de la intervención quirúrgica. Hemos alargado esta profilaxis en dosis o tiempo de manera no protocolizada en 59 pacientes.
La anatomía patológica puso de manifiesto que 117 vesículas tenían un proceso inflamatorio agudo, 286 un proceso crónico, ocho presentaban un adenocarcinoma y en 12 existían o pólipos o colesterolosis sola. El número de cálculos en la vesícula fue más de uno en 306 casos, de uno en 98, en 12 casos no existían cálculos y en 8 existían pólipos.
Siguiendo esa ruta crítica descrita hemos evaluado la primera etapa o de diagnóstico e ingreso, la segunda o clinicoterapéutica y a partir de ahora evaluaremos la gestión de datos, como los tiempos consumidos y estancias, para pasar a continuación a los costes y, por último, a la valoración de la calidad percibida por el paciente.
Ahora, refiriéndonos a los tiempos consumidos relativos al quirófano, hemos observado que en el año 1992, año de inicio del programa, éste fue de 2 h y 13 min por proceso, pasando el resto de los años a 1 h y 40 min, siendo escasamente afectado por la variable cirujano. Si este tiempo se imputa sólo al ac to quirúrgico fue de 83 minutos, y si se imputa al total del acto quirúrgico, con anestesia incluida, fue de 108 min.
La estancia preoperatoria se encuentra actualmente en 2,6 días y la postoperatoria en 3,5 días, habiendo disminuido a lo largo de los años y con una serie de salvedades como son que en la preoperatoria, la colecistitis, pancreatitis y enfermos que precisaron CPRE fueron respectivamente de 4,09, 10,1 y 9,29 días. Además, sabemos que 41 colecistectomías han consumido sólo un día de estancia postoperatoria y que serían futuras candidatas a incluirse en la cirugía mayor ambulatoria, una vez establecida la unidad de hospitalización de día en este hospital (fig. 3).
Otros criterios de gestión evaluados han sido el tiempo de espera en lista y el de espera con preoperatorio realizado, que oscila entre 50 y 25 días, respectivamente, excepto en el año 1997, en que se elevaron con motivo de la implantación de más procesos patológicos por vía laparoscópica y, por tanto, mayor consumo de horas quirúrgicas (fig. 4).
Dentro de la tercera etapa de este proceso describiremos los costes generados, tanto directos en forma de APG-GDR (consulta-hospitalización) como indirectos (invalidez laboral transitoria).
Los costes por GRD pertenecientes en pesetas de 1998 ponen de manifiesto que la colecistectomía laparoscópica sin complicaciones en este centro (GRD 494) cuesta 238.874 ptas., que si añadimos exploración de la VBP (GRD 787) se eleva a 517.315 ptas. Por otro lado, sabemos que la exploración de vías biliares mediante CPRE, tanto si es diagnóstica como si es terapéutica, unida a la colecistectomía laparóscopica, tiene un coste de 1.154.633 ptas. La conversión de la colecistectomía a vía laparotómica tenía un valor unitario de 376.201 ptas. La colecistectomía laparoscópica con complicaciones (GDR 493) tiene un coste de 472.180 ptas., mientras que no podemos conocer los APG de consulta digestivoquirúrgica y la anestésica preoperatoria hasta que se desarrolle la contabilidad analítica en este campo.
Del total de pacientes y por medio de datos extraídos de la inspección médica del INSALUD y del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) hemos comprobado que 61 pacientes cotizaban como trabajadores en activo a la Seguridad Social; de éstos, 19 estaban inmersos en procesos de larga evolución o invalideces y los 42 restantes han tenido una baja laboral media de 54,62 días, que en las mujeres fue de 56,27 días y en los varones de 50,92 días, con un coste por día estimado por el INSS de 5.800 ptas. para el año 1995 (tabla 3).
Refiriéndonos ya a los criterios de calidad, el número de consentimientos informados debidamente cumplimentados (teniendo en cuenta que su implantación se hizo a lo largo de 1997 para este proceso patológico) ha sido del 67,7% (65 casos evaluados), elevándose en el caso de cirugía programada al 83,3% y bajando en la urgente al 39,1%.
Evaluamos, así mismo, el número de informes de alta clínica que cierra la historia, que fue del 94,6%, así como el de anatomía patológica, que fue del 100%.
Por último, y no menos importante, hemos remitido a todos los pacientes una encuesta de satisfacción (tabla 4) que incluía la que normalmente envía el hospital después del alta, con preguntas referidas a la información del proceso y el médico, a la atención en urgencias y planta, al aseo, a la hostelería, a la atención de enfermería, a la demora en lista para asistencia, más tres preguntas referidas exclusivamente al proceso de colecistectomía laparoscópica, con un total de 31 preguntas. Del total de las 423 encuestas enviadas, 13 han sido devueltas por no localizar al paciente y 104 (25%) remitidas por el paciente con las respuestas. Destaca en éstas que el 57% no tuvieron ninguna sintomatología en su domicilio a pesar del alta precoz, que el 76% volverían a irse a su domicilio en el postoperatorio inmediato, que el grado de satisfacción e información del paciente es superior al 80% y, como datos menos favorables, sólo el 78% conocía el nombre de su cirujano y el 41% recibió el informe de alta en el momento de ésta (figs. 5-7).
Discusión
Podemos dividir la evaluación de la calidad asistencial en dos grupos: uno que se centra en el análisis de las diferentes fases del proceso asistencial (acreditación) y otro que contempla la mejora continua y cuyo proceso es evaluado por los propios trabajadores para introducir estrategias de mejora.
Esta evaluación se puede realizar a través de la historia clínica del paciente (revisión de utilización de recursos) y de forma concurrente, durante el ingreso del paciente o de forma retrospectiva, después del alta de éste.
Las motivaciones de esta evaluación dependerán de quién la realice; así, para las autoridades sanitarias serán las económicas, para los profesionales la efectividad y para los pacientes la calidad de vida6. Pero si seguimos las teorías de Vuori y Pullock7, a las anteriores motivaciones tendríamos que añadir las legales y las de seguridad de personal e instalaciones para que todo ello fuera un verdadero control de calidad.
Dentro de los procesos patológicos más interesantes para realizar este control de calidad se encuentra la colecistectomía "por su elevada prevalencia, por su identificabilidad, por la susceptibilidad de modificación de su curso clínico mediante actuación médica, por su historia natural, por la influencia importante en los costes, por la posibilidad de variaciones en el tratamiento, la gravedad de las consecuencias de las desviaciones de la asistencia correcta y la posibilidad de mejora"6. Pero en el último decenio se ha unido a lo anterior la vía laparoscópica para tratar esta afección por lo que, además, ha disminuido el coste unitario directo promedio (carga del hospital), la estancia hospitalaria, las complicaciones posquirúrgicas, ha aumentado la percepción de calidad de vida y satisfacción en el paciente y ha disminuido el tiempo de incorporación a su actividad laboral.
Este proceso asistencial, junto a otros que reúnen las anteriores características, han sido denominados por la Universidad de Minnesota en 1988 como "trazadores"8.
Nuestro trabajo trata de evaluar el proceso clínico por los propios facultativos (mejora continua), a través de la revisión de la historia clínica después del alta del paciente (retrospectivo) y con ayuda de los sistemas de información del hospital (codificación-costes). Reúne las motivaciones de efectividad, costes y calidad de vida y pone en marcha la aplicación de los sistemas informáticos a otros "trazadores"9.
Descendiendo a lo largo del diagrama establecido por nosotros como "ruta crítica" de la colecistectomía laparoscópica, constatamos que con los datos informáticos disponibles no podíamos controlar la demora asistencial entre primaria y especializada, ni el tiempo transcurrido desde su llegada al servicio de urgencias y la atención por el especialista quirúrgico; así mismo, tampoco podíamos evaluar el tiempo de espera en antequirófano del paciente, si bien sabemos que el enfermo llega al acabar la intervención del anterior y que nuestros tiempos quirúrgicos muertos son de unos 35 minutos, por lo que a partir de ahora se recogerán estas variables.
Sí observamos que el 35% de los pacientes tenían analíticas repetidas innecesariamente, ya que el circuito establecido para el preoperatorio incluía éstas, en un período no superior al mes, por lo que hemos establecido que el primer especialista que consulte sobre esta enfermedad pida todas las pruebas preoperatorias, limitándose luego el circuito preoperatorio tan sólo a la consulta anestésica.
Un grupo de datos evaluados que servirían como herramienta de gestión (ingresos, estancias, horas de consumo de quirófano, etc.) son los epidemiológicos observando que para un área de población aproximada de 75.000 habitantes, debemos de esperar 75 colecistectomías/año; de ellas, un 16% se acompañarán de enfermedad litiásica coledocal, en un 3% existirán neoplasias de la vesícula, el 30% serán colecistitis agudas, ingresa rán el 40% procedente de urgencias y el 7,8% por traslados desde el servicio de medicina interna. Todas estas cifras son superiores a las obtenidas en estudios multicéntricos sobre colecistectomía laparoscópica10,11 y están influidas, sin duda, porque desde el inicio de la técnica abordamos toda la enfermedad litiásica por laparoscopia, exceptuando la patología coledocal complicada, la neoplasia de vesícula diagnosticada preoperatoriamente o la contraindicación anestésica a la insuflación de CO2 para realizar dicha vía de abordaje.
Al igual que otros autores, como Ibáñez12, Pozo13 y Saad14, que siguen criterios estrictos para la realización de CPRE preoperatoria y abordan la vía biliar no resuelta por esta técnica mediante laparotomía, hemos observado que los criterios en los que debe basarse la realización de una CPRE preoperatoria son la coledocolitiasis puesta de manifiesto mediante ecografía o la dilatación de la vía biliar extrahepática superior a 10 mm sin visualización de cálculo en su interior, obteniéndose valores predictivos positivos de la CPRE en ambos casos del 82 y del 60,8%, al igual que otros autores14. Como ellos también hemos observado que el criterio de pancreatitis o la simple elevación de las pruebas de función hepática tienen un valor predictivo positivo cercano al 0%12,15.
La capacidad terapéutica de la CPRE se sitúa en el 90%, con tasas de morbilidad del 6% en nuestro estudio, similar a otros12, lo que unido a que muchos hospitales del nivel 3 (comarcales) no poseen dicha técnica y además no suelen tener coledocoscopio flexible para abordar la vía biliar por laparoscopia o incluso no tienen arco radioquirúrgico para la realización de colangiografía intravenosa peroperatoria (CIO), hace que esta terapéutica sea fundamental a la hora de tratar eficazmente a estos pacientes. Otro problema es el gran consumo de estancias que genera en hospitales obligados a derivar a estos pacien tes a centros de referencia, siendo en el nuestro de 9,29 días/paciente.
Somos partidarios, al igual que otros autores16, de la realización selectiva de la CIO, la cual efectuamos en el 13,5% de todos nuestros pacientes con una positividad del 23%, cifra similar a la obtenida por otros autores17 aunque menor que en la encuesta nacional sobre esta afección10. Es una prueba no exenta de dificultad y sobre todo al inicio, con un índice de fallos de canalización que autores como Morales18 cifran en el 9,6% y que en nuestro caso fue del 15%. Esta selectividad lleva a una disminución de costes tanto los directos (material) como los indirectos (tiempo quirúrgico empleado en su realización), que oscila entre 20-25 min y unos 700 dólares14.
El número de conversiones en nuestra serie ha sido del 10,4%, cifra que debe hacernos tener en cuenta, como hemos mencionado con anterioridad, que realizamos laparoscopia a prácticamente toda la enfermedad biliar litiásica y que en un 2,6% las conversiones se plantearon para actuar sobre la vía biliar principal por litiasis de ésta. Por tanto, es difícil de comparar con estudios amplios10 en los que se han seleccionado más los casos, así como con estudios más antiguos en los que al inicio de la técnica se eligieron casos teóricamente más fáciles de realizar, pero muy similar a las de estudios más recientes16.
La tasa de morbilidad ha sido del 10%, cifra superior a la de otras publicaciones11 y entre la que se incluía la infección intraabdominal, con un 2,3%, la infección de herida con un 0,7%, el hemoperitoneo con un 1,18%, la litiasis residual con un 0,9% y las lesiones de vía biliar principal con un 0,7%, cifras algunas más altas, como la primera, en otros estudios19 y más bajas, como las dos últimas20.
La mortalidad de la serie fue del 1,4%, cifra muy superior al 0,12% del estudio multicéntrico español10, aunque ambas casuísticas no son comparables en cuanto a la gravedad de los pacientes.
No sólo hemos valorado las conversiones, sino que también hemos realizado un seguimiento de los pacientes en los que, por las razones ya explicadas, se dejó un drenaje abdominal durante la cirugía, observando que éstos han ocasionado un aumento de la estancia media en la serie de 1,27 días/paciente, cifra superior a las obtenidas por otros autores que han estudiado este apartado21 y que fueron de 0,48 días. No hemos observado en ambos casos ningún aumento de la infección intraabdominal en caso de no dejarse drenaje, por lo que en la actualidad somos más estrictos en la colocación de éstos, motivados además por la mejor disección del lecho y por el menor número de aperturas vesiculares a medida que la técnica se ha desarrollado y estandarizado entre todos los cirujanos del servicio.
Hemos sido muy meticulosos en el control de la profilaxis antibiótica, con seguimiento de nuestros protocolos por parte del servicio de medicina preventiva, y hemos observado que un solo paciente no fue incluido en protocolo y que 59 tuvieron una o varias dosis/tiempo aumentadas, con arreglo al protocolo del momento, ya que afirmamos, al igual que otros autores22, que el aumento de estancias ocasionadas por las infecciones y la terapéutica subsiguiente para su control inciden en los grupos de diagnóstico relacionado (GDR) elevando su peso23.
Ya mencionamos al inicio de esta discusión, que la planificación del propio servicio y los recursos que deben asignarse a este proceso patológico, vendrán determinados por el conocimiento de diversas variables, como los tiempos quirúrgicos consumidos, y que en nuestro caso actualmente son de 83 min desde la introducción de la aguja de Veres o trocar de Hasson hasta la extracción de los trocares, tiempos alejados de los de Blanes24 que son de 59 min, pero similares a los de Diego Estévez25, que lo realiza en 80 min.
Otra variable es la estancia media, que en nuestra serie fue de 6,1 días/paciente y para otros autores10,25-27 de 2,5-5,8 días, variable no uniforme ya que partimos de muestras de enfermos muy distintas y más desfavorable en nuestro caso, ya que la enfermedad biliar aguda se interviene quirúrgicamente en el mismo ingreso, con la dificultad organizativa que a veces conlleva y que generó en nuestro caso 4,09 días de estancia preoperatoria por paciente agudo, y porque, además, la CPRE debe ser derivada al centro de referencia para su realización con una demora de 9,29 días. A pesar de todo ello, un grupo de aproximadamente el 10% de los pacientes tuvieron una estancia postoperatoria de un día, y serían los candidatos ideales para el establecimiento de un apartado más en el programa de cirugía mayor ambulatoria, siempre que, como afirma en sus conclusiones Jiménez28, no sólo se cuente con la iniciativa de la dirección del hospital, sino con la rapidez para tomar decisiones.
Como bien dice Esteban29 en su trabajo sobre calidad asistencial, es necesario incluir en la definición de ésta un análisis de los costes. Nosotros realizamos dicho análisis y obtuvimos unos costes para la colecistectomía laparoscópica de 238.874 ptas. y si la convertíamos a vía laparotómica de 376.201 ptas., costes inferiores en el primer caso a los referidos por López-Rubio30, que eran de 262.000 ptas. o a los de Martín Ramiro27, que fueron de 252.598 ptas.
Los costes no sólo incluyen los directos (hospitalarios), sino también los indirectos, representados por la ausencia de días trabajados por el paciente durante su proceso, y que nosotros hemos evaluado en colaboración con la inspección médica de nuestro hospital, representando una media de 54,62 días por paciente, con un coste en pesetas de 1995 de 316.796 por trabajador, cifras que no coinciden con las de otros trabajos mencionados6,31 y que para ellos representan 30 ± 33 días por paciente.
Por último, los usuarios de esta asistencia desean que en el concepto de calidad se incluyan puntos como la comunicación con los profesionales y las instalaciones cómodas y adecuadas, lo que se trata de medir mediante encuestas que están muy subjetivadas por el paciente, en unos casos por la influencia del hospital que el paciente siente o cree sentir y en otros por el olvido de la experiencia vivida. Por esta razón, este método de análisis es el menos desarrollado y más difícil de aplicar29. Nosotros enviamos la encuesta después del alta hospitalaria y en ella obtuvimos respuestas satisfactorias próximas o superiores al 80% (los estándares de satisfacción adecuada deben ser superiores al 80%)6. Sólo en una de las respuestas que hacía referencia al momento de recibir el informe de alta clínica, el 41% manifestaron haberlo recibido al salir del hospital, lo que nos hizo implantar un modelo de alta provisional para su entrega inmediata.
Todo el proceso no estaría completo si no hubiéramos implantado los cambios necesarios, muchos de los cuales ya hemos ido describiendo; uno de ellos, que servirá para facilitar la recogida de datos en adelante, es el establecimiento de un nuevo parte quirúrgico, que recoge con mayor exactitud todas las incidencias de una colecistectomía laparoscópica.
