La cirugía laparoscópica es una nueva vía de abordaje quirúrgico que posee una serie de características diferenciales con la cirugía convencional: creación de una cavidad real mediante la introducción de gas y el impacto de éste sobre los órganos intraabdominales, utilización de material sofisticado (óptica, cámara, etc.) y modificación de los sentidos del cirujano en cuanto a su interrelación con la intervención. Se incrementa el detalle y se magnifica el campo, pero se pierde la tercera dimensión. El tacto se modifica de forma sustancial por el tipo de instrumentos, con la pérdida de la sensibilidad estereognóstica (reconocimiento de objetos por el tacto). A la vez, el movimiento manual para la realización de cualquier maniobra quirúrgica es totalmente diferente al de la cirugía convencional. Todo ello significa que la cirugía laparoscópica debe ser aprendida y, por tanto, enseñada de forma diferente a la convencional.
La formación del cirujano en cirugía laparoscópica debe realizarse desde los ámbitos teórico, práctico y clínico. Esto incluye el conocimiento del aparataje y de la fisiopatología, el desarrollo de las habilidades en técnicas de disección y sutura en el simulador y el animal de experimentación y, finalmente, en el quirófano, en un inicio como ayudantes para progresar hasta la realización completa de la intervención. Este planteamiento es aplicable tanto a cirujanos formados como a residentes en formación. Los hospitales y servicios de cirugía con responsabilidad en la formación de especialistas deben garantizar la adecuada enseñanza de la cirugía laparoscópica a los nuevos cirujanos para que ésta sea una técnica habitual y no la técnica excepcional.
Introducción
La primera acción terapéutica a través de laparoscopia en órganos digestivos fue realizada por el alemán Muhe en septiembre de 1985 y comunicada al congreso alemán de cirugía, siendo publicada en forma de Resumen en 19861. Dicha comunicación pasó desapercibida por completo, no sólo en su momento, sino casi hasta la actualidad. Posteriormente, en el verano de 1987, el ginecólogo lyonés Mouret también extirpó una vesícula biliar mediante laparoscopia, aunque no comunicó su realización en ninguna revista científica. La primera publicación sobre cirugía laparoscópica en cirugía del aparato digestivo se debe a Dubois2 en mayo de 1989, que describió la técnica "tras haber experimentado sobre el cerdo la posibilidad e inocuidad" de la misma.
En septiembre de 1989 en el Congreso de la Sociedad Internacional de Cirugía, Perissat presentó una película sobre la técnica de colecistectomía por laparoscopia y poco después, en el congreso del Colegio Americano de Cirujanos en San Francisco nuevamente se habló de dicha técnica.
En 1990, es decir, un año más tarde, su difusión fue tan grande que el 14 de agosto de ese mismo año el periódico New York Times3 publicó dos páginas informando al público en general del desarrollo de un nuevo procedimiento quirúrgico laparoscópico, empezando el artículo con la siguiente frase: "Miles de cirujanos están aprendiendo una nueva técnica para extirpar la vesícula biliar...", y más adelante añadía "... demasiados cirujanos están siendo entrenados demasiado rápidamente en cursos que varían en intensidad y en calidad. Algunos cursos duran dos días, otros tres días..."
En nuestro país, la difusión que tuvo este nuevo procedimiento fue también explosiva, teniendo que aprender los cirujanos en poco tiempo una nueva técnica sensiblemente diferente a la que se había venido utilizando con anterioridad.
Particularidades de la cirugía laparoscópica
En puridad, la cirugía laparoscópica es, fundamentalmente, una nueva vía de abordaje. Esta vía se diferencia de los abordajes convencionales en que se efectúa a través de incisiones mínimas, con las ventajas que ello reporta, esto es: disminución del dolor y del período de recuperación.
Por otro lado, para que esta vía pueda ser utilizada es necesario crear una cavidad real, lo que supone la necesidad de producir una distensión de la cavidad abdominal. Para ello se requiere instaurar un neumoperitoneo expandiendo la cavidad peritoneal con gases, o bien crear una separación de la pared abdominal a expensas de sistemas de tracción para elevar dicha pared.
El neumoperitoneo supone la presencia de una gas en el interior de la cavidad peritoneal, con el posible efecto irritativo y tóxico que conlleva. Además, la introducción de este gas implica el aumento de la presión de la cavidad peritoneal con los negativos efectos fisiopatológicos que entraña, como son aumento de la presión ejercida sobre las paredes de la cava o dificultad de los movimientos respiratorios.
De todo ello se infiere que esta vía de abordaje está gravada con una servidumbre, cual es el neumoperitoneo o la distensión de la pared, lo que indudablemente alterará las condiciones fisiopatológicas de dicha cavidad y de todo el organismo.
Por otro lado, se requiere el empleo de aparatos altamente sofisticados como son ópticas, cámaras, vídeos, aparatos insufladores, sistemas de iluminación de luz fría, etc., que conlleva la utilización de unas nuevas tecnologías a la que el cirujano no estaba acostumbrado y, además, muchas de ellas le eran desconocidas. A esto hay que añadir que en las facultades de medicina no se enseñan los fundamentos de las mismas.
Por último, la laparoscopia requiere una diferente manera de ejecutar la técnica quirúrgica al alterar completamente los sentidos del cirujano y el movimiento de sus manos.
Modificación de los sentidos del cirujano en la cirugía laparoscópica
La vista ha sido siempre para el cirujano un sentido fundamental, estando en la laparoscopia claramente alterado. En principio se encuentra potenciado, pues la óptica permite una magnificación del campo quirúrgico, lo que posibilita una mejor visión de los detalles anatómicos. Por otro lado, una óptica con visión directa permite obtener la visión de espacios anatómicos donde el ojo del cirujano difícilmente puede acceder, como es el fondo de saco de Douglas, espacios subfrénicos, etc. Pero además, con ópticas de 10 o 30 grados la visión puede ser aún más perfecta, por cuanto el campo visual puede abarcar proyecciones imposibles de obtener con el simple ojo desnudo del cirujano. Por todo ello se puede afirmar que la laparoscopia aumenta la visión, tanto en calidad como en accesibilidad.
Sin embargo, el sentido de la vista se ve limitado en la laparoscopia por cuanto se pierde la tercera dimensión. Esto supone que el cirujano, al operar teniendo como referencia una pantalla de televisión, actúa en dos dimensiones, con pérdida de la tercera y, por tanto, del sentido de la profundidad, lo que dificulta en gran manera todas sus maniobras y movimientos en el campo quirúrgico.
El tacto en laparoscopia no se percibe directa sino indirectamente a través de instrumentos rígidos, por lo que está claramente disminuido. Esto supone que la sensibilidad está también disminuida, y en especial, la sensibilidad estereognóstica, esto es, el reconocimiento de los objetos mediante el tacto.
El sentido del olfato, tan útil al cirujano cuando se abre el tubo digestivo, se encuentra abolido, y lo mismo ocurre con el oído.
Modificaciones del movimiento de las manos en cirugía laparoscópica
La primera dificultad que se percibe ante una pantalla de televisión en cirugía laparoscópica es la imposibilidad de coordinar los movimientos. Los gestos que se realizan con una mano aparecen descoordinados, y esto se acentúa cuando trata de hacer maniobras para las que necesita utilizar ambas manos. Parece como si existiera un desfase entre cada una de ellas. Este hecho sorprende aún más cuando se comprueba que los movimientos que el cirujano realiza de una manera rutinaria y automática en cirugía abierta, en laparoscopia requieren una gran concentración, por lo que se realizan con gran dificultad a pesar de la lentitud que instintivamente se aplica.
Otro hecho sorprendente es la existencia de una inversión de movimientos, puesto que los que se ejecutan con una mano son justamente opuestos a los que se quieren realizar en la pantalla. En cirugía abierta el cirujano sabe que cuando dirige la mano hacia arriba, el bisturí o el instrumento que tiene en la mano se dirige en la misma dirección, y cuando la mano la dirige a la derecha, el instrumento se mueve exactamente a la derecha, esto es: en la misma dirección. En laparoscopia ocurre justamente lo contrario. Cuando la mano o el instrumento se dirige hacia arriba, en la pantalla el instrumento va hacia abajo, y cuando la mano dirige hacia la derecha, el instrumento se dirige a la izquierda. Así pues, en laparoscopia los movimientos que se ejecutan son inversos.
Igualmente es notorio que la motilidad también se encuentra alterada. La contracción muscular está regulada en su medida por los diferentes tipos de sensibilidades, pero sobre todo por la profunda. Esta pérdida de información proporcionada por las sensibilidades hace que la contracción muscular no se realice de manera continua y armoniosa, alterándose la denominada "fijeza de posición" o fijeza estática proporcionada por el tono de todos los músculos, tanto agonistas como antagonistas, que intervienen en un movimiento4, dando lugar a las alteraciones de la motilidad ereismática o motilidad basodinámica de Hes. En la práctica se concreta en la dificultad para realizar movimientos finos, necesarios para disecar estructuras y especialmente para la realización de nudos. Todo ello es más destacable por cuanto estos gestos son efectuados de rutina, de forma automática, y casi se podría decir que inconscientemente en cirugía abierta.
De lo anteriormente expuesto se deduce que la cirugía laparoscópica requiere un período de aprendizaje en el que se asimilen una serie de conocimientos, como manejo de aparatos de iluminación, cámaras, insufladores, etc. Pero, además, se necesita un período de aprendizaje de habilidades quirúrgicas, que solamente se puede adquirir mediante la estrecha tutorización del discente por una persona que posea dicha técnica, a fin de que con la repetición de gestos y maniobras se consiga incorporarlos de forma automática al hacer rutinario en laparos copia.
Dada la enorme eclosión que ha supuesto este tipo de cirugía en nuestro mundo quirúrgico creemos que para hacernos una idea de cómo se ha desarrollado la cirugía laparoscópica en nuestro país sería bueno conocer el número de casos publicados y, a la vez, estudiar los diferentes cursos de aprendizaje que se han impartido.
Publicaciones en congresos y reuniones nacionales de la Asociación Española de Cirujanos y en la revista Cirugía Española
Estudiamos todas las comunicaciones presentadas a las reuniones y congresos de la Asociación Española de Cirujanos durante los años 1992, 1993 y 1994, por ser los primeros años de instauración de esta vía de abordaje. La Asociación Española de Cirujanos, aunque no es la única Sociedad de cirugía en España, sin embargo es la que celebra reuniones más numerosas y con más difusión, por lo que hemos creído que es un buen parámetro indicador para reflejar la actividad laparoscópica de todo el país. El resultado de nuestra búsqueda viene expresado en la tabla 1.
Así pues, durante estos 3 años solamente en los congresos y reuniones de la Asociación Española de Cirujanos se comunicó la realización de 7.509 colecistectomías, 838 apendicectomías y 112 colectomías (tabla 1).
En cuanto a publicaciones revisamos todos los artículos sobre cirugía laparoscópica publicados durante los referidos años en la revista Cirugía Española. Los primeros trabajos aparecen en el año 1992 en número de cinco5-9, todos ellos referentes a colelitiasis, con la realización de 406 colecistectomías. En el año 1993 se publican 7 trabajos10-16, comunicándose la realización de 300 colecistectomías y 8 colectomías. En el año 1994 los trabajos se multiplican, viendo la luz 1817-34 en los que se da cuenta de 1.240 colecistectomías, 268 apendicectomías y 86 herniorrafias inguinales.
En total, teniendo en cuenta las intervenciones mencionadas en comunicaciones a congresos y las publicadas, puede decirse que durante los 3 años estudiados se han efectuado 9.455 colecistectomías, 437 hernias inguinales y 120 colectomías.
Cursos de formación en cirugía laparoscópica impartidos en España
Para poder valorar la importancia de la formación en cirugía laparoscópica investigamos el número de cursos sobre esta materia que se habían impartido para cirujanos en España. Para ello nos pusimos en contacto con las casas comerciales de material de laparoscopia, por ser común la colaboración de éstas en la organización y financiación de los mismos. Los siguientes datos nos han sido facilitados por la firma Auto Suture.
En 1991 se celebraron 3 cursos en los Hospitales Carlos Haya de Málaga, Ramón y Cajal de Madrid y Hospital Clínico de Madrid. La duración de todos los cursos fue de 2 días, y solamente en uno de ellos los alumnos pudieron realizar prácticas. En el año 1992 se organizaron 5 cursos en los Hospitales Infanta Cristina de Badajoz, Clínico de Barcelona, La Paz de Madrid, Príncipes de España de Barcelona y en la Universidad de Málaga. Su duración fue, de 3 a 6 días y en cuatro de ellos los alumnos pudieron hacer prácticas. En el año 1993 tuvieron lugar 14 cursos en el Hospital Príncipes de España de Barcelona, Hospital de Igualada, Hospital Severo Ochoa de Madrid, Hospital de la Esperanza de Barcelona, Universidad de Zaragoza, Universidad de Málaga, Universidad Autónoma de Barcelona, Hospital Monasterio en el Puerto de Santa María y Universidad Complutense (Hospital Clínico). El tiempo osciló entre 2 días y un curso académico, y solamente en seis se pudieron hacer prácticas. En el año 1994 se realizaron 10 cursos en los Hospitales Canalejo de La Coruña, La Fe de Valencia, Severo Ochoa de Madrid, Universidad Autónoma de Barcelona (Hospital Valle de Hebrón), de Igualada, Virgen del Rocío de Sevilla, Monasterio del Puerto de Santa María, Príncipes de España de Barcelona, y Universidad Complutense (Hospital Clínico). El tiempo osciló entre 2 días y un curso académico, y en seis de ellos se pudieron hacer prácticas.
Ante estos datos debemos tener en cuenta que, en realidad, el número de publicaciones a que nos hemos referido no corresponde a todas las comunicaciones sobre laparoscopia habidas en el país, ya que existen comunicaciones en revistas de gran difusión entre internistas y especialistas en aparato digestivo. Idéntico comentario puede hacerse sobre las comunicaciones a congresos. Por todo ello es fácil suponer que el número de trabajos presentados en España en los citados años es superior a los que hemos constatado. A esto habría que añadir un buen número de operaciones que no han sido comunicadas ni publicadas.
De todas formas, es evidente que este tipo de cirugía ha tenido en nuestro medio una tremenda difusión y una total aceptación por un gran número de cirujanos, sobresaliendo la rapidez con que se ha difundido la técnica.
Por otro lado, contrasta el hecho de que los cursos de formación para cirujanos en este tipo de cirugía no han sido numerosos, y, lo que es más, las prácticas no han sido un factor constante. Al igual que en el caso de las reuniones, es de presumir que han existido más cursos de los que no tenemos referencia. Así mismo, es de suponer que algunos cirujanos de nuestro país han efectuado su formación en este tipo de cirugía en centros extranjeros.
De todas formas, parece evidente la existencia de un desfase entre el volumen de operaciones de cirugía laparoscópica y los medios de formación con que han contado los cirujanos.
Requisitos para la formación en cirugía laparoscópica
Consideramos que la formación debe realizarse en los ámbitos teórico, práctico y clínico.
En el ámbito teórico deben enseñarse al cirujano los fundamentos de las nuevas tecnologías utilizadas en la laparoscopia, así como las bases físicas y el funcionamiento de aparatos como insufladores, cámaras, fuentes de iluminación, sistemas de vídeos y de filmación, etc. Igualmente, debe comprender las bases fisiopatológicas del neumoperitoneo y su repercusión sobre los principales órganos y sistemas. Además, deberán enseñarse los pasos pormenorizados de las diferentes técnicas quirúrgicas, las complicaciones per y postoperatorias, el tratamiento postoperatorio, el seguimiento de los enfermos, y los resultados que se deben esperar de las diferentes técnicas.
En el ámbito práctico se deberá conseguir el adiestramiento quirúrgico y la habilidad necesaria para manejar instrumentos en laparoscopia, disecar, cortar, suturar y efectuar movimientos finos para realizar nudos, etc. Este proceso se llevará a cabo en primer término en aparatos simuladores que reflejan fielmente el campo quirúrgico y, fundamentalmente en animales de experimentación, entre los cuales el cerdo es el ideal por su semejanza con la anatomía humana.
En el ámbito clínico se efectuarán sesiones clínicas en las que se discutirán las vías de abordaje, la táctica y la técnica concretas aplicadas a enfermos determinados y, por último, los cirujanos actuarán como ayudantes primero, y como cirujanos posteriormente, tutelados en todo momento por personal experto en este tipo de cirugía.
Para conseguir una correcta formación los medios materiales necesarios para cada uno de estos niveles son muy importantes. Para la formación teórica se precisan aulas y medios audiovisuales como retroproyectores, proyectores de diapositivas, vídeos, etc., que fácilmente están al alcance de cualquier hospital o institución pública o privada.
En el ámbito práctico, los simuladores son también fáciles de conseguir, y en el mercado existen en la actualidad modelos muy útiles, aunque caros. Sin embargo, para la utilización de animales de experimentación se requiere disponer de un centro reconocido que cumpla con la legislación vigente dotado de quirófanos experimentales, un número suficiente de cerdos procedentes de un animalario reconocido de acuerdo con la presente ley y, además, una dotación específica para este tipo de cirugía consistente en varias torres de laparoscopia dotadas con todos los medios necesarios para la realización de estas intervenciones, así como el instrumental necesario para tales fines.
El coste de todo ello es elevado. Al precio de cada animal de experimentación hay que añadir el mantenimiento en funcionamiento de quirófanos experimentales, con lo que supone de personal especializado (veterinarios, enfermeras, auxiliares, personal de limpieza, etc.). Por último, el coste de los aparatos de cirugía laparoscópica y en especial de las torres de laparoscopia, así como el precio del instrumental quirúrgico, en su mayoría desechable, hacen que este tipo de enseñanza sea difícil de realizar y con un alto coste material.
La enseñanza clínica deberá realizarse en hospitales y en servicios quirúrgicos donde se efectúe este tipo de cirugía de manera rutinaria, con la debida autorización de las autoridades hospitalarias.
Sin embargo, como es bien sabido, los dos elementos fundamentales para poder enseñar radican en los alumnos y en los profesores.
Los alumnos, en este caso, son cirujanos con una completa formación adquirida a costa de muchos largos años de especialización, y a veces en edades medias. Sin embargo, debe te nerse presente el aforismo que "siempre se está a tiempo de aprender, solamente se necesita querer". De todas formas, es necesario tener en cuenta que los requisitos necesarios para obtener una correcta formación por parte del alumno son voluntad de aprender y humildad, lo cual no siempre es fácil de conseguir en nuestro medio.
Por parte de los profesores se necesita, además del perfecto conocimiento de lo que se desea enseñar, capacidad docente. No es difícil encontrar profesores adecuados que cumplan a la perfección con el primer nivel de este tipo de enseñanza, esto es, el ámbito teórico. Más difícil es conseguir profesores que sean capaces de enseñar en el quirófano de los hospitales las bases de la cirugía laparoscópica y sirvan de tutores a los que pretenden iniciarse en este tipo de cirugía. Pero, sin duda, más difícil es encontrar especialistas formados que sean capaces de tutorizar y monitorizar la enseñanza de esta cirugía en los quirófanos experimentales.
A la vista de lo anteriormente expuesto, parece inferirse que la difusión de la cirugía laparoscópica a tenor del número de intervenciones realizadas mediante esta vía de abordaje no ha tenido una correspondencia con el número de cursos impartidos para los cirujanos. Parece existir una carencia de formación adecuada en este tipo de cirugía entre el común de los cirujanos españoles.
Formación en cirugía laparoscópica durante la residencia
Todo lo que acabamos de comentar es válido para los cirujanos que finalizaron su formación antes de los años en que se desarrolló esta cirugía, es decir, cirujanos por encima de los 40 años. Sin embargo, en la actualidad los residentes deben terminar su período de formación con un conocimiento y entrenamiento adecuados en este tipo de cirugía.
Las indicaciones de la técnica y de la táctica quirúrgicas difieren de la enseñanza del resto de la cirugía abierta. Durante el primer año de residencia, siguiendo las normas dadas por la Comisión Nacional de la Especialidad publicadas en la Guía de Formación de Especialistas, "se recomienda la organización de seminarios especialmente dedicados al aprendizaje de la técnica quirúrgica, en especial métodos de suturas manuales y mecánicas en modelos inanimados y animados". Consideramos que la enseñanza de las bases teóricas de la cirugía laparoscópica, así como la realización de suturas en modelos inanimados y animados, deberían enseñarse dentro de este primer año. Además, la incorporación a los equipos de guardia permitirá la familiarización con la cirugía laparoscópica de urgencia. En el tercero y cuarto años, una vez que tenga un conocimiento básico de la cirugía abierta, y después de haber efectuado las rotaciones preceptivas, deberá, como ayudante, adiestrarse en el manejo de la cámara y del resto del instrumental empleado en laparoscopia. Posteriormente, en el quinto año comenzará a realizar como cirujano operaciones laparoscópicas tanto en cirugía programada como de urgencias, tutelado siempre, como es habitual, por un cirujano experto en esta vía.
Es de suponer que en todos los servicios donde hay residentes, este tipo de cirugía debe estar completamente desarrollada. En los servicios donde esta cirugía esté escasamente desarrollada o no se practica, los residentes deberían solicitar la rotación por servicios donde esta cirugía se efectúe de forma rutinaria. Sin embargo, es de temer que todavía existen residentes que terminan su residencia sin una adecuada formación en esta vía.
En el año 1992 en el Hospital Clínico de Madrid iniciamos un título propio universitario de la Universidad Complutense con el objetivo de formar a los cirujanos en esta nueva vía de abordaje, y pensamos que dicho curso tendría un período de vida de 4-5 años, puesto que posteriormente los residentes saldrían de sus hospitales formados en esta cirugía. En la actualidad, 7 años después de su inicio, el curso está ocupado principalmente por cirujanos jóvenes que consideran que su formación en este tipo de cirugía no ha sido adecuada. Es de esperar que en los próximos años la incorporación de esta cirugía sea rutinaria y, por tanto, su formación corra pareja a la de la cirugía abierta.
