Introducción
El reflujo gastroesofágico es una enfermedad crónica benigna que, sin embargo, ocasiona costes a la sociedad por incapacidad laboral y una reducción laboral y de la actividad diaria de quienes la experimentan1 .El reflujo gastroesofágico, incluso el bien controlado con medicación, ocasiona una disminución de la calidad de vida con respecto a la de la población normal, con unos resultados en los estudios de calidad de vida inferiores a los de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva2 .
Por otro lado, la introducción de la funduplicatura por laparoscopia se asocia con unos buenos resultados en el 90% de los casos3 y su uso se ha generalizado; de hecho, en la encuesta nacional realizada por la Sección de Cirugía Endoscópica de la AEC, el 94% de los cirujanos considera que la laparoscopia es la vía de elección para el tratamiento del reflujo gastroesofágico4 .
El objetivo de nuestro trabajo ha sido evaluar nuestros resultados en el tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico mediante funduplicatura laparoscópica y analizar el grado de satisfacción y la calidad de vida.
Pacientes y método
Hemos realizado un estudio de corte transversal en el que se incluyó a los pacientes intervenidos de forma consecutiva por reflujo gastroesofágico por laparoscopia que cumplieran las siguientes condiciones: que hubieran transcurrido más de 6 meses de la intervención y hubieran sido operados por el mismo cirujano.
En el estudio preoperatorio, a todos los pacientes se les realizó una gastroscopia, una manometría, una pH-metría de 24 h y un tránsito baritado. La funduplicatura por vía laparoscópica se practicó a través de un abordaje de 5 puertas, se realizó disección del hiato y del esófago hasta obtener unos 5 cm de esófago intraabdominal, cierre de ambas ramas del pilar por detrás del esófago, y funduplicatura floppy de 360° en un trayecto de unos 2 cm de longitud. No se utilizó calibrador y únicamente se realizó la sección de vasos breves en los casos en los que fue necesario.
Se ha estudiado la morbilidad postoperatoria y el grado de satisfacción, y para el estudio de calidad de vida se ha empleado el cuestionario de salud SF-36 (Short Form-36 Health Survey) desarrollado para el estudio de los resultados médicos (Medical Outcomes Study [MOS])5 y el índice de calidad de vida gastrointestinal (Gastrointestinal Quality of Life Index [GIQLI])6 .
La encuesta acerca del grado de satisfacción y los cuestionarios de calidad de vida fueron remitidos por correo. El grado de satisfacción se midió mediante las siguientes preguntas: valoración del grado de satisfacción en una escala de 0 a 10 (donde 0 era el peor y 10, el mejor resultado posible), si volvería a aceptar una intervención y si recomendaría la intervención a un familiar o amigo.
A los pacientes se les indicó un plazo de entrega de las encuestas y se les realizó una llamada telefónica con el fin de conseguir una mayor respuesta; una vez superada la fecha de entrega y tras dejar un plazo suficiente, se citó a la consulta a los que no hubieran contestado a la encuesta.
Se eligió el cuestionario genérico SF-36 por ser un cuestionario validado al castellano7 , ampliamente difundido y porque había valores de referencia de una población normal para la versión española8 ; el cuestionario mixto-específico GIQLI se utilizó porque es uno de los cuestionarios validados al castellano9 con una parte específica para las enfermedades digestivas.
Para el análisis del cuestionario SF-36 se empleó el paquete estadístico suministrado por los autores de la validación de la versión española8 , y la comparación entre las dimensiones obtenidas en nuestro estudio y los valores poblacionales de la versión española se realizó mediante el test de la t de Student. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
Resultados
Se ha incluido en el estudio a 49 pacientes intervenidos entre diciembre de 1998 y noviembre de 2002. La distribución por sexos ha sido de 40 varones y 9 mujeres, con una edad media de 40,5 años (rango, 23-71 años).
No se realizó ninguna reconversión. Se han registrado 4 complicaciones en los 49 casos analizados; por tanto, la tasa de morbilidad de la serie es del 8,2%. Las complicaciones registradas han sido: un síndrome febril no filiado con hemocultivo, radiografía de tórax, urocultivo y ecografía abdominal negativos; una retención urinaria aguda que precisó sondaje vesical; una hemorragia auto-limitada que no requirió transfusión, y una hernia del orificio de un trocar que fue intervenida.
Un total de 38 pacientes contestó a la encuesta por correo, con una tasa de respuestas del 77,5%. El resto de los pacientes (n = 11) fue citado a la consulta y, de ellos, a pesar de haber sido revisados con anterioriad y no tener datos de recidiva clínica, sólo 5 acudieron y rellenaron la encuesta, y lo hicieron sin asistencia sanitaria. La tasa de respuesta global ha sido del 87,7%.
El grado de satisfacción medio obtenido fue 8,7 ± 1,6 puntos sobre un total de 10 (rango 4-10 puntos) y 4 personas refirieron un grado de satisfacción < 7 puntos. El 89,5% volvería a aceptar la intervención y el 94,6% la recomendaría a un familiar o amigo.
Los resultados de las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios de calidad de vida SF-36 y GIQLI se muestran en la tabla 1. En la figura 1 se exponen las puntuaciones obtenidas para cada dimensión del cuestionario SF-36 en relación con los valores poblacionales de referencia de la versión española8 . En las dimensiones funcionamiento físico y dolor hay diferencias significativas con respecto a los valores poblacionales de la versión española.
Discusión
Desde la introducción de la laparoscopia para el tratamiento del reflujo gastroesofágico, su uso se ha ido extendiendo rápidamente; para el 94% de los cirujanos que contestaron a la encuesta de la Sección de Cirugía Endoscópica de la AEC, la laparoscopia es la vía de elección para el tratamiento del reflujo gastroesofágico 4 . Esta vía de abordaje ha sido objeto de estudio mediante un metaanálisis 10 y se ha demostrado que es tan eficaz y segura como la funduplicatura realizada por laparotomía, con una morbilidad, una estancia hospitalaria y un período de convalecencia menores.
TABLA 1. Puntuaciones obtenidas en los cuestionarios SF-36 y GIQLI
Fig. 1. Puntuación media en cada dimensión del SF-36 en el estudio y valores poblacionales de referencia de la versión española8. FF: funcionamiento físico; RF: rol físico; D: dolor; SG: percepción de salud general; V: vitalidad; FS: función social; RE: rol emocional; SM: salud mental.
Tradicionalmente, la medida del resultado de una intervención médica se ha realizado mediante parámetros objetivos del tipo morbimortalidad y efectos secundarios de la intervención, o desde el punto de vista subjetivo del médico evaluador cuando se hace referencia a parámetros funcionales. De un tiempo a esta parte hay un especial interés en la medición de los resultados de una intervención médica desde otro punto de vista: el del paciente; esta medición se realiza mediante la evaluación del grado de satisfacción y con los estudios de calidad de vida en relación con la salud.
Para analizar los resultados desde un punto de vista objetivo, hemos elegido como parámetro la morbimortalidad de la serie en estudio; al ser éste un estudio de corte transversal, no nos ha parecido oportuno considerar los parámetros funcionales. En nuestra serie no se ha realizado ninguna reconversión a cirugía abierta; en un artículo de revisión publicado en 2001, la tasa de conversión fue del 3,7% (rango, 0-14,3%) y su causa más frecuente, las dificultades técnicas relacionadas con el cirujano: adherencias, incorrecta exposición del campo, etc.3 .
En cuanto a la morbilidad de la serie, del 8,2%, 3 de las 4 complicaciones registradas corresponden al postoperatorio inmediato y no tuvieron mayor transcendencia; la cuarta complicación, una hernia incisional en el orificio de un trocar, supuso una nueva intervención para el paciente.
Con el fin de evaluar la técnica desde el punto de vista del paciente, se estudió el grado de satisfacción y la calidad de vida. El 77,5% de nuestros pacientes intervenidos contestaron a la encuesta por correo y la tasa de respuesta global ha sido del 87,7%. Consideramos que es una buena tasa de respuesta. En otros trabajos publicados, la tasa de respuesta varió del 70 al 100%11,12 .
El grado de satisfacción medio obtenido fue de 8,7 sobre un máximo de 10; en 4 personas, el grado de satisfacción fue < 7 puntos, es decir, el 90,7% de nuestros pacientes se encuentran satisfechos con los resultados. Estos resultados son similares a los publicados por otros autores: Anvari et al13 publican un grado de satisfacción medio de 8,1 sobre un máximo de 10, y el porcentaje de pacientes satisfechos en la bibliografía consultada oscila entre el 86 y el 95%11,13-15 . El 89,5% de nuestros pacientes volvería a aceptar una intervención y el 94,6% la recomendaría a un familiar o amigo. En estudios similares publicados hemos encontrado que volvería a aceptar la intervención el 89-98%11,13,15,16 .
Los cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud miden el impacto de una intervención, médica o quirúrgica, en el paciente y permiten su evaluación desde otro punto de vista, el del paciente. Los cuestionarios de calidad de vida no sustituyen las evaluaciones sintomáticas, analíticas, morfológicas, etc., sino que las complementan17 .
Los instrumentos de medida del estado de salud pueden clasificarse en 2 grandes tipos: genéricos y específicos. Los instrumentos específicos están diseñados para su uso concreto en pacientes con un tipo de problema de salud determinado (p. ej., reflujo gastroesofágico o enfermedad inflamatoria intestinal), mientras que los genéricos son independientes del diagnóstico7 y se utilizan para evaluar el impacto de una enfermedad o una intervención en el estado de salud. Estos últimos son poco adecuados para valorar los cambios inducidos por un tratamiento concreto en una determinada enfermedad.
Los instrumentos genéricos más empleados para el estudio de la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con enfermedades gastrointestinales son el SF-36, el Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad (Sickness Impact Profile [SIP]), el perfil de Salud de Nottigham (Nottigham Health Profile [NHP]) y el Índice de Bienestar Psicológico (Psychological General Well Being Scale [PGWB])18 .
Por otro lado, los instrumentos específicos se emplean para evaluar intervenciones terapéuticas y tienen algunas ventajas sobre los genéricos: son más sensibles a los efectos del tratamiento, son más breves y más sencillos de cumplimentar19 . Hay instrumentos específicos para el estudio de las enfermedades gastrointestinales, la enfermedad inflamatoria intestinal, el intestino irritable, la dispepsia, las enfermedades hepáticas y la pancreatitis crónica18 . También hay al menos 2 cuestionarios específicos para el reflujo gastrointestinal: la Escala de Calidad de Vida para la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (Quality of Life Scale for Gastroesophageal Reflux Disease [GERD-HRQL])19 y el Cuestionario de Calidad de Vida de Reflujo y Dispepsia (Quality of Life in Reflux and Dyspepsia questionnaire [QOLRAD])20 , que no estaban validados al castellano cuando iniciamos el estudio.
Como hemos realizado en esta serie, en muchos estudios se elige una combinación de instrumentos de medida genéricos y específicos con el fin de obtener más sensibilidad y generalización21 . El SF-36 se eligió porque, a pesar de ser un cuestionario genérico, es uno de los más empleados en la bibliografía18,21 , está validado al castellano7 y hay valores poblacionales de referencia8 . Otro cuestionario genérico utilizado en la bibliografía con el mismo fin, aunque con menor frecuencia, es el Índice de Bienestar Psicológico (The Psychological General Well-Being Index [PGWB])22,23 . No hemos encontrado referencias del empleo de otros cuestionarios genéricos, como el SIP o el NHP, en el estudio de pacientes intervenidos de reflujo gastroesofágico.
El cuestionario SF-36 es un instrumento de medición de la calidad de vida de 36 preguntas que incluyen 8 dimensiones: funcionamiento físico (FF), rol físico (RF), dolor (D), percepción de salud general (SG), vitalidad (V), función social (FS), rol emocional (RE) y salud mental (SM). Para cada dimensión, las escalas se puntúan siguiendo un método de Likert de suma de puntuaciones y se obtiene un valor que puede oscilar del 0 (peor estado de salud para esa dimensión) al 100 (mejor estado de salud); sin embargo, este cuestionario no genera un índice global. El cuestionario SF-36 ya había sido evaluado como una herramienta útil en la valoración de resultados de pacientes intervenidos de colelitiasis, hemorroides, hernias inguinales e incisionales y cirugía de la obesidad24 .
El GIQLI fue elegido por ser un cuestionario mixto y porque es el único válido para este fin adaptado al castellano, aunque no es un instrumento diagnóstico. Según sus autores, el GIQLI es un instrumento adecuado, válido y útil para valorar la calidad de vida relacionada con la salud, tanto en estudios clínicos con pacientes afectados de enfermedades gastrointestinales como en la práctica clínica6 . El cuestionario GIQLI incluye preguntas específicas sobre síntomas digestivos y genéricas sobre la capacidad física, emocional y social. Consta de 36 ítems con una escala de respuesta del 0 (peor resultado) al 4 (mejor resultado). La suma de cada una de las respuestas a las preguntas dividida por el número de preguntas de esa dimensión proporciona la puntuación de cada dimensión. También se obtiene una puntuación global que comprende de 0 (peor resultado) a 144 puntos (mejor resultado).
Estudios previos han demostrado que los pacientes con reflujo gastroesofágico presentan puntuaciones inferiores a las de la población normal cuando se emplea el cuestionario SF-361,25,26 , y que estos resultados se repiten cuando se utilizan otros cuestionarios, como el 15,26 o el QOLRAD20 . De hecho, en el estudio publicado por Trus et al2 , los pacientes con reflujo gastroesofágico, incluso los que están bien controlados con medicación, presentan en algunos dominios del estudio de calidad de vida resultados inferiores a los de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
Los pacientes intervenidos por reflujo gastroesofágico presentaron a los 6 meses de la operación unos resultados en los cuestionarios de calidad de vida SF-36 similares a los de la población normal, salvo en las dimensiones funcionamiento físico (con una puntuación superior) y dolor (con una puntuación inferior); ambas diferencias son estadísticamente significativas. En otros estudios publicados que emplean el SF-36 se obtiene que a los 6 meses de la intervención, los pacientes presentan valores en el cuestionario similares a los de la población normal 2,11 y, además, se mantienen a los 2 años de la intervención 2 . Los estudios que utilizaron otro cuestionario genérico, el PGWB, presentan resultados dispares: mientras que Rattner 22 encuentra una mejoría a los 2 meses de la intervención con respecto a los valores preoperatorios, éstos nunca alcanzan los valores de una población normal; sin embargo, los pacientes del estudio de Glise et al 23 alcanzan los valores de una población normal al mes de la intervención y se mantienen al cabo de 1 año.
TABLA 2. Puntuación del Índice de Calidad de Vida Gastrointestinal (GIQLI) en varias series
Los pacientes incluidos en este estudio también presentan a los 6 meses de la intervención unos resultados en el índice global similares a los publicados en otras series (tabla 2). La mayor parte de los estudios publicados refiere que los pacientes a los que se les practica una funduplicatura por laparoscopia alcanzan a los 3 meses de la intervención valores en el cuestionario GIQLI similares a los de la población normal, y éstos se mantienen a los 2 y 3 años15,16,26-28 . Únicamente en el trabajo de Slim et al12 (aunque los pacientes alcanzan a los 3 meses de la intervención una mejoría significativa con respecto al preoperatorio) no alcanzan valores similares a los controles sanos y atribuyen esta puntuación más baja a alteraciones funcionales.
Creemos que este estudio, aunque de corte transversal, muestra un alto grado de satisfacción en los pacientes intervenidos de reflujo gastroesofágico por laparoscopia, que se refleja en los resultados del estudio de calidad de vida. De todas formas, estos resultados deben ser aceptados como un primer paso, ya que deberán completarse con estudios prospectivos comparativos de calidad de vida pre y postoperatoria.
Correspondencia: Dra. C. Yárnoz . Atarrabia, 31, esc. izda., 2. o A. 31610 Villava. Navarra. España. Correo electrónico: arrue@retena.net
Manuscrito recibido el 12-1-2004 y aceptado el 15-6-2004.
