ntroduction. Gastric bypass is the gold standard in bariatric surgery. Laparoscopic gastric bypass is an advanced and novel technique for the treatment of morbid obesity.
Patients and methods. In a series of 16 patients undergoing laparoscopic gastric bypass, the technique could be successfully completed in only six. The procedure is described in detail.
Results. The percentage weight loss at 12 and 18 months is over 70%, similar to that achieved with the open technique.
Conclusion. Laparoscopic gastric bypass is a complex and highly complicated technique with a steep learning curve, but will undeniably be widely employed in the future.
Introducción
Los individuos obesos con un índice de masa corporal (IMC) superior a 40 kg/m2 son víctimas de una enfermedad conocida como obesidad clínicamente severa o mórbida y la cirugía bariátrica es la única terapia efectiva.
El bypass gástrico es una operación compleja, pues se realiza en el estómago y necesita anastomosis con el intestino delgado, en contraste con las operaciones simples (anilla gástrica ajustable o la gastroplastia vertical anillada) que no necesitan empalmes intestinales.
El bypass gástrico ha superado la prueba del tiempo, pues fue iniciada en la Universidad de Iowa, EE.UU. en mayo de 1966 por E. Mason y es, en la actualidad, la operación más utilizada por los cirujanos bariátricos americanos1 (259 cirujanos de los 350 miembros de la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica).
Wittgrove y Clark2 realizaron el 27 de octubre de 1993 el primer bypass gástrico por laparoscopia en "Y" de Roux, y en 2 publicaciones posteriores3,4 amplían su experiencia a 27 y 75 casos.
Pacientes y método
Desde el 14 de enero de 1997 al 30 de noviembre de 1998 hemos intervenido a 16 pacientes de bypass gástrico por laparoscopia, con un peso preoperatorio medio de 121 kg (rango: 107-160) y un IMC medio de 43,36 kg/m2 (rango: 39-58). Todos cumplían los criterios de inclusión de cirugía bariátrica y firmaron un consentimiento explicativo de la nueva opción terapéutica.
Técnica
Los pacientes eran colocados en posición de litotomía con las piernas separadas. Se utilizaron 6 trocares de acceso, realizándose una punción umbilical para el neumoperitoneo. Se llevó a cabo un acceso con Visiport en el tercio medio-inferior de la línea media supraumbilical. El retractor hepático se fijó con un trocar desde la fosa ilíaca derecha. Se situaron 2 trocares subcostales de 5 mm y dos de 12 mm en los bordes laterales de los rectos para pasar las endograpa doras.
Se hinchó un balón gástrico de 25 cm3 en el cardias. Se procedió a la disección de la curvatura menor con electrocauterio hasta pasar por detrás del estómago, realizándose la división gástrica con 2-3 endograpadoras lineales de 3-4,5 cm hasta el ángulo de His.
Se pasó un Angiocath de 14 y 18 cm de longitud a través de la pared abdominal anterior y por la línea de grapas del muñón a la luz gástrica. Por endoscopia, se recuperó un doble hilo de nylon, que fue extraído por la boca, pasándolo por el tallo del cabezal de una endograpadora circular Endopath ILS 21 (Ethicon) endoscópica y arrastrando el cabezal a través de la orofaringe y el esófago hasta el muñón gástrico.
Por la curvatura menor gástrica se pasó un Penrose a las transcavidad de los epiplones, que se recuperó tras la división amplia del ligamento de Treitz y el labrado de un túnel retrogástrico retrocólico.
El asa en "Y" de Roux se llevó a cabo a 40 cm del Treitz y a 100 cm del pie de asa. Se realizó entero-enterostomía laterolateral con 2 grapadoras lineales de 3 cm y cierre de la enterostomía con endograpadora.
El asa en "Y" se subió por tracción fija al Penrose y se anastomosó al reservorio gástrico (tras el cambio de un trocar del 12 por uno especial de 33) como se observa en la figura 1. Se procedió al cierre de la enterotomía con grapadora lineal. Se debe dar una sutura seroserosa continua como refuerzo de la anastomosis gastroyeyunal con Endostich (Autosuture) y Lapra-Ty (Ethicon).
Se llevó a cabo una revisión endoscópica de la anastomosis, pinzando el asa ascendida y lavando con azul de metileno como una doble medida de seguridad para detectar fugas. Se procedió a realizar drenaje rutinario.
Resultados
La operación fue completada por vía laparoscópica sólo en seis de los 16 pacientes y con tiempos operatorios de 260 a 360 min. El resto de los pacientes necesitaron conversión por hemorragia (n = 2), hepatosplenomegalia (n = 1), incapacidad del paso del cabezal por el esófago cervical (n = 2), fallo en la elección de la endograpadora (n = 1), fuga detectada en la operación (n = 2) e imposibilidad de completar el túnel retrogástrico (n = 2), finalizando la intervención por vía abierta.
Una paciente sufrió a los 3 meses una obstrucción intestinal parcial por herniación interna de todo el intestino delgado al compartimento supramesocólico y fue resuelto por laparoscopia. Dos años después sufrió una nueva hernia interna a través del defecto mesentérico de la yeyuno-yeyunostomía, que produjo dilatación de todo el componente de drenaje biliopancreático, perforación del fundus gástrico y peritonitis, que se resolvió favorablemente con cirugía abierta de urgencias; el paciente se encuentra asintomático5.
En una paciente asintomática se realizó, antes de darla el alta al séptimo día postoperatorio, un estudio de gastrografin y se descubrió una fuga mínima sin ningún tipo de repercusión clínica o analítica. Se mantuvo la vía central y se inició nutrición parenteral total (NPT). La paciente sufrió un paro cardíaco 20 h después. En la autopsia se evidenció derrame del líquido de NPT y taponamiento pericárdico producido por perforación de la aurícula derecha por el catéter6. La mortalidad operatoria fue del 6,25%, aunque no debida directamente a la técnica quirúrgica.
En la figura 2 se exponen los gráficos de peso, de la pérdida de peso y del porcentaje de peso perdido. Los cambios en el IMC están relacionados con la ordenada de la derecha. El porcentaje de sobrepeso perdido, que es la medida más fiable de informar de los resultados bariátricos, fue de 46,46% a los 4 meses, del 64,86% a los 8 meses, del 79,1% al año y del 71,68% a los 18 meses. El IMC fue de 33,67 kg/m2 a los 4 meses, de 30,84 kg/m2 a los 8 meses, de 28,33 kg/m2 a los 12 meses y de 31,01 kg/m2 a los 18 meses.
Todos los pacientes, menos uno, superaron el 50% de porcentaje de sobrepeso perdido. Según la clasificación de BAROS7, 12 pacientes han tenido unos resultados excelentes, dos buenos y uno fue considerado como un fracaso, pero estas cifras son preliminares y debe esperarse al menos 5 años para hacerlas definitivas.
Discusión
En los 44 años desde el inicio de la cirugía de la obesidad se están tratando de optimizar los resultados. Las condiciones que debiera cumplir la operación "ideal" son: a) bajo riesgo (mortalidad inferior a 1% y morbilidad inferior al 10%); b) pérdidas del 50% del porcentaje de sobrepeso perdido mantenidas por al menos 5 años y que beneficien a más del 75% de los pacientes operados; c) buena calidad de vida y de la ingesta con pocos efectos secundarios (náuseas, vómitos, anemia, diarreas, etc.); d) bajo índice de reoperaciones (inferior al 2% al año); e) que sea reversible, y f) que la operación sea reproducible en varios centros y con una curva de aprendizaje asequible.
El bypass gástrico ha sido modificado en su diseño a lo largo de los años y el cambio más importante fue su transformación de un reservorio horizontal a vertical, basado en la curvatura menor. De esa forma, la posibilidad de dilatación del reservorio es mucho menor, disminuyendo así las ganancias de peso y el índice de úlceras anastomóticas.
Es importante realizar la separación completa del muñón y el resto del estómago para evitar las comunicaciones o fístulas reservoriogástricas, ya que son la causa más frecuente de reoperación8.
Un bypass gástrico proximal (con asa en "Y" de Roux inferior a 100 cm) se debe realizar a los pacientes obesos mórbidos, pero a los pacientes superobesos (con un IMC > 50) se les debe añadir un mayor componente malabsortivo como es el bypass gástrico distal (asa en "Y" de Roux de 200-250 cm).
Capella9,10 y Fobi11 han añadido una anilla al reservorio, transformando la operación en una doble intervención, pues es realmente una gastroplastia vertical anillada (GVA), con mínimo reservorio vertical y con anilla y, además, un bypass gástrico a la salida. La anilla no es tan estenosante como en la GVA (de 5 cm), sino que forma una circunferencia de 5,5 a 6,5 cm, con lo cual se evitan los efectos secundarios del vómito repetido. Los resultados de estos dos autores hacen que el bypass gástrico cumpla todas las condiciones de la operación bariátrica ideal, y por ello, se la considera la operación patrón (patrón oro) con la que deben compararse todas las operaciones bariátricas. Sin embargo, en nuestra experiencia personal el bypass gástrico no consigue las pérdidas de peso que ofrece otra cirugía mixta, como el cruce duodenal12.
¿Qué ofrece la vía laparoscópica? Las ventajas de la vía laparoscópica en cirugía no son cuestionables siempre que el procedimiento sea equivalente a la cirugía abierta, pues el resultado final no debe ser sacrificado a los beneficios de la vía de acceso. Sin embargo, la reducción del dolor, el resultado estético del tamaño de la cicatriz y las hernias postoperatorias están a favor de la vía laparoscópica.
La operación de bypass gástrico por laparotomía en "Y" de Roux está perfectamente diseñada para cumplir con todos los parámetros del bypass gástrico por vía abierta. Pequeño reservorio vertical, separado completamente del resto del estómago, "Y" de Roux a demanda (proximal o distal) y por vía corta retrogástrica-retrocólica. No incorpora la anilla restrictiva en el muñón, pero el tamaño de la anastomosis está restringido por el tamaño de la grapadora circular de 21 mm.
¿Cuáles son sus inconvenientes? Su dificultad técnica hace que la curva de aprendizaje sea difícil. ¿Cómo se puede mejorar? En primer lugar, esta cirugía debe ser realizada por cirujanos bariátricos y, además, expertos en laparoscopia e idealmente con un gran volumen de pacientes sometidos a esta cirugía de forma repetitiva y rutinaria. Los autores originales2-4 de la técnica la realizaron en menos de 110 minutos después de intervenir a más de 400 pacientes y con un volumen diario de operaciones de 2-3 casos.
Esto es posible prestando atención a los múltiples detalles que la técnica requiere, entre los que se encuentran los siguientes:
1. Colocación exacta de los trocares. Se trabaja por encima y por debajo del mesocolon y la visión y abordaje debe ser correcta para ambos compartimentos.
2. Optimizar todo el instrumental de laparoscopia. La operación es realizada por 6 trocares con sólo 4 cuatro manos. Es decir, las del cirujano y el ayudante. El retractor hepático está fijo, con una mano articulada. La cámara de TV está fija a un robot que responde a la voz y se acerca, separa y cambia a la demanda. La posición del paciente es supina, con los pies juntos; así se evitan la estasis y zonas de presión en las piernas.
3. Hemostasia cuidadosa de la disección en curvatura menor, mejorada con el bisturí harmónico ultrasónico.
4. Corte del estómago a ser posible con sólo dos grapadoras de 3 y 4,5 cm, creando así un pequeño reservorio gástrico de menos de 15 cm3.
5. Resolver el difícil problema del paso del cabezal desde la orofaringe al muñón o reservorio. Se recomienda la flexión anterior del cuello, la subluxación anterior de la mandíbula, la protrusión anterior forzada de la lengua y el desinflamiento del balón del tubo endotraqueal.
6. Otro paso muy difícil es la creación del túnel retrogástrico-inframesocólico. La mejor maniobra es pasar el Penrose a la transcavidad y luego realizar una división amplia del ligamento de Treitz hasta encontrar, por debajo de la vena mesentérica inferior, un espacio de disección roma que conduzca a la pared posterior gástrica, y así a la transcavidad de los epiplones.
7. La anastomosis al pie de asa no es fácil y puede ser muy peligrosa. La endograpadora de 3 cm debiera ir cubierta por una banda de Goretex que comprimiera e hiciera hemostasia, evitando así hemorragia intraluminal. Capella9 hace hincapié en que la posible hemorragia intraluminal debe controlarse antes de cerrar el asa.
8. La anastomosis gastroyeyunal puede ser término-terminal, pero lo ideal sería que fuera término-lateral, por su mejor vascularización. En el montaje término-terminal, el cierre de la enterotomía por la que pasa la grapadora circular puede realizarse con dificultad y producir estenosis. Si la anastomosis es término-lateral, la endograpadora entra por el corte grapado y ascendido del asa en "Y" de Roux, y puede ser resecado sin producir estenosis del asa eferente.
9. El refuerzo de la línea de sutura gastroyeyunal es un nuevo paso que Wittgrove y Clark han añadido recientemente. Su índice de fugas era del 3% en los primeros 100 casos y se mantuvo hasta los 300 casos. Ahora protegen la anastomosis con una sutura continua de Endostich y Lapra-Ty que supone la cobertura efectiva de la línea de sutura con serosa.
Otros cirujanos realizan el bypass gástrico por laparotomía con menos experiencia pero con buenas expectativas. Lönroth13,14 la ha realizado en 26 casos, y Gustavsson15 en 32 pacientes; ambos autores realizan la anastomosis gastroyeyunal con suturas lineales. De la Torre16, de Misuri, EE.UU., pasa el cabezal de la endograpadora circular a través de una gastrostomía distal en sus más de 50 casos operados.
El bypass gástrico es un procedimiento difícil y complejo porque se realizan múltiples maniobras en diferentes partes del abdomen (habría que diseñar las pinzas ideales que sujeten bien el intestino sin dañarlo), requiere una combinación de grapadoras lineales, circulares y sutura intraabdominal avanzadas que han mejorado, pero que, indudablemente, se deben optimizar.
Nuestro mensaje17,18, hoy, es que la experiencia preliminar con esta técnica debe mejorarse antes de extenderse a todos los cirujanos. Las anastomosis son difíciles y pueden ser peligrosas y, sobre todo, la anastomosis circular debe ser reforzada con una sutura de la seroserosa.
Para realizar un bypass gástrico por laparotomía seguro el tiempo operatorio es muy importante. Si ocurren incidentes que retrasen la operación a más de 4-5 h, posiblemente la operación no sea exitosa debido al cansancio y la falta de concentración del equipo quirúrgico.
En conclusión, el bypass gástrico por laparotomía cumple todos los requisitos de la operación ideal de cirugía bariátrica excepto que, en nuestra opinión, aún no es reproducible y realizable por todos los cirujanos bariátricos, pues la curva de aprendizaje es muy difícil. Para mejorar su realización se requieren equipos muy entrenados, un volumen de casos adecuado y aparataje sofisticado y preciso.
