La colecistectomía laparoscópica se convirtió en el estándar para el tratamiento de la litiasis vesicular sintomática y de la colecistitis (NIH Consensus 1993). El avance tecnológico y la adquisición de experiencia en la técnica laparosc ópica han permitido la resolución de afecciones más complejas como la litiasis de la vía biliar principal1-9. El objetivo de este trabajo es actualizar la experiencia de nuestro servicio en el tratamiento de esta condición.
Material y métodoSe analizaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes operados de litiasis de la vía biliar principal por vía laparoscópica en el Hospital Alemán de Buenos Aires entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 2005.
La edad promedio fue de 58 ± 18 años (media ± desviación están-dar); 66 (65,3%) pacientes eran mujeres y 35 (34,6%), varones.
Se analizaron el tamaño y el número de los cálculos, utilización y efectividad de la táctica intraoperatoria, duración de la intervención, tiempo de internación y morbimortalidad.
A todos los pacientes se les realizó una ecografía preoperatoria. Se consideraron predictores positivos la presencia de por lo menos uno de los siguientes parámetros: ictericia clínica, episodio reciente de pancreatitis aguda, aumento de la bilirrubinemia directa y de la fosfatasa alcalina y dilatación de la vía biliar y/o visualización de cálculos por ecografía.
TécnicaConfirmada la litiasis de la vía biliar principal por colangiografía transcística (sistemática en todos los pacientes), se administró 1 mg intravenoso de glucagón o 20 mg intravenosos de N-butilbromuro de hioscina. Se lavó la vía biliar con solución salina y se extrajeron los cálculos con canastilla de Dormia con o sin litotripsia mecánica. Se empleó material flexible para empujar el cálculo al duodeno cuando no fue posible extraerlo a través de la cisticotomía. Se controló el estado de la vía biliar principal con una nueva colangiografía y se cerró el cístico con lazos preformados. Ante la persistencia de la litiasis se realizó una coledocotomía longitudinal y se exploró la vía biliar en forma similar y con catéter de Fogarty. Se completó el procedimiento con un tubo de Kehr o un stenttranspapilar y cierre primario del colédoco. En algunos pacientes con cálculos múltiples o de gran tamaño y vía biliar dilatada, se realizó directamente la coledocotomía laparoscópica. Tanto la extracción con canastilla como con balón se valoraron con control radioscópico. En todos los pacientes se colocó un drenaje tubular en el espacio subhepático. No se dispuso de coledocoscopio y ante el fracaso de la exploración laparoscópica por coledocotomía laparoscópica se realizó una laparotomía.
Para evaluar la evolución de los pacientes se realizó el seguimiento clínico hasta los 90 días del postoperatorio y se contactaron 93 pacientes o sus familiares telefónicamente para el seguimiento ulterior. En 8 pacientes no se pudo obtener datos acerca de su evolución.
Como métodos para descartar la litiasis residual se realizaron: una colangiografía a través del drenaje transcístico, una colangiografía trans-Kehr y dos colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas (CPRE).
Se analizaron los datos cuantitativos por medio de la prueba de la t de Student para muestras independientes y las variables cualitativas con la prueba de la µ2 con corrección de Yates. Para evaluar la efectividad de cada procedimiento se usó el siguiente cálculo: número de casos exitosos µ 100 /número de casos en que se indicó el procedimiento.
ResultadosDe 1.435 colecistectomías laparoscópicas realizadas entre enero de 1998 y diciembre de 2005, se intervino a 104 (7,24%) pacientes por litiasis vesicular y coledociana. Se convirtió a 3 pacientes, el primero por adherencias y los 2 restantes por colecistitis aguda con plastrón inflamatorio, en quienes la colecistectomía y la exploración de la vía biliar se realizaron por laparotomía; se excluyó a estos 3 pacientes, y se analizó a los 101 pacientes restantes; 70 pacientes presentaron uno o más predictores positivos de litiasis de la vía biliar principal (tabla 1).
TABLA 1. Predictores de litiasis de la vía biliar principal (LVBP) Predictores de LVBP Pacientes, n (%)
En 94 (93%) pacientes se utilizó la vía transcística, que fue exitosa en 78. En 5 pacientes los cálculos se progresaron a duodeno y en 73 pacientes se extrajeron por vía transcística. En 13 de los 16 pacientes restantes se realizó una coledocotomía laparoscópica (exitosa en 10, conversión en 3). En 3 pacientes directamente se procedió a realizar la exploración de la vía biliar por laparotomía.
En 7 (6,9%) pacientes se realizó directamente la coledocotomía laparoscópica, que fue exitosa en todos los casos (fig. 1).
Fig 1. Abordaje quirúrgico de los 104 pacientes con litiasis de la vía biliar principal. Stent se refiere a stent de teflón transpapilar.
Se debió realizar 6 (5,9%) conversiones: 3 por fracaso de la exploración transcística y 3 por fracaso de la coledocotomía laparoscópica posterior a la exploración transcística (fig. 1).
Se realizaron, por lo tanto, 78 exploraciones transcísticas laparoscópicas y 17 coledocotomías laparoscópicas exitosas.
La efectividad de la vía transcística laparoscópica fue del 82,9% y la efectividad de la coledocotomía laparoscópica fue del 85%, sin diferencia significativa entre ambos abordajes (p = 0,91). La efectividad general del abordaje laparoscópico de la vía biliar fue del 94%.
El tiempo operatorio medio fue 154 ± 59 min. En las exploraciones transcísticas fue 136 ± 47 min y en las coledocotomías laparoscópicas fue 213 ± 54 min, con diferencia significativa entre ambas (p < 0,001). El tiempo de internación fue 4,31 ± 3,47 días (tabla 2).
TABLA 2. Resultados de la instrumentación laparoscópica de la litiasis de la vía biliar principal
Para drenar la vía biliar en las coledocotomías laparoscópicas exitosas se colocaron 9 tubos de Kehr, 7 stent y una K30 transcística. En 2 exploraciones transcísticas no exitosas que se convirtieron se colocó 1 tubo de Kehr y una K30 transcística. Como complicación de los drenajes, se reoperó a 2 (1,92%) pacientes por bilirragia postoperatoria: uno por filtración del drenaje transcístico (K30) colocado durante una coledocotomía laparoscópica y el otro por exteriorización parcial del stenta través de la coledocorrafia. Al primero de éstos se reoperó por vía laparoscópica y, al segundo, por laparotomía. A los pacientes con tubo de Kehr se les realizó una colangiografía a través del drenaje a la semana postoperatoria, si la vía biliar estaba permeable, se cerró el tubo de Kehr, que se retiró a los 45 días previa colangiografía sin signos de obstrucción. En los pacientes con stent, éste se extrajo al mes postoperatorio mediante una CPRE.
Un paciente presentó una neumopatía postoperatoria y otro tuvo una eventración de la cicatriz del trocar epigástrico al octavo mes postoperatorio.
La mortalidad postoperatoria fue del 0,99%. A un paciente con cardiopatía severa, intervenido por colecistitis gangrenosa e ictericia obstructiva, se convirtió por inestabilidad hemodinámica intraoperatoria de origen cardíaco y falleció en el primer día del postoperatorio.
El tiempo medio de seguimiento fue 51 meses. Fallecieron 3 pacientes por afecciones no relacionadas; 4 pacientes presentaron litiasis residual, con evidencia clínica y de laboratorio de síndrome coledociano. Un paciente presentó fiebre al mes postoperatorio, por lo cual se realizó una colangiografía a través del drenaje transcístico, que mostró un cálculo en el colédoco por lo que se hizo la CPRE con papiltomía y se lo extrajo. Otro paciente se internó a los 20 meses del postoperatorio, con una ecografía en la que no se pudo visualizar imágenes litiásicas y con una vía biliar intrahepática levemente dilatada, por lo que se realizó la CPRE diagnóstica y terapéutica, y se extrajo un cálculo de 8 mm. En el tercer paciente el diagnóstico se confirmó mediante colangiografía transfistular por donde se extrajo el cálculo. En el cuarto paciente se realizó CPRE diagnóstica y terapéutica a los 2 meses postoperatorios. La morbilidad general de la serie fue del 7,92%.
DiscusiónLa asociación de litiasis vesicular con litiasis de la vía biliar principal (LVBP) es una eventualidad relativamente frecuente, observada en nuestra serie en el 7,24% de los pacientes y que varía según los diversos autores entre el 10 y el 18%1,10,11. La LVBP se puede sospechar en el preoperatorio por predictores como la ictericia clínica, la pancreatitis o la colangitis, el aumento de la bilirrubina directa y de la fosfatasa alcalina y la dilatación de la vía biliar principal con o sin imágenes hipoecoicas en la ecografía. Sin embargo, más del 25% de las LVBP se descubren inesperadamente durante la cirugía12. Previo al desarrollo de la colecistectomía laparoscópica, el tratamiento de la LVBP consistía en realizar la exploración de la VBP durante la colecistectomía13, con un éxito mayor del 90% por lo que se aceptó como el estándar de tratamiento.
En los inicios de la cirugía laparoscópica de la vía biliar, la extracción de los cálculos de la VBP durante la colecistectomía no era factible técnicamente, por lo que la sospecha preoperatoria de litiasis coledociana contraindicaba la vía laparoscópica y el hallazgo intraoperatorio obligaba a la conversión. También se utilizaban métodos intervencionistas alternativos como la CPRE con o sin esfinterotomía, los disolventes o la litotripsia para permeabilizar la vía biliar14. Esto originó un aumento significativo del uso de la CPRE15, con morbilidad de hasta un 15% y mortalidad del 1% a las que se suman las propias de la cirugía laparoscópica de la vesícula y el consecuente incremento de costos. Sin embargo, la CPRE preoperatoria confirma la sospecha clínica sólo en un 33-50% de los casos, lo que implica someter a un número importante de pacientes a una exploración invasiva innecesaria16,17.
En la era de la laparoscopia las alternativas para el tratamiento de la coledocolitiasis asociada a litiasis vesicular abarcan desde el tratamiento laparoscópico, con exploración transcística de la vía biliar o coledocotomía laparoscópica (con CPRE intraoperatoria o postoperatoria como tratamiento de rescate para los fracasos), hasta el tratamiento en dos tiempos combinando la CPRE preoperatoria, intraoperatoria o postoperatoria con la laparoscopia.
Para comparar la CPRE preoperatoria con la instrumentación laparoscópica de la vía biliar Martin et al18 realizaron un metaanálisis de los 3 trabajos prospectivos y aleatorizados existentes hasta el año 2006. En estos trabajos de Cuschieri et al19, Rogers et al20 y Sgourakis et al21, no se observaron diferencias en cuanto a mortalidad, morbilidad y éxito primario, que fue del 88%. La instrumentación laparoscópica de la vía biliar presentó como ventajas un menor tiempo de internación y un menor número de procedimientos por paciente. En nuestra serie la efectividad general del abordaje laparoscópico alcanzó el 94%.
En un trabajo prospectivo y aleatorizado con un total de 123 pacientes, Rábago et al22 compararon la CPRE preoperatoria con la colecistectomía en un segundo tiempo, y la CPRE intraoperatoria con colecistectomía y técnica de rendezvous; llegaron a la conclusión de que no hubo diferencia significativa en el índice de éxito entre ambos abordajes (el 96,9 frente al 88,1%, respectivamente), pero que el grupo de la CPRE intraoperatoria presentó menor morbilidad, tiempo de internación y menores costos: la menor morbilidad fue consecuencia del menor índice de papilotomías y pancreatitis post-CPRE. Morino et al23, en un trabajo prospectivo y aleatorizado de 91 pacientes, llegaron a la conclusión de que la técnica del rendezvouslaparoscópico presentó un menor índice de fallo de la extracción de los cálculos en comparación con la CPRE preoperatoria y colecistectomía secuencial (el 5 frente al 20%), menor estadía hospitalaria y reducción de los costos. Katz et al24 evaluaron en su metaanálisis el uso de la CPRE selectiva preoperatoria en el manejo de la LVBP. Concluyeron que un solo predictor (vía biliar principal > 10 mm, LVBP en la ecografía, transaminasas anormales o pancreatitis) no es suficiente para la indicación sistemática de la CPRE y que debería realizarse una colangiorresonancia previa, minimizando así el número de CPRE innecesarias.
Clayton et al25 compararon en un metaanálisis el tratamiento endoscópico y la cirugía laparoscópica con la cirugía laparoscópica sola para el tratamiento de la LVBP asociada a litiasis vesicular. Observaron que ambos abordajes presentaron resultados similares y que el tratamiento debería determinarse según los recursos y la experiencia del equipo tratante.
El abordaje laparoscópico de la LVBP asociada a litiasis vesicular se puede realizar por vía transcística o por coledocotomía. Las características de la vía transcística son consistentes con los objetivos de la cirugía mínima-mente invasiva: morbilidad mínima, no utilizar tubo de Kehr e incorporación temprana a las actividades normales en la mayoría de los casos. El abordaje por coledocotomía es de utilidad en casos de cálculos de gran tamaño, múltiples e intrahepáticos, o dificultades técnicas para la instrumentación transcística.
El rango de efectividad del tratamiento laparoscópico de la LVBP asociada a litiasis vesicular en las series publicadas fue del 80-97% con un porcentaje de conversiones del 1,9 al 14,6%, y el 6-28% de complicaciones. Los resultados de nuestra serie fueron similares (tabla 3). La presencia de litiasis residual osciló entre el 0 y el 25%. En la serie que no presentó litiasis residual, a todos los pacientes se les realizó coledocotomía laparoscópica y a ninguno instrumentación transcística. No se observaron diferencias en cuanto a la mortalidad entre las distintas series. Comparando los resultados con nuestra serie anterior9 de 41 pacientes, pudimos observar un aumento en la efectividad y una disminución en los porcentajes de conversión, litiasis residual y complicaciones, posiblemente relacionado con la mayor experiencia adquirida con este método.
TABLA 3. Comparación de los resultados con otras series de cirugía laparoscópica de la litiasis de la vía biliar principal
Como conclusión, el tratamiento laparoscópico de la LVBP asociado a litiasis vesicular es un procedimiento con alta efectividad y baja incidencia de litiasis residual alejada en centros con entrenamiento en cirugía laparoscópica e infraestructura adecuada.
Correspondencia: Dra. A.C. Mandry. Avda. Pueyrredón 1640. C1118AAT Buenos Aires. Argentina. Correo electrónico: alexmandry@hotmail.com
Manuscrito recibido el 6-6-2007 y aceptado el 22-10-2007.
