La Obesidad Mórbida (OM) es un problema mayor de salud pública debido al impacto negativo en los pacientes en términos de comorbilidades y altas tasas de mortalidad1. Actualmente, el 36% de los adultos en Norte América son obesos, con unas implicaciones en la salud tanto a nivel individual como colectivo. La OM, la cual es considerada de origen multifactorial, afecta a los pacientes en un espectro de enfermedades cardio-metabólicas, incluyendo las enfermedades hepáticas como la enfermedad de hígado graso no alcohólico (NAFLD) y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH).
Estimaciones globales indican una prevalencia para la NAFLD y NASH de 30 y 5% respectivamente, con un 20% de NASH que progresa a enfermedad hepática terminal (ESLD).
Publicaciones científicas recientes afirman que actualmente no existe un tratamiento definitivo para la NAFLD2. Sin embargo, entre las distintas opciones terapéuticas disponibles y siguiendo las recomendaciones de las distintas guías y documentos de consenso, se han establecido pautas de cambios en el estilo de vida, uso de medicamentos (metformina, tiazolidinedionas, antioxidantes, terapias basadas en incretinas, agentes reductores de lípidos, orlistat, lorcaserina, naltrexona/bupropión, fentermina/topiramato, liraglutida, pentoxifilina), y cirugía bariátrica, que ayudan a mejorar el estado funcional del paciente y evitan la progresión de la enfermedad, lo que se ha asociado a mejores resultados clínicos.
Durante los últimos cinco años, la NASH se ha convertido en una de las indicaciones más frecuentes de trasplante hepático no solo en Estados Unidos de América sino en el mundo entero3. El contexto clínico de los pacientes con NAFLD es complicado por las múltiples comorbilidades que presentan. A pesar de que se conoce bien la implicación de la obesidad en la aparición de la NASH, el papel de la cirugía bariátrica en este escenario aún no está claro. La hipótesis principal es que, si se controlan los factores de riesgo para su desarrollo, posteriormente, en esta población de pacientes los resultados clínicos pueden ser mejores4.
Sigue existiendo debate sobre el momento óptimo para la realización de la cirugía bariátrica para tratar o minimizar la progresión de la NASH y la realización del trasplante hepático. Está claro que los pacientes con estas afecciones médicas deben ser evaluados y tratados con un equipo médico multidisciplinario5. Aunque la cirugía bariátrica es la mejor alternativa terapéutica para el tratamiento de la pérdida de peso y el manejo de las comorbilidades, con tasas de complicaciones bajas (2%), no es la indicación inicial para pacientes con NASH. La cirrosis hepática y la hipertensión portal son comúnmente contraindicaciones para la cirugía bariátrica, ya que asocian un aumento importante en las tasas de mortalidad, demostrado en distintos estudios clínicos6.
En pacientes con ESLD y sometidos a trasplante hepático planificado, la cirugía bariátrica ha demostrado ser efectiva para prevenir la recurrencia de la enfermedad y mejorar los resultados postoperatorios6,7. Existen tres escenarios clínicos para el manejo de este grupo de pacientes: cirugía bariátrica antes del trasplante de hígado, durante el trasplante o después del trasplante. Todos ellos tienen ventajas y desventajas; sin embargo, hay una falta de datos y estudios sólidos que definan el momento ideal para ser considerada la mejor opción de tratamiento7.
Los pacientes que se someten a cirugía bariátrica antes del trasplante hepático pueden desarrollar deficiencias nutricionales secundarias a las variaciones anatómicas del tracto digestivo, cambios que conducen a una mala absorción de nutrientes8. La cirugía bariátrica también produce una disminución de la ingesta oral, secundaria a la restricción y al aumento de la saciedad. Algunos pacientes pueden tener intolerancia alimentaria transitoria o prolongada. Con el tiempo estos eventos pueden modificar el estado inmunológico del paciente y poner en riesgo los resultados del trasplante. Además, los resultados publicados sugieren un aumento de las tasas de mortalidad a corto plazo en este grupo de pacientes9.
El trasplante hepático y la cirugía bariátrica se pueden realizar simultáneamente. En este escenario, la gastrectomía en manga (SG) es la más comúnmente realizada. La SG disminuye el riesgo de complicaciones por fugas, no hay un impacto directo en el proceso de absorción de nutrientes, preserva el acceso endoscópico directo al estómago y al árbol biliar, y la pérdida de peso suele ser más gradual en comparación con otras técnicas quirúrgicas10,11. Desde el punto de vista técnico, la SG puede realizarse concomitantemente de una manera más rápida y menos complicada técnicamente, exponiendo al paciente a menos riesgos en el acto quirúrgico. Realizar las cirugías simultáneamente puede resultar en una mejor utilización de los recursos ya que el paciente está expuesto a la anestesia una vez con un solo período postoperatorio y de recuperación11.
Según los datos existentes, los resultados clínicos describen una excelente pérdida de peso, mejoría de la diabetes y ningún cambio en las tasas de complicaciones durante los primeros 30 días en comparación con el trasplante solo. Además, los pacientes tienen una menor prevalencia de hipertensión, una menor resistencia a la insulina y una disminución en el uso de medicamentos para el tratamiento de la hiperlipidemia. No hay cambios en términos de mortalidad general del paciente o tasas de éxito del órgano trasplantado12.
El tercer escenario clínico es la realización del procedimiento de cirugía bariátrica después del trasplante hepático. El momento de la cirugía bariátrica puede ser variable y algunos autores recomiendan que este segundo procedimiento se realice al menos un año después del trasplante de hígado13. Los resultados clínicos en términos de resolución de comorbilidades son comparables a los otros escenarios ya descritos. Sin embargo, durante el tiempo que transcurre entre el trasplante y la cirugía bariátrica, los pacientes pueden no tener un buen control de las mismas y existe el riesgo de recurrencia de la NASH14. Las tasas de morbilidad asociada son similares, sin embargo, las complicaciones más graves son observadas en este grupo como resultado del estado de inmunosupresión para conservar el órgano trasplantado y del uso crónico de corticosteroides. Varios fármacos inmunosupresores tienen efectos secundarios, como la hipertensión y alteraciones de los lípidos, y pueden provocar un síndrome metabólico después del trasplante14. Desde la perspectiva quirúrgica y técnica, los procedimientos son más complejos, ya que la cirugía abdominal previa conduce a la generación de adherencias en el abdomen, lo que dificulta la movilización y visualización de los órganos15.
En conclusión, el trasplante de hígado constituye la indicación de tratamiento más eficaz y cada vez más frecuente para la NASH y ESLD, y la cirugía bariátrica es la mejor y más duradera opción terapéutica para la obesidad y la enfermedad metabólica. Sin embargo, todavía se necesitan estudios clínicos con un tamaño de muestra considerable y / o un seguimiento adecuado. Actualmente, no existe consenso ni directrices de actuación que definan el enfoque médico de esta población. La evaluación y el tratamiento individualizado deben realizarse en un centro con experiencia en ambas áreas y bajo el auspicio de un equipo multidisciplinar.
