La auditoría de resultados y mejora de la calidad en la asistencia es cada vez más importante en la cirugía1. Los pacientes, los hospitales y las instituciones sanitarias necesitan que exista transparencia que permita conocer los resultados de nuestras intervenciones y su monitorización posterior2. En la actualidad, existen múltiples índices para la determinación de la calidad asistencial ofrecida a nuestros pacientes, entre los que podemos destacar la medida y análisis de la mortalidad y complicaciones postoperatorias utilizando la clasificación de Clavien-Dindo o el Comprehensive Complication Index (CCI®), la estancia hospitalaria o el índice de reingresos1–5. Además, existen herramientas para efectuar comparaciones entre centros, como el benchmarking, aunque con escasa implantación entre los servicios quirúrgicos6. En los pacientes oncológicos, los resultados postoperatorios y la supervivencia obtenida son las medidas habitualmente empleadas, comprobándose además que ambas están relacionadas7.
En 2013, Kolfschoten et al. introdujeron un nuevo concepto de medida de resultados denominado textbook outcome (TO) o resultado de libro, que es un indicador único que se obtiene como sumatorio de varias medidas quirúrgicas tradicionales: la no existencia de complicaciones postoperatorias, la no prolongación de la estancia hospitalaria (< percentil 75), la no mortalidad y la no existencia de reingresos, así para conseguir un TO deben cumplirse todos los parámetros8. Simplificando se podría decir que los pacientes que consiguen el TO son aquellos en los que todo ha ido perfectamente en el proceso quirúrgico3,5.
Aunque el concepto inicial de TO tuvo muy buena aceptación por la facilidad de interpretación también ha tenido una serie de críticas: 1. Indicador de todo/nada: No es un indicador centrado en el paciente, ya que la visión todo/nada no es la que suele tener el paciente1,4,5. 2. Los niveles de TO en procedimientos complejos (duodenopancreatectomía, esofaguectomía) son bajos: cualquier desviación mínima del curso postoperatorio perfecto, frecuente en estos pacientes, hace que ya no se consiga el TO, obteniendo cifras del 25-35% de TO en estas intervenciones, lo que podría interpretarse como resultados muy mejorables4,9,10. 3. TO específicos arbitrarios: Para cirugías o patologías concretas (hígado, páncreas, estomago) el resultado óptimo se ha definido por una combinación de indicadores de resultado seleccionados mediante la opinión de expertos y resultados de series1,7. 4. Inclusión de la estancia hospitalaria en el TO: la estancia se puede ver afectada por condicionantes sociales y sanitarios locales, y además no todos los estudios han utilizado el mismo percentil de estancia TO3. 5. Inclusión de los reingresos en el TO: pueden depender de la política de alta precoz que se tenga1 y 6. un cierto solapamiento entre los parámetros del TO11.
Para intentar subsanar alguno de los problemas del concepto de TO general, se han definido TO por área específica (hepatopancreatobiliar, colorrectal, esofagogástrica, sarcomas retroperitoneales, carcinomatosis, trasplante hepático o cirugía bariátrica) con datos propios de cada procedimiento incluyendo aspectos técnicos, como la tasa de fístula o porcentaje de complicaciones típicas de cada cirugía, o información de la pieza quirúrgica como márgenes de resección o número de ganglios extirpados1,10,12,13.
Además, para evitar la arbitrariedad en la determinación de los valores de corte y la falta de adaptación a los diferentes sistemas sanitarios3,7,10,13 se han consensuado a nivel internacional los valores de corte del TO en patologías específicas1,3,7,11. Así, una correcta y consensuada selección de estos parámetros TO por patologías permite comparar resultados entre centros e incluso podrían crearse nomogramas de ayuda al tratamiento7. Los parámetros específicos por procedimiento son más difíciles de comprender por los pacientes, aunque resultan muy útiles para los equipos quirúrgicos específicos lo que facilita su utilización3.
El TO ya se emplea para evaluar, monitorizar y comparar resultados generales y específicos. Así, destacamos la diferencia obtenida de TO según: 1. Tipo de hospital (grandes y pequeños hospitales) observando mejores resultados en los grandes centros, pero más relacionado con el volumen de enfermos realizados que con las características del Hospital5,6,14. 2. Vulnerabilidad social y raza: los resultados TO son inferiores en los más vulnerables4. 3. Costes: los pacientes que no cumplen criterios TO presentan costes superiores5,13. 4. Técnicas quirúrgicas: se ha comprobado que la realización de la duodenopancreatectomía cefálica o la gastrectomía por abordaje laparoscópico no modifica o incluso puede mejorar los resultados de TO9,15. 5. ERAS: se ha comprobado que los protocolos ERAS pueden incrementar la obtención de TO16, y quizás lo más importante, 6. Supervivencia: la consecución de TO se asocia a un incremento de supervivencia10,11. Podríamos afirmar que los resultados que acabamos de comentar eran esperables, pero el TO permite una cuantificación y confirmación de las hipótesis planteadas.
Podemos concluir que el TO es una medida de resultado multidimensional y sencilla de interpretar, aunque es preciso que los servicios de cirugía que lo quieran utilizar analicen de forma sistemática las complicaciones postoperatorias. Debe conseguirse una definición admitida internacionalmente de los parámetros de TO que se vayan a emplear, especialmente los TO específicos, con el fin de que sea una medida útil para evaluar y monitorizar resultados, así como permitir comparar diferentes servicios quirúrgicos de manera fácil y objetiva.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
