Introducción. Los pacientes con tumores sólidos avanzados desarrollan frecuentemente anemia. El mecanismo más importante en la patogenia de la anemia es el descenso de la eritropoyesis. Ésta puede ser debida a un descenso de la síntesis de eritropoyetina, una menor actividad de ésta sobre la médula ósea o una respuesta disminuida de la médula ósea a la eritropoyetina. El objetivo de este estudio es analizar la tasa de eritropoyetina en pacientes con cáncer colorrectal poco avanzado, comparándola con un grupo control.
Pacientes y métodos. Hemos estudiado a 20 pacientes con cáncer colorrectal, que fueron diagnosticados por estudio radiológico y/o endoscópico con biopsia, y a un grupo control de 20 sujetos sanos. Tras el diagnóstico se determinaron los siguientes parámetros séricos: hemoglobina, hematócrito, hematíes y eritropoyetina. El análisis estadístico se realizó con el test de la t de Student y las correlaciones entre las variables con el test de Pearson (r).
Resultados. Los parámetros hematológicos fueron inferiores en el grupo del cáncer colorrectal, aunque se hallaban dentro de la normalidad. La tasa de eritropoyetina en este grupo se encontraba significativamente aumentada (p < 0,01), existiendo una correlación entre la eritropoyetina y la hemoglobina (r = 0,59; p < 0,01), y entre la eritropoyetina y el hematócri-to (r = 0,61; p < 0,01).
Conclusiones. Las concentraciones de eritropoyetina están muy elevadas en los pacientes con cáncer colorrectal, a pesar de no presentar una anemia evidente, pudiendo deberse este incremento a otras causas (factores tumorales, citocinas, etc.).
Introduction. Patients with advanced solid tumors frequently develop anemia, and the major mechanism in the pathogenesis of anemia is a decreased erythropoiesis. This may be caused by a failure to produce sufficient erythropoietin (EPO), a reduced activity of EPO in bone marrow or hyporesponsiveness of bone marrow to EPO. The aim of this study was to analyze the serum EPO levels in patients with low-grade colorectal cancer, comparing them with those of a control group.
Patients and methods. We studied 20 patients diagnosed as having colorectal cancer on the basis of radiological and/or endoscopic study with biopsy, comparing the findings with 20 healthy controls. Once the diagnosis was definitive, the serum hemoglobin, hematocrit, red blood cells and EPO were determined. The statistical analysis was performed with Student's t-test, and Pearson's correlation coefficient (r) was calculated to establish the correlations between variables.
Results. The hematological parameters were lower in the colorectal cancer group, although they remained within normal range. The serum EPO levels were significantly higher in this group (p < 0.01), and correlations were found between EPO and hemoglobin (r = 0.59; p < 0.01) and between EPO and hematocrit (r = 0.61; p < 0.01).
Conclusions. EPO levels are markedly increased in patients with colorectal cancer, even when there is no evidence of anemia, suggesting that this rise might be due to other causes (tumor-derived factors, cytokines, etc.).
Introducción
Los pacientes con cáncer desarrollan, con frecuencia, anemia en algún momento de su enfermedad. Si bien la asociación entre anemia y cáncer fue descrita hace 150 años por Andral y Gavarret1, en la actualidad el mecanismo fisiopatogénico y la cronología de la aparición de la anemia no están totalmente aclarados. En las fases avanzadas de la enfermedad neoplásica, la anemia se ha asociado a hemorragia crónica (tumores gastrointestinales, ginecológicos), a la invasión tumoral de la médula ósea y/o al déficit nutricional por malnutrición. En cambio, los conocimientos de la génesis de la anemia en las fases precoces de la enfermedad neoplásica son más limitados.
Cartwright2 propuso tres mecanismos fisiopatológicos: a) el acortamiento de la supervivencia del eritrocito inducido por el cáncer; b) un descenso de la eritropoyesis por fallo de la médula ósea, y c) la alteración en la liberación del hierro desde el sistema reticuloendotelial.
El primer mecanismo se justifica por los hallazgos de Honda et al3, que encontraron un descenso en el tiempo de supervivencia de los hematíes en pacientes con neoplasias avanzadas; sin embargo, este acortamiento es sólo limitado y puede estar relacionado con un aumento de la actividad fagocitaria de los macrófagos activados4. Este mecanismo no se ha descrito en las fases iniciales de la enfermedad neoplásica.
La reducción de la eritropoyesis es probablemente el mecanismo más importante de la anemia de la enfermedad neoplásica, por lo que medir la tasa de eritropoyetina (EPO) en las fases poco avanzadas de la enfermedad tiene interés en el estudio de la anemia del cáncer. Miller et al5 opinan que la reducción en la tasa de EPO es la principal causa de la anemia de la enfermedad neoplásica, si bien existen datos discordantes respecto a la tasa de EPO en los pacientes con enfermedad neoplásica, pues en tumores sólidos se han descrito concentraciones de EPO aumentadas6,7 y disminuidas8.
El objetivo de nuestro estudio es medir y analizar el comportamiento de la EPO y de los parámetros de masa eritrocitaria en pacientes con cáncer colorrectal en fase poco avanzada de la enfermedad, comparándolos con un grupo control.
Pacientes y métodos
Con la aprobación del Comité de Investigación del Hospital Universitario de Valladolid, y tras la obtención del consentimiento informado de todos los pacientes y sujetos sanos, hemos estudiado durante 16 meses a un grupo de 20 pacientes con cáncer colorrectal (G-1). De ellos, 7 eran mujeres y 13 varones, con una edad media de 68 años (rango, 45-85 años). Como grupo control (G-2), estudiamos a 20 sujetos sanos, de los que cuatro eran mujeres y 16 varones, con una edad media de 61 años (rango, 30-76 años).
Los pacientes con cáncer colorrectal presentaban preferentemente neoplasia de sigma. Su diagnóstico se realizó tras la recogida de la anamnesis, estudio radiológico y/o endoscópico con biopsia. El estudio anatomopatológico confirmó 11 tumores en el estadio B y nueve en el estadio C de Dukes. En todos los pacientes, inmediatamente después de su ingreso y tras confirmación diagnóstica de cáncer colorrectal, así como en los sujetos sanos, se procedió a la extracción de una muestra de sangre venosa antes de la intervención quirúrgica para medir los siguientes parámetros: hematócrito (Hto), hemoglobina (Hb), hematíes (Htes) y EPO. Todos los pacientes tenían una función renal normal (creatinina < 1,4 mg/dl), y aquellos que se encontraban en una situación de hipoxia (EPOC, cardiopatía, etc.), o habían recibido transfusiones, quimioterapia o radioterapia fueron excluidos del estudio.
Para la determinación en sangre del Hto, Hb y Htes empleamos los métodos estandarizados del Coulter Technicon H-3, tomando como valores normales del Hto el intervalo 36-46%, de la Hb 12-16 g/dl y de los Htes 4,2-5,2 * 106 µl. Los pacientes con un nivel de Hb < 12 g/dl fueron considerados anémicos. Para la determinación en suero de la EPO se obtuvo una muestra de 10 ml de sangre en un tubo con gel que sedimentó durante 1 h. Posteriormente, tras centrifugación de los tubos a 4.500 rpm durante 10 min, se separó el coágulo mediante una pipeta Pasteur y el suero se almacenó congelado a 20 ºC hasta el momento en que se realizaron todas las dosificaciones. La EPO se determinó mediante el procedimiento estandarizado de la empresa bioMérieux (Marcy-L'Etoile, Francia), que se basa en una reacción inmunoenzimática en suero denominada técnica de ELISA, efectuándose según una técnica sándwich que utiliza 2 anticuerpos monoclonales, desarrollándose en dos etapas: en la primera, denominada reacción inmunológica, se unen los anticuerpos monoclonales anti-EPO fijados a la pared de los tubos, la EPO presente en la muestra, los patrones, el control y el conjugado enzimático formado por los anticuerpos monoclonales anti-EPO marcados con peroxidasa de rábano blanco silvestre. Todo ello se incuba durante 1 h a 18-25 ºC y, posteriormente, se realiza un lavado. La segunda etapa es el revelado enzimático, en el que se une el compuesto final de la fase anterior con un sustrato cromógeno (ortofenilendiamina), incubándose durante 30 min a 18-25 ºC. Después se añade un agente bloqueador (H2SO4 1,8 N) y se realiza la lectura de los resultados a 492 nm, apareciendo un color amarillo-naranja.
Respecto a los valores normales, la media es de 8,1 mU/ml, estando el 95% de los valores comprendidos en el intervalo 3,7-15,2 mU/ml.
Todos los valores están expresados como media ± desviación estándar. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el test de la t de Student. Las correlaciones entre los parámetros hematológicos y la EPO han sido analizados con el test de correlación de Pearson (r), considerando únicamente los valores de r > 0,5. Se consideraron diferencias significativas cuando p < 0,05.
Resultados
Ambos grupos eran comparables en cuanto a las características antropométricas (edad, sexo, altura y peso) (tabla 1). Los resultados obtenidos en el estudio se exponen en la tabla 2.
Los parámetros de masa eritrocitaria (hematócrito, hemoglobina y hematíes) fueron inferiores en el grupo 1 (cáncer co lorrectal) (p < 0,01), si bien ambos grupos se encontraban dentro de los límites normales. La tasa de EPO en el grupo 1 se hallaba significativamente aumentada (p < 0,01).
Solamente hemos encontrado correlaciones significativas en el grupo 1 entre la tasa de EPO y el hematócrito (r = _0,61; p < 0,01) y entre la tasa de EPO y la tasa de hemoglobina (r = _0,59; p < 0,01). En las figuras 1 y 2 se representa el diagrama de dispersión lineal de las correlaciones significativas.
Discusión
Los hallazgos más destacados de nuestro estudio indican: a) que los parámetros de masa eritrocitaria, en las fases iniciales del cáncer colorrectal, presentan una disminución moderada; b) que se produce un aumento marcado de la tasa de EPO, aun cuando la anemia no es evidente, y c) que este incremento se correlaciona con el descenso de los parámetros de masa eritrocitaria (hematócrito y hemoglobina).
La EPO es una hormona sintetizada en su mayor parte por las células peritubulares del riñón y es la principal responsable de la regulación de la eritropoyesis. Los estímulos esenciales que regulan la producción de EPO son la hipoxia, aunque el mecanismo exacto por el que la hipoxia incrementa la síntesis de EPO es desconocido9, y una masa eritrocitaria disminuida con una concentración de hemoglobina y un transporte de oxígeno disminuidos10. En la anemia, las concentraciones séricas de EPO se encuentran elevadas, excepto si coexiste una alteración renal11.
La concentración de EPO plasmática está estrechamente controlada y tanto la EPO como la masa eritrocitaria son constantes en cada individuo. Con un rango normal de hemoglobina o hematócrito, no existe una correlación lineal entre la hemoglobina y la EPO plasmática, pero con el desarrollo de una situación anémica o de hipoxia tisular aparece una correlación inversamente lineal entre la hemoglobina y la EPO plasmática12 que desaparece cuando la concentración de creatinina es mayor de 1,5 mg/dl13.
Nuestros resultados no coinciden con los hallados por Kettelhack et al6 que en sus pacientes no anémicos encontraron valores de EPO más bajos que en los controles, lo que pudiera deberse a los diferentes tipos de neoplasia estudiada (melanoma, colorrectal, esofágica, gástrica, etc.) que hacen menos uniforme el tipo de paciente estudiado. En cambio, en los pacientes anémicos la tasa de EPO sérica estaba elevada. Zucker et al7 también hallaron concentraciones incrementadas de EPO en pacientes anémicos con tumores sólidos. Nuestros pacientes con cáncer colorrectal, a pesar de no encontrarse anémicos, presentaban una tasa aumentada de EPO, por lo que debe existir alguna causa diferente de la anemia o de la hipoxia que estimule la síntesis de EPO. Estos estímulos podrían ser sustancias producidas por el propio tumor en una fase poco avanzada de la enfermedad, ya que al evolucionar el cáncer, se produciría un estado anémico que dichas sustancias ya no podrían compensar, o bien podrían ser citocinas inflamatorias sintetizadas como respuesta a la neoplasia, aunque algunas de ellas inhiben la síntesis de EPO y disminuyen la respuesta de la médula ósea a la EPO8.
Otros estudios han encontrado concentraciones disminuidas de EPO. Miller et al5 en pacientes anémicos con tumores sólidos (mama, gastrointestinal, pulmón) hallaron una tasa sérica de EPO baja. Dainiak et al14 también obtuvieron los mismos resultados, pero los pacientes anémicos eran portadores de neoplasias hematológicas. Ante esta disparidad de resultados es evidente que habría que analizar cada tipo de neoplasia de una forma independiente, junto al grado de anemia de cada paciente.
Desconocemos la causa del incremento de EPO en nuestros pacientes, ya que sus parámetros de masa eritrocitaria se encontraban dentro de los límites de la normalidad y no se hallaban en una situación hipoxémica, factores por los cuales podría estimularse la síntesis de EPO; tampoco eran portadores de neoplasias avanzadas que invadieran la médula ósea y hubieran impedido que ésta respondiera a la EPO.
Diversos autores6,7,15 están de acuerdo con la existencia de una correlación inversamente lineal entre la EPO y la hemoglobina en pacientes anémicos tumorales; en este estudio también hemos demostrado dicha correlación en el grupo del cáncer, aunque los pacientes no se encontraban anémicos, a diferencia de Miller5, que observa una ausencia de esta correlación en los pacientes anémicos neoplásicos y en aquellos que presentan insuficiencia renal crónica.
En conclusión, en las fases poco avanzadas del cáncer colorectal, a pesar de no hacerse evidente la anemia, se comprueba un incremento en la producción de EPO, pudiendo deberse la estimulación de su síntesis a otras causas (factores tumorales, citocinas, etc.) diferentes de la anemia o de la hipoxia, por lo que sería interesante estudiar la influencia de estos factores sobre la síntesis de EPO.
