Henry David Thoreau dijo que «las fronteras no son el este o el oeste, el norte o el sur, sino allí donde el hombre se enfrenta a un hecho». En ocasiones, muchos cirujanos hemos tenido que enfrentarnos a algo más que hechos para tratar la afección de la unión esofagogástrica, un área anatómica que podríamos definir como la frontera muscular y mucosa1 que, en visión endoscópica y condiciones normales, separa el epitelio escamoso del esófago del epitelio columnar de la mucosa gástrica y que, desde el punto de vista funcional, se comporta como un verdadero esfínter, permitiendo un correcto paso del bolo alimenticio y la saliva, así como el vómito y una tasa de reflujo gastroesofágico fisiológico en sentido opuesto.
Esta localización anatómica es asiento de un amplio número de afecciones subsidiarias de tratamiento médico o incluso quirúrgico en muchas ocasiones. Así, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, algunos trastornos motores como la acalasia, el esófago de Barrett y algunos tumores benignos son además de las lesiones malignas, algunas patologías propias de esta localización fronteriza.
En la actualidad, la incidencia de las neoplasias malignas de la unión esofagogástrica, principalmente el adenocarcinoma, está incrementándose, y ciertos puntos del abordaje terapéutico continúan en controversia. Muestra de ello es la evolución y el aumento del número de publicaciones científicas que tratan acerca de los tumores del esófago y la unión esofagogástrica, ascendiendo desde las 900 publicadas hasta el año 2007 a las más de 1.750 en 20162. Además, gran parte de la evidencia reportada por las series publicadas con mayor número de pacientes procede de países orientales, donde el manejo tanto diagnóstico como terapéutico presenta algunos puntos dispares con respecto a la práctica clínica de los países occidentales, donde la prevalencia de estos tumores es mucho menor y, por tanto, se genera una mayor polémica en su manejo.
Un pilar básico para el óptimo manejo terapéutico del cáncer de unión esofagogástrica es poder establecer la localización precisa del epicentro tumoral, y una correcta estadificación locorregional. Fueron Siewert y Stein quienes describieron una de las clasificaciones topográficas más utilizadas para definir la localización de este tipo de tumores3. Sin embargo, en muchas ocasiones es difícil clasificarlos y concretar su origen real durante el estudio preoperatorio. Los métodos diagnósticos disponibles en la actualidad se ven limitados4 en ocasiones para este fin, por lo que definir el tratamiento preoperatorio y la técnica quirúrgica más apropiada en cada caso puede entrañar ciertas dificultades. En ocasiones, la estadificación y la topografía exacta de la lesión solo pueden establecerse de forma intraoperatoria (momento en el que debemos tomar la decisión terapéutica) o, incluso, en algunos casos, solo puede realizarse en el estudio anatomopatológico posquirúrgico del espécimen resecado.
Por un lado, en lesiones precoces limitadas a la mucosa o submucosa superficial de pequeño tamaño y sin evidencia de enfermedad ganglionar o metastásica, las técnicas de resección endoscópica son empleadas cada día con mayor asiduidad y seguridad en manos expertas5. Sin embargo, los tumores en estadios más avanzados, que son la mayoría en nuestro medio, precisan un tratamiento perioperatorio (quimio y/o radioterapia) unido a un tratamiento quirúrgico mediante esofagogastrectomía o gastrectomía extendida6.
El abordaje quirúrgico con intención curativa, ya sea por vía transabdominal, transhiatal o transtorácica, por cirugía abierta, mínimamente invasiva o robótica7 debe garantizar una resección R0 en bloc con márgenes de seguridad y una linfadenectomía más o menos extensa en función de la localización tumoral y la evaluación pre e intraoperatoria8–10.
Adicionalmente a la cirugía y con el paso del tiempo, las terapias con quimio y radioterapia han permitido incrementar la supervivencia de los pacientes operados y la tasa de resecciones quirúrgicas completas, disminuyendo significativamente las tasas de recidiva tumoral11. Sin embargo, aún no está definido el mejor esquema a emplear en este tipo de tumores12, siendo varias las alternativas disponibles en la actualidad con resultados similares.
Con el avance de la biología molecular y la detección de diferentes mutaciones como el HER2 se están desarrollando múltiples ensayos clínicos en los que se plantea la adicción de agentes inhibidores frente a esta y otras dianas terapéuticas13–15 junto a los esquemas convencionales de quimio y radioterapia a fin de mejorar los resultados de supervivencia global y libre de enfermedad.
Evidentemente, la obtención de resultados óptimos que se adecuen a los estándares de calidad de la resección quirúrgica, morbimortalidad postoperatoria y supervivencia, exige una correcta formación, así como la centralización de estos procesos en grupos de trabajo experimentados con un equipo multidisciplinar y tecnológico adecuado16. De igual manera, la creación de registros y proyectos multicéntricos17 permite aumentar el número de casos tratados y analizados, mejorando con ello la calidad de la evidencia y fomentando la promoción de estudios y la investigación de entidad y calidad, tanto en estudios clínicos como de medicina traslacional.
Por tanto, el correcto manejo de los tumores de la unión esofagogástrica exige una coordinada cooperación multidisciplinar, y en ciertas ocasiones supone un reto que obliga a tomar decisiones individualizadas sobre aspectos donde la evidencia aún no ha dado una respuesta sólida. Quizás, como dijo Ricardo Arjona: «Las fronteras son dibujos en mapas que aún no puedo entender» y aún nos queda mucho camino por recorrer para encontrar respuestas a los puntos de controversia y evidencia limitada en el manejo de este tipo de tumores.
FinanciaciónNo existe financiación para la realización de este manuscrito.
