Introducción
La colecistectomía laparoscópica ha cumplido en el año 2000 13 años de aceptación por la comunidad médica. Desde la primera colecistectomía laparoscópica efectuada por Mouret, y el vídeo presentado por Perissat en el American College of Surgeons del año 1989 hasta la actualidad se ha producido un interesante fenómeno, probablemente no igualado en cuanto a su difusión y fuente de controversia como ha sido la rápida y des-ordenada aplicación de la cirugía laparoscópica en cirugía general. No ha sido en realidad una revolución, como algunos la han considerado1, dado que no han cambiado los procedimientos que se realizan sino la forma en que se realizan, pero tampoco un "lujo caro", como otros opinan2. Por otra parte, sus elementos básicos (la laparoscopia y los complementos electrónicos) ya existían desde hacía años, aunque la primera fue despreciada durante años por la mayoría de los cirujanos y los segundos no estaban lo suficientemente elaborados para su utilización clínica. Revolución o no, pocos avances en cirugía se han desarrollado tanto en tan poco tiempo y han modificado de forma profunda tanto los principios prácticos de la cirugía como sus implicaciones en la decisión terapéutica de algunas enfermedades, o en la forma de enseñar la cirugía y en la percepción del futuro de la cirugía.
En sólo 5 años, la colecistectomía laparoscópica se convirtió en el tratamiento de elección de la litiasis biliar simple no complicada3. Sin embargo, la colecistectomía fue sólo la excusa, puesto que se despertó un dinámico movimiento cargado de ilusión, ambición e ingenuidad, muchas veces sin excesivo rigor científico, que parecía querer demostrar que el futuro de la cirugía general era absolutamente laparoscópico, y en un tiempo récord de menos de 5 años se efectuaron por esta vía prácticamente todas las intervenciones quirúrgicas intraabdominales convencionales. A pesar de que muchas veces predominaba el first to do sobre otros condicionantes, de forma paralela y en el quehacer diario se iba delineando la realidad de la cirugía laparoscópica que conocemos en la actualidad. Tras un inicio descontrolado, los cirujanos con interés en este tipo de cirugía se han organizado en Sociedades quirúrgicas dirigidas específicamente a la cirugía endoscópica, que se han consolidado en poco tiempo, incorporando algunas de ellas más de 3.000 asociados en 1999 (European Association for Endoscopic Surgery [EAES, www.europeaneaes.org], Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons, [SAGES, www.sages.org]). Estas Sociedades han creado órganos de difusión (p. ej., Surgical Endoscopy) y han desempeñado un importante papel en la difusión, control y asesoramiento de la aplicación de la cirugía laparoscópica. A la vez, la comunidad quirúrgica y la medicina académica se iban concienciando de la realidad de este tipo de cirugía, por lo que la cirugía laparoscópica empezaba a ser aceptada, reconocida en su justa medida, criticada y evaluada para conocer su exacto lugar en la práctica quirúrgica. En nuestro país, la AEC, a través de sus congresos y reuniones, la creación de una Sección de Cirugía Endoscópica, y mediante su órgano de comunicación (Cirugía Española) ha mantenido una actitud prudente y realista en la recomendación de este tipo de cirugía4,5. Sin embargo, en nuestro país, si bien la cirugía laparoscópica es ampliamente conocida, no ha suscitado el interés y el éxito que se observa en otros países. La comparación de los resultados de la encuesta recientemente publicada sobre la actividad endoscópica en nuestro país6 contrasta con la publicada hace 5 años respecto a la situación de la cirugía laparoscópica en Europa7, aceptando las diferencias cualitativas entre ambas en cuanto al menor número de cirujanos que dominan las técnicas de cirugía laparoscópica. Incluso en la aplicación de esta cirugía en su indicación más importante, como es la colecistectomía, en España no supera el 70% de los casos, cuando en otros países hace años que han superado el 85% de aplicabilidad.
Avances y ventajas que ha aportado la cirugía laparoscópica
La cirugía laparoscópica forma parte de una filosofía de tratamiento de mínima agresión y que se justifica por la disminución del traumatismo que significa la realización de una la parotomía, así como la manipulación intraabdominal de las vísceras1,8. Por ello también se ha denominado "cirugía mínimamente invasiva" o de "mínimo acceso".
El éxito e interés de los cirujanos en la cirugía laparoscópica es consecuencia de la observación de que tras un acto quirúrgico menos agresivo, la recuperación postoperatoria es sensiblemente más rápida y cómoda (tabla 1). Además, y como consecuencia de una menor agresión, se ha demostrado que la cirugía laparoscópica se acompaña de una menor inmunodepresión y una mejor respuesta a la infección peritoneal9.
Expectativas y frustraciones
Tras el éxito de la colecistectomía laparoscópica, algunos autores creyeron que esta técnica de abordaje era el recambio absoluto a la cirugía convencional, y por una sencilla regla de tres, cirujanos y casas comerciales consideraron extrapolables los resultados de la colecistectomía a otras intervenciones muy comunes, como la apendicectomía, la hernia inguinal o la colectomía. Otros autores no han dudado en calificarla de capricho caro2, o simplemente han considerado que los límites de la cirugía laparoscópica ya se han alcanzado, y éstos son sensiblemente menos amplios que los que se vaticinaban10. Es evidente, en la actualidad, que algunas de estas expectativas no se han cumplido (tablas 1-3), bien sea porque las ventajas, objetivadas con claridad, no superan ampliamente los resultados de la cirugía abierta (apendicectomía11, herniorrafia12), o debido a la aparición de implantes en los trocares en casos de intervenciones por cáncer, existiendo fundadas reservas en cuanto a la eficacia del tratamiento curativo del cáncer digestivo cuando se aborda por laparoscopia13.
La primera situación adversa no esperada y que se puso de manifiesto al inicio de la difusión mundial de la colecistectomía laparoscópica fue la rápida identificación de un incremento de lesiones quirúrgicas de la vía biliar, como consecuencia de la mayor dificultad técnica, tipo de abordaje, experiencia del cirujano y por dejar de realizarse de forma sistemática la colangiografía intraoperatoria. Diez años después, la evidencia actual es que la cirugía laparoscópica incrementa ligeramente el riesgo de lesión de la vía biliar, pero la sistemática difusión de mensajes de alerta por parte de las Sociedades quirúrgicas y un evidente progreso en la curva de aprendizaje global de la co munidad han permitido reducir este riesgo a cifras parecidas a la era prelaparoscópica14.
Un segundo efecto no deseado y no sospechado fue la observación de que el abordaje laparoscópico poseía algunos factores que podían facilitar la diseminación intraoperatoria de neoplasias potencialmente curables. La primera sospecha se originó al observar implantes en los orificios de los trocares tras la colecistectomía en la que se halló una neoplasia no sospechada con anterioridad. El hipotético mecanismo podría basarse en la existencia de un neumoperitoneo y una presión positiva intraabdominal, que pondría en circulación pequeños émbolos tumorales que quedan contenidos en el espacio peritoneal o proyectados en los orificios de los trocares por las fugas aéreas. Posteriormente, y de forma paralela a la aplicación de la cirugía laparoscópica en lesiones malignas de otros órganos, también se describió este tipo de complicación. Este fenómeno ha provocado un gran interés en la comunidad de cirujanos endoscopistas y en estos últimos 6 años se ha realizado un exhaustivo estudio, básicamente experimental, para identificar la fisiopatología de esta complicación13. A la vez, esto ha recomendado que el abordaje laparoscópico de las enfermedades malignas únicamente se llevara a cabo en el seno de estudios controlados, y a la vez, han generado estudios prospectivos y aleatorizados multicéntricos, diseñados con el máximo poder estadístico, para conocer el efecto final de esta técnica15. Por otra parte, el análisis preliminar de amplias series con un seguimiento de hasta 5 años permite concluir que el riesgo de diseminación intraoperatorio no es superior al de la cirugía abierta, y que depende básicamente de la experiencia del cirujano y de la técnica utilizada15.
Hay que añadir las complicaciones inherentes a la técnica de acceso (embolismo gaseoso, lesiones de grandes vasos), ya conocidas en el ambiente ginecológico, cuya incidencia se mantiene en valores mínimos16.
Realidades de la cirugía laparoscópica
Un análisis de la realidad actual de la cirugía laparoscópica, 13 años después de la primera colecistectomía, demuestra que esta técnica de abordaje ha penetrado con fuerza en nuestra práctica médica, pero todavía queda camino por recorrer, en especial para asegurar la correcta formación de los cirujanos y demostrar de forma científica cuáles son las técnicas que hay que incluir en la cirugía del futuro y cuáles no ofrecen ninguna ventaja. Los procedimientos que se pueden practicar (tabla 2) y el análisis sistemático de las características de los procedimientos mejor aceptados (tabla 4) permiten aprobar provisionalmente a la mayoría de ellos, a la espera de los datos definitivos que confirmen su utilidad17.
Sin duda, el área de las enfermedades quirúrgicas que más ha resultado influida por la cirugía laparoscópica es la enfermedad biliar. Los índices de colecistectomías se han incrementado entre un 17 y un 80%, según los países, lo que indica una mejor aceptación por los pacientes y por los internistas que recomiendan la intervención, sin que en la mayoría de los casos se hayan modificado las indicaciones, sino que se ha reducido el umbral de aceptabilidad (tabla 5). El tratamiento de la coledocolitasis, pendiente de conocer cuál es la alternativa técnica más adecuada, integra dos opciones mínimamente invasoras, como son la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la colecistectomía laparoscópica. No existen datos epidemioló gicos ni estadísticos fidedignos, que llegarán en los próximos años, pero algunos autores refieren un incremento del 300% en el número de funduplicaturas por reflujo gastroesofágico18 (tabla 3). Esto significa que, de forma paralela a la modificación de las pautas de los cirujanos, se produce una aceptación tácita por parte de gastroenterólogos o de internistas que con fían a sus pacientes a técnicas alternativas que años atrás evitaban por ser demasiado agresivas. Un ejemplo interesante lo constituye el análisis de las características clínicas, hormonales y tiempo de evolución de los pacientes tratados mediante adrenalectomía por síndrome de Conn. En la experiencia de Shen et al19, los pacientes tratados por laparoscopia presentaban una sintomatología menos evolucionada que los pacientes tratados mediante cirugía abierta en la época inmediatamente anterior a la de la cirugía laparoscópica. Por otra parte, la nefrectomía laparoscópica para el trasplante renal de donante vivo20, la gastroplastia anillada21,22, la paratiroidectomía videoasistida23 o la esplacnicectomía toracoscópica24 son indicaciones cuya aceptación y efectividad ha sido puesta de manifiesto rápidamente en los últimos meses y compiten o son nuevas alternativas a los tratamientos convencionales.
Sin caer en ciencia ficción grandilocuente, los agoreros que vaticinaban hace 10 años la posibilidad de operar a distancia o mediante robots, tenían razón, y esto es una realidad en cirugía general (colecistectomía, funduplicatura), neurocirugía, cirugía cardíaca o traumatología25. No se puede predecir con exactitud cuál será el impacto de todas estas nuevas tecnologías en nuestra práctica diaria, pero es fácil adivinar que modificará de forma importante tanto la forma de manejar la información clínica, como la estructura física de los quirófanos, la forma de entender el tratamiento de las enfermedades o nuestro quehacer diario26,27.
La cirugía laparoscópica y la curva de aprendizaje
Uno de los nuevos conceptos que se han creado tras la aparición de la cirugía laparoscópica es la curva de aprendizaje. Poco se había hablado de este término en la época de la cirugía abierta, aunque lógicamente también existía.
Existe la curva de aprendizaje más o menos larga de un cirujano formado, en cuanto a alcanzar el dominio técnico de una intervención concreta (colecistectomía, funduplicatura), pero también existe una lenta curva de aprendizaje para otros pro cedimientos que se han desarrollado con posterioridad (esplenectomía, adrenalectomía, acalasia) en los que no se puede avanzar de manera tan rápida, simplemente porque estas intervenciones son mucho menos frecuentes, lo que obliga a un período más largo hasta poder alcanzar el grado de experiencia y la suficiente evidencia para demostrar sus ventajas. Además, existe una curva de aprendizaje mucho más amplia de un colectivo quirúrgico global en cuanto a la aceptación de un concepto de cirugía menos agresiva o a la introducción de nuevas tecnologías, muchas veces complejas y que no han formado parte del sistema de formación tradicional de la cirugía28-30. Todo esto ha repercutido de forma directa en la difusión de estas técnicas, y prueba de ello es la aparición y consolidación de centros de formación práctica en cirugía laparoscópica fuera de los circuitos académicos habituales. A la vez, la experiencia de los últimos 10 años en la difusión de la cirugía laparoscópica requiere una lectura cuidadosa por parte de los centros académicos y grandes hospitales en cuanto a la regulación y coordinación de su aprendizaje por parte de las nuevas generaciones de cirujanos28-30.
La cirugía laparoscópica, la cirugía basada en la evidencia y la evaluación de las tecnologías
Al inicio del nuevo milenio, en una época de recursos limitados, nos planteamos una práctica médica en la que los cirujanos utilizaremos instrumental caro y debemos justificar nuestros actos con datos basados en evidencias científicas31. Todo ello es también de importancia crucial en la cirugía laparoscópica, por lo que el colectivo de cirujanos con interés en este tipo de cirugía debe aunar esfuerzos para aclarar con rapidez los interrogantes que la práctica de un nuevo tipo de cirugía genera día a día. Sin embargo, se exige a la cirugía laparoscópica, y esto es bueno, un grado de evidencia científica superior al que hemos empleado en la práctica médica durante la época prelaparoscópica32. Es imprescindible confirmar de la mejor forma científica las ventajas de cada nueva opción técnica, pero también debemos aceptar que la evidencia, en ocasiones y especialmente el ambiente quirúrgico, no se desprende sólo de un estudio prospectivo y aleatorizado, que en ocasiones puede ser muy difícil de llegar a realizar (esplenectomía, adrenalectomía, acalasia), sino ante la lenta y progresiva demostración de la eficacia de una técnica y de su aceptación por parte de pacientes y médicos.
