Introducción. La incontinencia fecal es un serio problema médico, social y psicológico para el paciente que la sufre. El biofeedback ha surgido como una técnica reciente para el tratamiento de estos pacientes. Presentamos en este estudio los resultados obtenidos en el tratamiento de la incontinencia fecal mediante la técnica de biofeedback.
Pacientes y métodos. El estudio se realizó sobre 25 pacientes con incontinencia fecal procedentes de nuestra consulta y de la consulta de Cirugía General y Digestivo B del Hospital 12 de Octubre durante los años 1997-1999. Se incluyeron todos los pacientes con incontinencia fecal, con independencia de la edad, etiología y grado de la misma, pero que tuvieran en la manometría anorrectal aumento presivo tras la contracción voluntaria y capacidad de compresión y colaboración por parte del paciente.
Resultado. Se obtuvo un 76% de resultados excelentes o curación de la incontinencia fecal, un 16% de buenas respuestas y un 8% de malos resultados. No hubo complicaciones. Los resultados obtenidos se mantienen a lo largo del tiempo.
Conclusión. El biofeedback es un tratamiento eficaz, seguro, barato y exento de complicaciones para la incontinencia fecal. Además, no invalida ni entorpece segundas opciones quirúrgicas y puede servir para optimizar los resultados funcionales de cirugía reparadora previa.
Introduction. Fecal incontinence is a serious medical, social and psychological problem for the patients it affects. Recently, the technique of biofeedback has been introduced for the treatment of these individuals. We present the results obtained in the treatment of fecal incontinence by means of this strategy.
Patients and methods. Our series consisted of 25 patients with fecal incontinence treated in our service and in General and Gastrointestinal Surgery Service B of Hospital 12 de Octubre in Madrid between 1997 and 1999. It included all the patients with fecal incontinence, regardless of age, etiology and disease grade, who had increased squeeze pressure after voluntary contraction according to anorectal manometry and the ability to comprehend and cooperate with the study.
Results. Excellent results or complete cure of fecal incontinence was achieved in 76% of the patients, improvement in 16% and poor results in 8%. There were no complications and the results obtained have persisted over the course of time.
Conclusion. Biofeedback is an effective, safe, low-cost and complication-free strategy for fecal incontinence. Moreover, it does not impede or impair subsequent surgical treatment and can optimize the functional outcome of previous surgical repair.'
Introducción
La incontinencia fecal se define como la incapacidad para diferir voluntariamente la emisión del contenido rectal, bien sea sólido, líquido o gaseoso, de forma habitual o esporádica1.
La incontinencia fecal representa un grave problema para el paciente que la sufre, con importantes connotaciones médicas, sociales, psicológicas y laborales. La incontinencia fecal es una afección relativamente frecuente, estimándose que hasta un 1,5% de la población puede presentar escapes de gases y/o sólidos, y que afecta hasta al 33% de pacientes hospitalizados o usuarios de residencias de ancianos2.
De las múltiples clasificaciones existentes nosotros preferimos la de Jorge y Wexner3, ya que tiene en cuenta el factor etiológico causante de la incontinencia. De los cuatro grandes grupos descritos por estos autores, son los pacientes pertenecientes al grupo IV, con defectos anatómicos del mecanismo esfinteriano, generalmente obstétricos o posquirúrgicos, los que con frecuencia vemos en nuestra práctica clínica diaria, afectando a pacientes en la edad media de la vida.
El tratamiento es médico y/o quirúrgico y sus resultados estarán condicionados por el grado y la etiología de las lesiones.
El biofeedback (BFB) consiste en la obtención de información sobre constantes biológicas de un individuo que son retroalimentadas al mismo, permitiendo la toma de conciencia de situaciones que son susceptibles de ser modificadas1.
Las técnicas de BFB se han utilizado con éxito desde los años setenta en diversas afecciones médicas como hipertensión arterial, cefaleas migrañosas, cefaleas tensionales, etc. El BFB ha surgido como una modalidad terapéutica aceptable en enfermedades gastrointestinales donde se altera la función de los músculos estriados. En la patología del suelo pélvico, las primeras comunicaciones datan del año 1974. El BFB en la incontinencia fecal supone una rehabilitación activa muscular, con reaprendizaje del mecanismo continente4.
Desde los primeros trabajos publicados sobre el uso del BFB en la incontinencia fecal se han comunicado tasas de eficacia total aproximada del 80%5-7.
El propósito de este trabajo fue evaluar los resultados del tratamiento con BFB en nuestros pacientes afectados de incontinencia fecal.
Pacientes y métodos
Se incluyeron 25 pacientes con incontinencia fecal, de los cuales 18 eran mujeres y 7 varones, con una edad media de 54 años (rango, 26-80 años). La etiología viene recogida en la tabla 1.
El tiempo medio de evolución de la clínica de incontinencia fue de 2,8 años (rango, 3 meses-12 años). El grado y la puntuación de la incontinencia fueron determinados con arreglo a la escala de Pescatori8, y se encuentran recogidos en la tabla 2. Tras el tratamiento se volvió a puntuar, obteniendo los resultados reflejados en la misma tabla. Según la escala de Keighley y Fielfing8, ésta fue: grave o tipo III (escapes cotidianos de heces sólidas, invalidante) en 14 casos (56%), moderado o tipo II (escapes semanales, sin control de heces sólidas) en 9 casos (36%), y menor o grado I (escapes una o menos de una vez al mes, usualmente asociados a diarrea) en 2 casos (8%).
A todos los pacientes se les realizó una exhaustiva inspección anal y exploración con tacto rectal, reflejando manchado perianal, enfermedad anorrectal, defectos musculares, tono, contracción, etc. La exploración funcional realizada previamente a su inclusión en el protocolo de BFB fue perfil manométrico. En 19 casos se empleó una sonda de polivinilo graduada con un microbalón de látex en su extremo, acoplada a un transductor externo conectada al sistema de registro (Gaeltec), y en los 6 casos restantes se emplearon catéteres de extremidad abierta perfundidos, con varios orificios orientados en diversas posiciones espaciales conectados el sistema de registro (Procto-gram, Matla Systems). Se registraron la máxima presión de reposo (MPR), máxima contracción voluntaria (MCV) y longitud del esfínter con una técnica de station pull-through. La MPR fue baja en 18 casos y normal en siete, y la MCV fue baja en 17 casos y normal en ocho.
Se realizó ecografía endoanal en 3 casos y colonoscopia en 10 casos.
Se incluyeron en el tratamiento con BFB los pacientes que en la manometría demostraban aumento presivo tras la contracción voluntaria y suficiente capacidad de compresión para colaborar en las sesiones.
Tratamiento con BFB
Durante la primera sesión se explicaron nociones básicas de la anatomía y fisiología del suelo pélvico a todos a los pacientes, así como los objetivos del tratamiento y se les animó, subrayando la importancia de su colaboración y constancia durante las sesiones y los ejercicios a realizar en casa.
La sesión de BFB se realizó mediante registro manométrico intraanal (el mismo descrito para realizar la manometría). Se introduce el balón en la zona de máxima contracción volunta ria registrada previamente. Se realizan ejercicios de con tracción/relajación estimulando al paciente a que mejore los registros anteriores que visualiza en la pantalla. También se realizan ejercicios de percepción rectal, mediante insuflaciones de un balón intrarrectal, para coordinar la percepción y contracción voluntaria.
La sesión dura media hora y se realiza 2-3 días a la semana durante 2 meses. La media es de 12 sesiones (rango, 4-20).
Se les indicó que realizaran ejercicios de Kegel en casa, 3 sesiones de 10 min cada una.
Se realizó manometría antes y después del tratamiento. Se valoró subjetivamente la incontinencia fecal antes y después del tratamiento, mediante un diario de los episodios de incontinencia, valorando: consistencia de las heces, frecuencia de los episodios, tipo (sólidos, líquidos y gases) y cantidad (escasa o importante). Se solicitó una valoración subjetiva de los pacientes después del tratamiento (grado de satisfacción alto, medio y bajo).
La media de seguimiento después del tratamiento fue de un año (rango, 4-28 meses).
El resultado del BFB fue considerado excelente cuando el paciente alcanzó una normal o casi normal continencia. Una buena respuesta fue definida como completa continencia a heces sólidas e infrecuente incontinencia a heces líquidas o al menos un 50% de disminución en la frecuencia de episodios de manchado si el paciente se quejaba sólo de episodios de manchado. El resto fue considerado nula o mala respuesta.
Resultados
El seguimiento y la colaboración por parte de los pacientes fueron muy buenos en 22 casos. La satisfacción posterior al tratamiento fue alta en 18 casos, media en cinco y baja en 2 casos.
La curación de la incontinencia fecal o resultado excelente se produjo en 19 casos (76%), buena respuesta en 4 casos (16%) y nula o mala en 2 casos (8%).
Los datos manométricos de MPR y MCV mejoraron en general, y esta mejora se mantuvo a lo largo del tiempo (tabla 3). La MPR se normalizó en 10 casos de los 18 que eran inferiores a lo normal y la MCV se normalizó en 10 casos de los 17 que eran inferiores a los valores normales. La mejoría de los valores manométricos tuvo significación estadística, tanto para la MPR, como para la MCV, con p < 0,05 (se realizó un test de la t de Student para comprobar la significación estadística, STATISTICA).
Discusión
Comunicamos que el BFB fue efectivo para el tratamiento de los pacientes con incontinencia fecal; 19 de los 25 individuos (76%) obtuvieron la curación de su sintomatología y cuatro consiguieron una buena respuesta. Estos porcentajes son similares a los descritos en la bibliografía precedente5-7,9.
La incontinencia fecal puede estar causada por múltiples etiologías y hay muchos factores fisiopatológicos complejos que desempeñan un papel en su mecanismo de producción. Los parámetros fisiológicos que se han demostrado que son alterados positivamente por el entrenamiento con BFB son10: sensación de llenado rectal11, resistencia del esfínter anal externo (EAE) durante la contracción voluntaria y coordinación de la actividad muscular esfinteriana siguiente a la distensión rectal.
Aunque se cree que el BFB mejora la función del EAE, la cuantificación de la misma puede ser difícil. Según diversos autores la manometría anal no proporciona parámetros consistentes que demuestren la mejora después del tratamiento con BFB. Los estudios sobre BFB demuestran una respuesta variable en la MPR y la MCV después de la terapia (aumento y disminución independiente de los resultados)12,13. En nuestra experiencia ha habido mejora de los valores manométricos, tanto de la MCV como de la MPR y, sobre todo, en los casos con buenos resultados, pero también ha mejorado en casos con fracaso clínico. De esta manera, la mejoría de los valores manométricos no es concluyente para predecir qué pacientes van a beneficiarse de tratamiento con BFB.
El éxito depende de varios factores: la motivación, la capacidad para comprender los principios básicos del tratamiento y la autodisciplina en el seguimiento del mismo y de las instrucciones complementarias9. Es muy importante también que se es tablezca una comunicación adecuada entre el paciente y su terapeuta. Todos estos factores son básicos para obtener un excelente resultado final. En nuestra experiencia, de los 6 pacientes que no obtuvieron la curación la mitad no colaboraron adecuadamente, no realizando ejercicios en casa y fallando con frecuencia a las sesiones. En el resto de los pacientes la colaboración y seguimiento fue muy alto. El órgano diana debe tener suficiente función para ser capaz de responder, es decir, debe existir aumento presivo tras la contracción voluntaria y percepción rectal, aunque esté disminuida.
Los métodos utilizados para el tratamiento con BFB son varios. Se ha usado control electromiográfico o manométrico, tanto con perfusión de agua como con transductores de presión. Los resultados del tratamiento no dependen de esta elección. Nuestra experiencia se basa en los métodos manométricos, y preferimos para las sesiones de BFB el método manométrico mediante transductores de presión, por ser más sencillo para nosotros y cómodo para el paciente. La sonda de electromiografía de superficie es incómoda para el paciente, así como la constante sensación de estar mojado durante las largas sesiones con la manometría con perfusión de agua.
La edad, la etiología y el grado inicial de la incontinencia fecal no parecen afectar a los resultados en conjunto7,11,14. El BFB se ha usado para el tratamiento de la incontinencia fecal secundaria a enfermedades médicas y quirúrgicas y en todos los grupos de edad siempre que exista capacidad esfintérica con posibilidad de respuesta demostrada por el aumento de la presión tras la contracción voluntaria y cierto grado de percepción rectal. En nuestra serie tanto la edad como la etiología fueron muy variables, y el grado de incontinencia fecal fue en su mayoría de grado III.
Se objetivó durante las sesiones que la respuesta clínica inicial al tratamiento es un buen indicador de los resultados finales. De esta manera, si el paciente no mejora durante las sesiones iniciales se abandona el tratamiento con BFB y se le propone otra alternativa terapéutica.
Aunque el seguimiento en algunos casos aún es bajo, hasta el momento no se han producido regresiones en los resultados obtenidos, según afirman algunos autores14. Otros autores comunican que se pierde eficacia con el paso del tiempo15. En estos casos siempre se pueden repetir las sesiones para seguir manteniendo los buenos resultados.
No se objetivaron complicaciones en ningún caso, confirmando la inocuidad y seguridad de esta técnica.
En conclusión, el BFB es un buen tratamiento no invasivo, seguro y fiable de la incontinencia fecal, y debería ser considerado como el tratamiento inicial en los pacientes que reúnan los requisitos comentados de capacidad de comprensión y aprendizaje, motivación, colaboración y función esfintérica suficiente para ser capaz de responder (aumento presivo tras contracción voluntaria) y cierto grado de percepción rectal. Este tratamiento no entorpece ni invalida segundas opciones quirúrgicas reparadoras, a las que puede ofertar complementariedad en la optimización de resultados potencialmente no satisfactorios16. Por otro lado, es un tratamiento intensivo que requiere personal entrenado y dedicado a estos pacientes médicamente complejos. El paciente tiene que disponer de tiempo para realizar las sesiones y dedicar algo de tiempo a los ejercicios en casa.
