Tratar una embolia arterial de las extremidades resulta un procedimiento relativamente sencillo, seguro y altamente resolutivo. Sin embargo, es un procedimiento que no está exento de complicaciones. Detrás de la aparente benignidad de las embolias arteriales de las extremidades queda la posibilidad de no conseguir que se resuelva la isquemia aguda de la extremidad tratada bien por la evolución de la propia isquemia o bien por haber realizado un diagnóstico incorrecto de la causa de la isquemia aguda, o la posibilidad de que, a pesar de haber resuelto la isquemia, el postoperatorio quede ensombrecido por las comorbilidades del paciente y las causas de la embolia arterial.
En el presente trabajo se pretende realizar una revisión de las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes que hemos tratado de una embolia arterial de extremidades, así como valorar cuál es la evolución temporal de estos pacientes tras el tratamiento.
Pacientes y métodoSe han analizado retrospectivamente las 127 embolectomías de extremidades realizadas en nuestro centro en los últimos 5 años. Se ha tratado un total de 120 extremidades en 116 pacientes. Su media de edad ± desviación estándar fue 80 ± 12 (rango, 37-100) años y el 66% de los pacientes eran mujeres (una relación de 2:1). Los factores de riesgo cardiovascular y las comorbilidades no han sido llamativamente prevalentes salvo la hipertensión arterial en el 42% de los casos, como se puede apreciar en la tabla 1.
TABLA 1. Características clínicas de los pacientes (media de edad, 80 ± 12 años)
Clínicamente todos los casos se manifestaron como una isquemia aguda de la extremidad, pero en diferentes grados clínicos1: 2 (1,7%) casos se presentaron como una isquemia aguda viable o grado I, 54 (47%) casos presentaron una isquemia aguda con amenaza inicial o grado IIA y 59 (51%), una isquemia aguda con amenaza inmediata o grado IIB. El tiempo medio de evolución de la isquemia aguda fue 27 ± 39 (rango, 2-216) h. El diagnóstico fue clínico en la mayoría de los casos, siguiendo los criterios establecidos en el TASC1. En los casos en que se dudó si la isquemia aguda era debida a embolia o a trombosis arterial aguda, se realizó una arteriografía intraoperatoria.
Hasta en casi un 10% de los casos la embolia asentó sobre un lecho ateromatoso, ya que durante la intervención se encontraron lesiones arteriales crónicas. En el 18% de los casos habían presentado embolias previas, fundamentalmente cerebrales y de extremidades; hasta en el 15% de los casos era la segunda embolia y hasta en el 3% restante fue la tercera. Se pudo identificar un foco embolígeno clínicamente evidente hasta en el 70% de los casos (el 69,2% por afección cardiológica, fundamentalmente fibrilación auricular crónica asociada o no a valvulopatía [52%], bloqueo auriculoventricular con marcapasos definitivo [8%], infarto agudo de miocardio [IAM] previo con alteraciones de la contractilidad cardíaca [7%] o valvulopatía aislada [1,6%]; el 0,8% restante, por un trombo en la aorta torácica); sin embargo, hasta en un 30% de los casos no se identificó el foco embolígeno. En el 16% de los casos los pacientes estaban anticoagulados por tener el antecedente de una embolia previa, aunque en todos los casos en que recidivó los pacientes tomaban dosis infraterapéuticas de dicumarínicos. La afección de los miembros inferiores fue 2,3 veces más frecuente que la afección de los miembros superiores (tabla 2).
TABLA 2. Características de las embolias
En el postoperatorio inmediato se han analizado las siguientes variables: las tasas de permeabilidad primaria, morbilidad, salvamento de la extremidad y mortalidad. Durante el seguimiento se analizaron las tasas de permeabilidad primaria y, sobre todo, de salvamento de extremidad y supervivencia a medio plazo.
Los datos correspondientes a las variables cuantitativas continuas se han expresado como su media y desviación estándar. Las variables cualitativas se han expresado como porcentajes respecto al total. Para el análisis de los factores relacionados con las variables postoperatorias se ha usado la prueba de la µ2 y la prueba exacta de Fisher. Para la representación gráfica de las variables temporales en el seguimiento se han utilizado curvas de Kaplan-Meier y para su comparación se ha aplicado la prueba de rangos logarítmicos. Todos estos datos se trataron con el programa informático SPSS 12.0 para Windows.
ResultadosEl 55% de las embolias tratadas afectaron a la arteria femoral; el 29%, a la arteria humeral; el 15%, a la arteria poplítea, y el 1%, a la arteria axilar. El tratamiento utilizado fue la embolectomía proximal y distal con sondas-ba-lón de Fogarty. En 12 casos se asoció fasciotomía multicompartimental.
La estancia media postoperatoria fue 3 ± 3 días. En el 90% de los casos se produjo una mejoría clínica de la isquemia aguda aunque sólo en el 75% se recuperó al menos un pulso distal. En el 13,6% de las embolias tratadas se produjeron complicaciones reseñables: en el 5,6% de los casos se produjo una nueva embolia (cerebral, mesentérica o de extremidades); en el 2,4%, un fallo multiorgánico (FMO) que requirió tratamiento en UCI; en el 2,4% hubo problemas en las heridas quirúrgicas (infección, necrosis cutánea, hematoma o linforragia) que prolongaron la estancia hospitalaria; en el 1,6% se produjo un empeoramiento de la función renal (entendido como un incremento mayor del 50% de la creatinina sérica), y el 1,6% de los casos sufrieron un IAM. La tasa de permeabilidad postoperatoria fue del 90% y la de salvamento de extremidad a los 30 días de la intervención fue del 96%.
La tasa de mortalidad postoperatoria fue del 6,4%, debida a nueva embolia (4,8%) cerebral o mesentérica y a FMO (1,6%).
El seguimiento medio ha sido 24 ± 12 meses y se produjo un 20% de pérdidas de seguimiento. A los 24 meses de seguimiento medio la tasa de permeabilidad de las reconstrucciones ha sido del 80%; la de salvamento de extremidad, del 91%, y la de supervivencia, del 61%.
Las tasas de permeabilidad y salvamento de extremidad fueron paralelas, todas las trombosis de los procedimientos y las amputaciones de las extremidades (fig. 1) se produjeron durante el primer año después de la intervención. De todas las variables analizadas, el salvamento de la extremidad sólo mostró relación con la forma de presentación clínica en el momento del tratamiento quirúrgico (tabla 3).
Fig. 1. Evolución temporal de la tasa de salvamento de extremidad.
TABLA 3. Factores relacionados con el salvamento de extremidad
La supervivencia de estos pacientes disminuye mucho en el seguimiento, al año de la intervención la supervivencia es del 71%, a los 2 años es del 61% y a los 3 años es del 54% (fig. 2). Las causas de mortalidad de estos pacientes se agrupan fundamentalmente en 2: cardiológicas en el 15% de los casos (el 8% por descompensaciones de insuficiencia cardíaca y el 7% restante por IAM) y por nuevas embolias en el 11,2% de los casos (el 8% cerebrales, el 2,4% de extremidades y el 0,8% mesentéricas); otra causa menos frecuente fueron las neoplasias (en el 4,7% de los casos). En el análisis univariable de los factores relacionados con una mayor supervivencia de estos pacientes se ha encontrado relación con la valoración y el tratamiento cardiológico posterior a la embolectomía, y con un tratamiento anticoagulante prolongado a dosis ajustadas (tabla 4).
TABLA 4. Factores relacionados con la supervivencia de los pacientes
DiscusiónLa incidencia de embolias de extremidades está disminuyendo desde hace años, debido fundamentalmente a la disminución de la prevalencia de valvulopatía reumática y a la anticoagulación sistemática de los pacientes que sufren fibrilación auricular2,3. Aún así, las embolectomías continúan siendo un procedimiento vascular muy utilizado. La mayoría de los pacientes que sufren embolias de las extremidades son ancianos y suelen presentar comorbilidades importantes, fundamentalmente cardiológicas, que constituyen el grupo etiológico más frecuente (sobre todo una fibrilación auricular no anticoagulada o con anticoagulación deficiente)4. Entre sus antecedentes no es extraño encontrar embolias en otros territorios (sobre todo en otras extremidades o cerebrales).
Es importante realizar un diagnóstico y un tratamiento precoces de la isquemia aguda, de su origen y de su topografía dentro del árbol vascular, ya que de ello depende la recuperación postoperatoria5. En este sentido, el diagnóstico se ha realizado, en la mayoría de los casos, mediante anamnesis y exploración física; sólo se ha realizado arteriografía preoperatoria en 12 (10%) casos para realizar el diagnóstico diferencial con la trombosis arterial en pacientes con embolia cardiogénica sobre un lecho vascular ateromatoso. Esta actuación supone asumir que una isquemia aguda es secundaria a embolia cuando el inicio de los síntomas ha sido brusco y la evolución clínica es hacia el empeoramiento, cuando hay un foco embolígeno claramente reconocido (aunque este punto no es de obligado cumplimiento porque hay cuadros momentáneos, como la fibrilación auricular paroxística, que pueden no estar en el momento del diagnóstico), cuando hay antecedentes de embolias previas en el mismo o en otros territorios, cuando no existan antecedentes de claudicación intermitente de la extremidad (aunque en el 9,4% de los casos la embolia asentó sobre un lecho ateromatoso, y se hizo el diagnóstico diferencial con la trombosis arterial aguda mediante arteriografía) y cuando hay pulsos distales en la extremidad contralateral asintomática1,6. Además, en todos los casos se ha obtenido el émbolo y trombo secundario, verificado mediante estudio histológico. El diagnóstico incorrecto de una isquemia aguda de origen embolígeno supone un tratamiento incorrecto de la enfermedad y altas tasas de amputación de la extremidad6.
El tratamiento utilizado ha sido la embolectomía en todos los casos, habitualmente con anestesia local (de la arteria femoral o de la humeral). En aproximadamente el 10% de los casos (en 12 ocasiones) hemos realizado arteriografía intraoperatoria por inadecuada progresión distal de la sonda-balón de Fogarty o por no haber recuperado pulso distal a pesar de una progresión distal correcta. En todos estos casos ha sido necesaria una actuación complementaria (habitualmente una nueva embolectomía más distal) para completar la extracción del émbolo y el trombo secundario. Por ello pensamos que es importante realizar una arteriografía intraoperatoria en las embolectomías dudosas. En sólo 12 (10%) casos se ha realizado una fasciotomía multicompartimental, a pesar de que la evolución media de la isquemia aguda ha superado ampliamente las 6 h.
Los resultados en el postoperatorio inmediato son comparables a las series consultadas en cuanto a las tasas de amputación y de mortalidad a los 30 días de la intervención (tabla 5)4,5,7-10. La estancia hospitalaria postoperatoria ha sido baja, aunque la morbilidad del procedimiento ha sido importante (aparecieron complicaciones hasta en el 13,6% de los casos, muchas de ellas graves y que han condicionado la mortalidad postoperatoria). La tasa de amputación de nuestra serie fue del 4%, de las más bajas de las series consultadas. La tasa de mortalidad postoperatoria fue del 6,4% (comparable a las series con mejores resultados), debida fundamentalmente a nuevas embolias. Como se puede apreciar, un procedimiento relativamente sencillo desde un punto de vista técnico, como es la embolectomía de las extremidades, produce unos resultados no tan benignos como inicialmente se podría esperar, ni en nuestra serie ni en las demás consultadas.
TABLA 5. Estudios más relevantes y resultados postoperatorios
No se han encontrado trabajos que describan los resultados en el seguimiento, de modo que es difícil compararlos con los nuestros. Llama la atención que las oclusiones de las embolectomías y las amputaciones secundarias se han producido durante el primer año de seguimiento (de hecho, lo más frecuente es que se produzcan en el postoperatorio inmediato) y pasado ese primer año es difícil que se produzca la pérdida de la extremidad. No es de extrañar, por tanto, que la mayor probabilidad de amputación se relacione con las formas más avanzadas de presentación de la isquemia aguda de la extremidad (tabla 3). La supervivencia de estos pacientes es baja, a los 3 años de seguimiento sólo sobrevive el 54% de los pacientes intervenidos (fig. 2). Las causas de fallecimiento corresponden a dos grandes grupos: causas cardiológicas y nuevas embolias. Es fácil de entender que la mayor supervivencia se relacione con unos adecuados estudio, tratamiento y seguimiento cardiológicos y con una anticoagulación oral prolongada (tabla 4). La mayoría de estos pacientes se benefician de un estudio con ecocardiografía transtorácica o, mejor aún, con ecocardiografía transesofágica ya que ambas técnicas permiten detectar la presencia de trombo en las cavidades cardíacas, de alteraciones estructurales de las cavidades o en las válvulas cardíacas e incluso enfermedad arteriosclerótica complicada en la aorta torácica11-13. En cuanto a la anticoagulación oral prolongada, está suficientemente demostrada la necesidad de realizarla en pacientes con fibrilación auricular aun sin evidencia de embolias periféricas14, e incluso tras una embolia periférica sin evidencia de fibrilación auricular3, ya que en ambos casos disminuye la probabilidad de presentar nuevas embolias.
Fig. 2. Evolución temporal de la supervivencia a medio plazo.
Las limitaciones más importantes del actual trabajo consisten en su diseño retrospectivo (con las limitaciones inherentes a este diseño), haber valorado sólo los casos revascularizados y que tiene un seguimiento mejorable debido al amplio porcentaje de casos tratados que corresponden a otras áreas sanitarias.
A pesar de la aparente benignidad de las embolias de extremidades, el hecho de padecerlas y su tratamiento produce tasas de morbimortalidad y amputación no desdeñables. El salvamento de la extremidad está relacionado con la clínica en el momento del tratamiento. La anticoagulación prolongada y el control cardiológico aumentan la supervivencia de estos pacientes.
Correspondencia: Dr. A. Plaza Martínez. Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital Universitario Doctor Peset. Gaspar Aguilar, 90. 46017. Valencia. España. Correo electrónico: plaza_ang@gva.es
Manuscrito recibido el 5-2-2007 y aceptado el 19-9-2007.
