Objetivo. Analizar la tasa de asociación entre hipertiroi dismo y cáncer tiroideo en nuestra experiencia, así como la que existe con los distintos tipos de enfermedades tiroideas que cursan con hipertiroidismo.
Pacientes y métodos. Se han estudiado, de forma retrospectiva, las piezas quirúrgicas y los historiales clínicos de aquellos pacientes intervenidos por hipertiroidismo y en los que se detectó un cáncer tiroideo en el estudio anatomopatológico. Los pacientes fueron agrupados según presentaran enfermedad de Graves-Basedow, bocio multinodular o adenoma tóxico.
Resultados. En 10 casos de 265 pacientes se detectó un cáncer tiroideo asociado (3,8%). Fueron mayoría los pacientes con enfermedad de Graves (63%), aunque sólo el 3,5% de éstos presentaron asociación con cáncer, frente al 5,5% de los bocios multinodulares. No se encontró ningún caso en los pacientes con adenoma tóxico. Todos los casos de tumor correspondieron a cáncer papilar. En 3 casos se encontró multicentricidad del tumor en el mismo lóbulo.
Conclusiones. Debe realizarse un estudio detallado de las piezas quirúrgicas en los pacientes intervenidos por hipertiroidismo y considerar siempre la posibilidad de esta asociación al planificar el tratamiento de estos pacientes.
Objective. To analyze the rate of association between hyperthyroidism and thyroid cancer in our patients, as well as the association rates between the different types of thyroid disease involving hyperthyroidism.
Patients and methods. The tissue specimens and medical records of the patients treated surgically for hyperthyroidism and found to have thyroid cancer according to the histopathological study were assessed retrospectively. They were grouped according to whether they presented Graves' disease, multinodular goiter or toxic adenoma.
Results. Thyroid cancer was detected in 10 of the 265 patients treated surgically for hyperthyroidism (3.8%). The majority of the patients presented Graves' disease (63%), although only 3.5% of them had associated thyroid cancer, versus 5.5% of the patients with multinodular goiter. Cancer was not detected in any of the patients with toxic adenoma. The tumors were papillary cancers in every case. Tumor multicentricity was observed within the same thyroid lobe in three cases.
Conclusions. A thorough study should be made of the tissue removed from patients treated surgically for hyperthyroidism and the possibility of associated cancer should be considered when the management of these patients is being planned.
Introducción
Aunque el hipertiroidismo llegó a ser considerado un "seguro contra el cáncer de tiroides"1, ha sido suficientemente demostrada la asociación entre estas entidades2-4 e incluso, en estudios más recientes, se ha observado que dicha asociación no es infrecuente, con una incidencia esperada de cáncer tiroideo en el contexto del hipertiroidismo que varía entre el 0,4 y el 21,5%2,5-8, y un 5,7% de pacientes con cáncer tiroideo que presentan hipertiroidismo9.
La interpretación de estos hallazgos se ha hecho sobre la base de dos posibles explicaciones: un mejor y más exhaustivo examen de las piezas quirúrgicas, lo que se relaciona con la mayor tasa de detección de microcarcinomas descrita en estas series, o un aumento real de la incidencia en la asociación entre las dos enfermedades, independientemente de la exhaustividad del estudio histopatológico.
En este trabajo pretendemos analizar la tasa de asociación entre hipertiroidismo y cáncer tiroideo en nuestra experiencia, así como la que existe con los distintos tipos de enfermedades tiroideas que cursan con hipertiroidismo.
Pacientes y métodos
Se han revisado, de forma retrospectiva, los informes del estudio anatomopatológico de las piezas quirúrgicas procedentes de los pacientes intervenidos por hipertiroidismo en el Servicio de Cirugía General 1 del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, entre los años 1986 y 1998. Un mismo patólogo (JSP) revisó las preparaciones histológicas de los pacientes con diagnóstico de cáncer tiroideo. Así mismo, se revisaron las historias clínicas, recogiendo los siguientes datos: edad, sexo, antecedentes de radiación cervical, tratamiento médico previo a la intervención (antitiroideos, yodoterapia) y duración del mismo, motivo de la intervención, tipo de cirugía realizado, localización, tamaño y variedad histológica del tumor, invasión capsular y vascular, y seguimiento postopera torio.
El estudio de la pieza quirúrgica se realizó una vez fijada en formaldehído y previa sección de la misma en cortes longitudinales de 5 mm de grosor. Se examinó cada una de las secciones cuidadosamente, separando aquellas que presentaban alguna anomalía macroscópica. Estos cortes se incluyeron en parafina y se seccionaron a 5 µ m de espesor mediante microtomo, tiñéndose con hematoxilina-eosina y examinándose al microscopio.
Los pacientes fueron agrupados para su análisis en función del diagnóstico patológico del hipertiroidismo, según fuera debido a hiperplasia difusa (enfermedad de Graves-Basedow), bocio multinodular hiperfuncionante o adenoma tóxico.
Resultados
Del total de 265 pacientes intervenidos por hipertiroidismo, en 167 (63%) se obtuvo un diagnóstico anatomopatológico postoperatorio de hiperplasia tiroidea difusa hiperfuncionante (enfermedad de Graves-Basedow), en 72 (27,2%) de bocio multinodular hiperfuncionante, en 24 (9%) de adenoma tóxico y en dos (0,7%) de tiroiditis linfocitaria crónica. En 3 casos de adenoma tóxico, uno de bocio multinodular y otro de hiperplasia difusa se asoció tiroiditis linfocitaria crónica. En 10 pacientes (3,8%) se describió, además, la existencia de un carcinoma de tiroides en el estudio histopatológico.
Datos epidemiológicos
La edad media de estos 10 pacientes fue de 40,3 años (rango, 23-53), y la proporción mujeres:varones de 9:1. No hubo antecedentes de radiación cervical previa en ningún caso y, en todos ellos, el diagnóstico de cáncer tiroideo coexistente fue postoperatorio, sin sospecha pre ni intraoperatoria del mismo. El tiempo medio de evolución desde su diagnóstico hasta la intervención quirúrgica fue de 41,9 meses (rango; 8-108). Durante este período todos recibieron tratamiento médico con antitiroideos, consiguiendo una situación de eutiroidismo. En ningún caso se usó la terapia con radioyodo. Sólo una paciente presentaba el antecedente de cirugía previa, concretamente una nodulectomía de nódulo tiroideo derecho realizada 19 años antes.
Datos de la intervención
Se indicó intervención quirúrgica por persistencia o recidiva del hipertiroidismo al retirar la medicación en todos los casos. Sólo hubo un caso de bocio de grado IV/IV con desviación y compresión traqueal; el resto no presentó un tamaño mayor de II/IV. La técnica quirúrgica utilizada fue la tiroidectomía total en 7 casos y, en los tres más antiguos se realizó, en 2 casos, una tiroidectomía subtotal, y en el otro, una lobectomía total derecha más istmectomía junto a lobectomía subtotal izquierda.
Datos sobre el tumor
Todos los carcinomas correspondieron a tumores papilares de tiroides, siendo la mayor parte de ellos (6/10) variantes foliculares de papilar. En la tabla 1 se detallan las variedades histológicas concretas encontradas en cada caso. En 6 casos se localizaron en el lóbulo tiroideo derecho y en los cuatro restantes en el izquierdo. Tres de los pacientes presentaron multicentricidad del tumor en el mismo lóbulo, dos con 2 focos y uno con 3 focos. El tamaño medio de los tumores fue de 0,4 cm de diámetro (rango, 0,1-0,8), siendo todos los casos menores de 1 cm (microcarcinomas). En ningún caso se apreció invasión capsular o vascular.
Seguimiento y complicaciones
El seguimiento medio fue de 66,2 meses (rango, 2-230), realizándose una valoración clínica, analítica de hormonas tiroideas, TSH y tiroglobulina cada 6 meses y anualmente después del segundo año. En la paciente con carcinoma papilar multicéntrico con tres focos se administró una dosis de 100 mCi de 131I un mes después de la intervención. Sólo se registraron 3 casos de hipocalcemia transitoria, dos de los cuales respondieron favorablemente al aporte de calcio oral y únicamente uno requirió terapia con calcio intravenoso durante 3 días. Los 3 casos se recuperaron en menos de un mes y persisten normocalcémicos y asintomáticos. No se registraron recidivas tumorales ni extensiones a distancia.
Diagnóstico de hipertiroidismo y cáncer
De los 10 casos de cáncer tiroideo, seis correspondieron a pacientes con hiperplasia difusa (enfermedad de Graves-Basedow), lo que representa un 3,5% de estos enfermos. En 4 casos se observó bocio multinodular tóxico y cáncer concomitante, es decir, un 5,5% de los pacientes con dicho diagnóstico. No hemos encontrado ningún caso de asociación con adenoma tóxico.
Discusión
La presencia de focos de carcinoma diferenciado de tiroides en pacientes tiroidectomizados por causas no neoplásicas tiene una prevalencia variable, del 0,45-35,6%10,11, que ha aumentado de forma paralela al número de tiroidectomías totales6. Esto ha ocasionado, en nuestra opinión, un aumento en el número de casos de hipertiroidismo con cáncer. Otros autores han demostrado, mediante estudios retrospectivos y revisión de las piezas quirúrgicas, que la prevalencia de cáncer en el contexto de hiperfunción tiroidea es mayor que la esperada y sugieren que estos pacientes deben ser cuidadosamente valorados para descartar la posibilidad de esta asociación8. Nosotros hemos pretendido valorar la incidencia de esta asociación en nuestro medio. Para ello, nos hemos servido del examen retrospectivo de los informes patológicos de las piezas quirúrgicas, y hemos revisado únicamente aquellos en los que existió el diagnóstico de cáncer tiroideo concomitante a la enfermedad que ocasionó el hipertiroidismo.
Por lo general, el diagnóstico es postoperatorio debido al tamaño de los tumores, que son menores de 1 cm. En nódulos de mayor tamaño, evidenciables mediante ecografía12, es posible el diagnóstico preoperatorio con citología por punción con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía, lo que puede conllevar dilemas diagnósticos y terapéuticos13. En nuestra serie todos los casos fueron hallazgos postoperatorios.
La asociación con adenomas tóxicos ha sido considerada infrecuente, cifrándose entre el 0,3 y el 19,5%2,8,14 y, al parecer, en relación con el grado de exhaustividad en el examen de la pieza quirúrgica. El número de cortes realizados, el grosor de los mismos y la exploración o no del resto de la glándula son factores importantes para detectar cánceres ocultos asociados a adenomas tóxicos. Esto queda demostrado en estudios en los que se han revisado las piezas quirúrgicas, realizando nuevas secciones, y en los que se han observado focos de cáncer fuera del adenoma en más de las dos terceras partes de los casos8,14.
La coexistencia con los bocios multinodulares tóxicos se ha encontrado en el 0,6-1,6% de los casos8,15,16, aunque se han comunicado cifras de cáncer tiroideo hasta en el 12,5%7. En nuestra serie se sitúa en torno al 5,5% de los pacientes con bocio multinodular. Más acorde con las cifras comunicadas en la bibliografía7,8 es la tasa de cáncer tiroideo en pacientes con hiperplasia difusa que encontramos en nuestra serie, del 3,5%, aunque el estudio multicéntrico con mayor número de casos analizados arroja una cifra del 0,4%2. La relación cada vez más frecuente de cáncer tiroideo y enfermedad de Graves ha sido postulada por algunos autores16-19 como independiente de que la búsqueda del tumor por parte del patólogo sea más o menos exhaustiva, e incluso esta asociación presenta una mayor agresividad de la enfermedad neoplásica16,20.
Interpretamos que el mayor número de tumores en pacientes con hipertiroidismo por bocio multinodular o enfermedad de Graves que en los casos con adenoma tóxico, entre los que no hemos encontrado ninguno, se debe al estudio más minucioso y extenso de toda la pieza quirúrgica que se lleva a cabo en los primeros, frente al menos exhaustivo del tiroides extranodular en los que, como hemos comentado con anterioridad, suelen presentarse los cánceres ocultos.
En conclusión, es necesario realizar un estudio más detallado de las piezas quirúrgicas en los pacientes intervenidos por hipertiroidismo y considerar siempre la posibilidad de esta asociación al planificar el tratamiento de estos enfermos y decidir entre las distintas modalidades terapéuticas.
