Objetivo. El objetivo de este trabajo ha sido evaluar de forma prospectiva la continencia y la frecuencia de recidivas en una serie de pacientes tratados mediante fistulectomía y plastia mucosa de avance.
Pacientes y métodos. Entre septiembre de 1997 y marzo de 1999, 101 pacientes fueron intervenidos con el diagnóstico de fístula perianal de origen criptoglandular. En 91 casos las fístulas fueron transesfinterianas medias o altas y en 10 supraesfinterianas. Siete de ellas tenían trayectos en herradura. Todas las fístulas fueron intervenidas por el mismo cirujano. La operación consistió en una fistulectomía y un colgajo de avance de mucosa y submucosa. En todos los pacientes se valoró la continencia fecal en el preoperatorio y 6 meses después de la operación mediante la escala de incontinencia de Miller. La presencia de recidivas también se valoró a los 6 meses de la operación. Ambas determinaciones fueron realizadas por un observador independiente en la consulta de seguimiento de enfermedad anorrectal.
Resultados. La fístula recidivó en 7 casos (6,9%), en 6 pacientes con fístulas transesfinterianas (6,5%) y en uno con una fístula supraesfinteriana (10%). Por lo que respecta a la continencia fecal, 8 pacientes (7,9%) manifestaron una alteración de la misma y de ellos sólo uno presentó una incontinencia para sólidos de grado I.
Conclusión. La técnica de fistulectomía y colgajo mucoso de avance parece un método adecuado para tratar las fístulas cuya curación implicaría la sección de una parte importante del aparato esfinteriano.
Objective. The purpose of this study was to prospectively evaluate continence and the recurrence rate in a series of patients undergoing fistulectomy with mucosal advancement flap.
Patients and methods. Between September 1997 and March 1999, 101 patients diagnosed as having perianal fistula of cryptoglandular origin were assessed. Ninety-one of the cases involved medial or high transsphincteric fistulas and the remaining 10 were suprasphincteric lesions. Seven were horseshoe-shaped. All the procedures were performed by the same surgeon. The operation consisted of fistulectomy with a mucosal and submucosal advancement flap. Fecal continence was assessed preoperatively and six months after surgery in every case, using Miller's scale. The patients were also checked for recurrent fistulas six months after the operation. Both follow-up examinations were carried out by an independent observer from the outpatient unit for anorectal disease.
Results. Recurrent fistulas developed in 7 cases (6.9%), in 6 patients with transsphincteric fistulas (6.5%) and in one with a suprasphincteric fistula (10%). Eight patients (7.9%) experienced changes in fecal continence, only one of whom presented grade 1 solid stool incontinence.
Conclusion. The technique involving fistulectomy with mucosal advancement flap appears to be an effective strategy for the treatment of fistulas that would require the resection of a considerable portion of the muscle complex in order to achieve a cure.
Introducción
El tratamiento quirúrgico de las fístulas anales sigue siendo en la mayoría de las series de la literatura médica la fistulotomía con cierre de la herida por segunda intención1,2. Esta intervención conlleva la sección de parte del aparato esfinteriano, la cual da lugar a alteraciones de la continencia fecal cuya frecuencia varía en diferentes series entre el 27 y el 45%1-3.
Para obviar estas alteraciones de la continencia se han descrito otras alternativas terapéuticas cuya finalidad es evitar la sección de los esfínteres o al menos la del esfínter externo. Una de ellas, la plastia de avance mucosa, fue introducida para tratar las fístulas rectovaginales4. Los buenos resultados obtenidos con ella, y las alteraciones de la continencia observadas con la fistulectomía en el tratamiento de las fístulas transesfinterianas altas han hecho que durante las dos últimas décadas otros cirujanos hayan aplicado esta técnica asociada a la fistulectomía en el tratamiento de las fístulas transesfinterianas altas5-7. Por desgracia, la mayoría de las series en las que se ha empleado este procedimiento adolecen de un número de pacientes suficientes5,6, o de datos sobre las fístulas tratadas7.
El objeto de este trabajo ha sido evaluar de forma prospec-tiva la continencia y la frecuencia de recidivas en una serie de pacientes tratados mediante fistulectomía y plastia muco sa de avance.
Pacientes y métodos
Entre septiembre de 1997 y marzo de 1999, 116 pacientes fueron intervenidos en nuestro centro con el diagnóstico de fístula perianal de origen criptoglandular. De ellos, en 15 (13%) el orificio interno de la fístula no se pudo encontrar por inspección, palpación o introducción de agua oxigenada a través del orificio externo de la fístula antes de iniciar la intervención. Estos 15 pacientes fueron tratados con otra metodología y, por tanto, excluidos de este estudio. La edad media de los pacientes incluidos fue 45 años (rango, 19-76 años). De ellos, 26 fueron mujeres y 75 varones. Quince pacientes habían sido intervenidos previamente en otros centros.
En 91 casos las fístulas fueron transesfinterianas, y en todas ellas el trayecto incluía como mínimo toda la masa del esfínter externo desde la línea pectínea. Además, en seis de estos ca sos los pacientes presentaron una morfología en herradura. En 10 pacientes las fístulas fueron supraesfinterianas y de ellas una tenía trayectos en herradura.
Los pacientes recibieron una preparación mecánica intestinal estándar con fosfosoda y profilaxis antiembólica y antibiótica. Todas las fístulas fueron intervenidas por el mismo cirujano. La operación consistió en una fistulectomía con sutura de todos los orificios musculares. Además, se preparó un colgajo de avance que incluía la mucosa y la submucosa, del que se resecaba la parte distal en la que se encontraba el orificio interno de la fístula. Para conseguir una reparación oblicua de la fístula, la sutura del colgajo se realizó por debajo del orificio suturado en el esfínter interno.
Las fístulas se catalogaron mediante la clasificación de Parks8. En todos los pacientes se valoró la continencia fecal en el preoperatorio y 6 meses después de la operación mediante la escala de incontinencia de Miller9. La presencia de recidivas también se valoró a los 6 meses de la operación. Ambas determinaciones fueron realizadas por un observador independiente en la consulta de seguimiento de patología anorrectal.
Resultados
De los 101 pacientes operados, en siete se produjo una recidiva (6,9%), de las cuales seis ocurrieron en pacientes con fístulas transesfinterianas (6,5%) y uno en un caso de fístula supraesfinteriana (10%).
Por lo que respecta a la continencia, 3 pacientes manifestaron síntomas de incontinencia en la encuesta preoperatoria: dos para gases (grado I) y uno para líquidos (grado II). Estos síntomas no empeoraron con la operación. Los 97 pacientes restantes fueron continentes en la encuesta preoperatoria. De ellos, ocho (7,9%) manifestaron una alteración de la continencia en la encuesta postoperatoria. En 6 casos se trataba de fístulas transesfinterianas (6,5%) y en dos de fístulas supraesfinterianas (20%).
Respecto a la magnitud del problema (tabla 1), sólo en un paciente intervenido por una fístula transesfinteriana la incontinencia fue para sólidos y aun en éste de grado I. En un paciente intervenido por una fístula transesfinteriana la recidiva coincidió con la operación de una incontinencia para gases de grado II.
Discusión
Generalmente se acepta que las intervenciones que dividen los tejidos que rodean el trayecto fistuloso, es decir, la fistulotomía con o sin marsupialización, se asocian con unas tasas de recidivas menores, aunque las de incontinencia sean mayores.
Por lo que respecta a la tasa de recidiva, García-Aguilar et al1, en una serie de pacientes tratados básicamente mediante fistulectomía, refieren un porcentaje de recidivas del 8%, cifra similar a la global de nuestra serie. Además, si consideramos solamente las fístulas transesfinterianas (108) tratadas por aquellos autores, su porcentaje de recidivas (7%) también es similar al observado por nosotros. Sin embargo, no se puede afirmar que ambas series sean similares, por cuanto García Aguilar et al1 trataron solamente 57 pacientes en los que el porcentaje de esfínter externo incluido en el trayecto de la fístula variaba entre el 26 y el 100%, mientras que en nuesta serie todas las fístulas incluían estas cantidades del esfínter externo. Por otra parte, si consideramos las 6 fístulas supraesfinterianas tratadas por estos autores, la frecuencia de recidivas fue del 33%, mientras que en nuestra serie, en este grupo de fístulas la frecuencia de recidivas fue del 10%.
En otra serie amplia de la bibliografía2 en la que se utilizó bien la fistulectomía o el sedal más fistulectomía en los 274 pacientes se obtuvo un porcentaje global de recidivas del 10%, cifra que aumentaba hasta el 12% en el caso de las fístulas transesfinterianas.
Por otra parte, los resultados observados en nuestra serie con esta técnica para tratar las fístulas de ano de origen criptoglandular pueden compararse con los de otras series de la literatura médica en las que se han empleado colgajos de avance. Así, Lewis et al5, en una serie de 11 pacientes, observaron solamente una recidiva (9%). Oh10 tuvo 2 recidivas (13%) en una serie de 15 pacientes intervenidos por fístulas clasificadas como altas por este autor. Miller y Finnan11 observaron un porcentaje de recidivas del 23% en una serie de 26 pacientes tratados por fístulas complejas. Sin embargo, nuestros resultados son peores que los obtenidos por Aguilar et al7 en la serie más amplia publicada con esta técnica, ya que estos autores tuvieron una frecuencia de recidivas del 1,5%. Por todo ello se podría concluir que la fistulectomía con colgajo de avance permite obtener unas cifras de recidivas similares a las obtenidas con la fistulectomía, siempre que se comparen fístulas de una complejidad similar.
La frecuencia de alteraciones de la continencia, observada con las intervenciones de fistulectomía, es muy variable en la literatura médica. Así, Parks y Stitz3 observaron, en 36 pacientes diagnosticados de fístulas transesfinterianas altas tratados mediante fistulectomía, que 12 (33%) presentaban alteraciones en el control de gases y que de 55 pacientes con fístulas supraesfinterinas, nueve (16%) tuvieron también estas alteraciones y, además, uno (1,8%) presentaba incontinencia para heces.
En la serie de García-Aguilar1 el 45% de los pacientes referían alguna alteración de la continencia: el 31% para gases, el 32% presentaba ensuciamiento de la ropa interior, el 13% incontinencia para heces y por último el 27% del grupo requería el uso de pañales. Estas cifras son muy superiores al 8,2% observado en nuestra serie y más si consideramos que los porcentajes de esfínteres interno y externo incluidos en el trayecto fistuloso eran muy superiores a los observados en la serie referida. En nuestra serie la implicación esfinteriana era mayor del 25% en todos los pacientes, mientras que en la serie de García-Aguilar esto sólo ocurría en 57 de los 375 pacientes estudiados, y en éstos, las alteraciones de la continencia variaban entre el 55 y el 75%.
Van Tests y Kuipjers2 estudiaron retrospectivamente a 274 pacientes intervenidos durante un período de 10 años. De ellos, 166 tenían una fístula transesfinteriana y uno una supraesfinteriana. Desgraciadamente, los autores no detallaron la proporción de esfínteres interno o externo incluidos en el trayecto de las fístulas, ya que las clasificaron de acuerdo con la localización del orificio interno. De estos pacientes, el 27% presentaron alteraciones menores de la continencia, 27 (10%) tenían problemas en el control de gases y líquidos y 46 (17%) presentaban ensuciamiento.
Por otra parte, nuestros resultados en términos de continencia con la técnica estudiada son similares a los publicados por otros autores que han empleado colgajos de avance y cuyas cifras varían entre la ausencia de este problema y su presencia en el 10% de los casos7,10,11.
En conclusión, la técnica de fistulectomía y colgajo mucoso de avance parece un método adecuado para tratar las fístulas cuya curación implicaría la sección de una parte importante del aparato esfinteriano y también aquellas situadas en la parte anterior del canal anal en mujeres. Obviamente, esta técnica no tiene sentido en las fístulas interesfinterianas o transesfinterianas que incluyan una mínima parte del esfínter externo.
