La mejora de la calidad asistencial es una prioridad absoluta de los sistemas sanitarios con el doble objetivo de obtener una mejor asistencia y una reducción de los costes, pero siempre manteniendo la eficiencia y la accesibilidad1–3. El incremento de la calidad solo se puede conseguir realizando un análisis sistemático de resultados que nos permita mejorar los procesos y los resultados de la atención sanitaria, y actualmente existen múltiples herramientas para su medición2–6. Los pacientes, los proveedores sanitarios y, por supuesto, los profesionales necesitamos conocer los resultados de nuestra atención y compararlos con otras unidades, servicios o centros para intentar mejorar; pero para ello necesitaríamos unas medidas de resultado estándar con las que poder compararnos, ya que actualmente el resultado postoperatorio óptimo es especulativo3,4,7.
Entre los posibles sistemas de análisis de resultados se encuentra el benchmarking (BM), una de las herramientas más populares en los procesos de mejora continua a nivel industrial8,9. Es un método que consiste en un aprendizaje basado en el mercado, en el que una compañía concreta busca identificar las mejores prácticas de la competencia, es decir, las que producen mejores resultados que los propios, y aplicarlos para mejorar la competitividad1,7,8,10.
En los sistemas sanitarios y, más concretamente, en la cirugía, su utilización es mucho más reciente, y consiste en el proceso de medida y búsqueda de los mejores resultados postoperatorios, lo que permite comparar los resultados de un centro concreto con los indicadores que se consideran la referencia óptima (valores benchmark)3,4,9. El BM ha sido recientemente empleado en múltiples procedimientos quirúrgicos (trasplante hepático, duodenopancreatectomía [DPC], ALPPS, pancreatectomía distal, hepatectomía, esofaguectomía o cirugía bariátrica)2,7,9–11.
El concepto BM quirúrgico ha evolucionado desde la idea inicial donde se solía comparar un único parámetro al actual en que se estudian varios indicadores de un proceso quirúrgico (complicaciones postoperatorias, resultados anatomopatológicos y oncológicos, etc.)1,9–11. Siempre definiendo un límite de resultado BM inferior y superior óptimo4.
Se ha propuesto una metodología que establece los pasos para confeccionar e implementar los BM: seleccionar el proceso que queremos estudiar, determinar cuáles son los pacientes de bajo riesgo y los indicadores clave de resultados, y cómo proceder a su medición, cómo encontrar y contactar con un suficiente número de centros hospitalarios adecuados, y la forma de recogida de datos y realización de los cálculos para obtener los valores benchmark1,4,10–13. Si se cumplen estos pasos se puede pensar que los resultados BM obtenidos en los estudios son lo más similar posible a la vida real1,9.
También, se han definido las características que deben cumplir los centros que se incluyan en los estudios BM: centros de alto volumen de al menos 3 continentes, disponibilidad de una base prospectiva en cada centro, uso de un sistema de medición de complicaciones y morbilidad basado en la gravedad, seguimiento postoperatorio y de reingresos a 90 días, y resultados oncológicos si son pacientes con cáncer4. La citada selección de centros abre varios debates muy interesantes. Entre ellos, si un BM internacional puede ser aplicado a nivel nacional, ya que las características sanitarias de cada país (estancia, regionalización, aplicación de protocolos ERAS, etc.) pueden afectar a determinados parámetros; además, si los BM se realizan solo en centros de referencia podemos preguntarnos si los resultados obtenidos son extrapolables a todos los centros.
Una vez se han definido los valores BM, podremos saber si en nuestro centro estamos obteniendo resultados dentro del rango BM o fuera del límite, y tomar medidas de mejora en los parámetros que estemos fuera de rango4. Además, podremos saber cuántos casos con criterios BM estamos realizando y cuántos fuera de los criterios BM, dato importante para saber si nuestras indicaciones son similares a las de los centros con los que se ha confeccionado el BM10.
En cirugía el BM debe determinarse para procedimientos muy concretos ya que, si es demasiado genérico —por ejemplo, un BM para cirugía hepática—, la información obtenida puede ser escasamente válida, ya que los resultados obtenidos tras una resección menor laparoscópica no son comparables con los de una hepatectomía mayor compleja11. Una posible área de mejora del BM es que también debería considerar las características específicas de cada paciente, como el grado de fragilidad, o características del órgano resecado (cirrosis o quimioterapia previa en cirugía hepática), que influyan directamente en los resultados postoperatorios obtenidos4,10. Por tanto, un BM con riesgo ajustado por paciente y procedimiento mejoraría aún más la evidente utilidad del BM3.
Se han postulado múltiples posibles aplicaciones de los valores BM en cirugía, entre los que destacaremos: case-mix de un hospital concreto para conocer el número de casos difíciles que atiende, comparación de resultados entre poblaciones de diferente riesgo a los que se les efectúa la misma intervención quirúrgica, estimación y comparación de los costes, autoevaluación de los pacientes fuera del BM en comités de morbimortalidad, relación entre el BM y la calidad de vida postoperatoria, e implementación de nuevas técnicas y estrategias quirúrgicas11. Además, los estudios sobre BM publicados han confirmado la importancia de medir los resultados no a corto plazo (30 días), sino a más largo plazo ya que las diferencias obtenidas son sustanciales.
Las limitaciones del BM son: que los valores definidos no son comparables con series previas, lo que obliga a una validación posterior; que al ser obtenidos en estudios multicéntricos puede existir una ausencia de estandarización de actuaciones médicas; que mide los datos de pacientes de bajo riesgo, aunque en algunas publicaciones se ha medido los valores BM en pacientes de alto riesgo (ASA>3) sin observar grandes diferencias en los resultados obtenidos; que aún hay muchos procesos donde no está todavía establecido el BM y, por último, que debe existir un método establecido de auditoría que garantice la fiabilidad de los resultados de cada centro participante6,9–11,14.
En conclusión, el BM es una interesante medida de calidad asistencial que informa de múltiples parámetros postoperatorios y oncológicos, y que tiene gran aplicabilidad en muchas áreas del ámbito quirúrgico. Como toda nueva herramienta, aún se podrá mejorar con nuevos ajustes que veremos en los próximos años.
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