En primer lugar quisiéramos felicitar al Dr. Paredes por su numerosa serie y excelentes resultados.
No creemos que nadie dude en la actualidad de que el patrón oro en el tratamiento de la colelitiasis es la colecistectomía laparoscópica. Estamos de acuerdo en las indicaciones y contraindicaciones reflejadas en el artículo, pero añadiríamos como contraindicación la colecistitis aguda evolucionada y con colecciones perivesiculares, ya que en nuestra experiencia la técnica laparoscópica carece de beneficio y añade un riesgo y dificultad innecesarios.
Aunque las dos técnicas principales, la europea y la americana, de colecistectomía laparoscópica han demostrado su eficacia y seguridad, opinamos al igual que el autor, que la técnica europea permite un mejor abordaje del pedículo vesicular y una disección bimanual del mismo por parte del cirujano, pudiendo así abrir y exponer de manera adecuada los elementos del triángulo de Calot evitando una posible lesión. En muy determinados casos se pueden utilizar únicamente tres trocares, pero lo consideramos un reto circense a lo "más difícil todavía", innecesario y peligroso. Como muy bien reseña el autor, insistimos en realizar la disección lo más cerca posible de la pared vesicular para evitar lesiones. No creemos necesaria la utilización sistemática de bolsa extractora, que, además, encarece el procedimiento de manera innecesaria. Nosotros sólo la utilizamos cuando existen signos inflamatorios agudos y/o rotura vesicular. Al igual que el autor, extraemos la vesícula por el orificio del trocar en el hipocondrio izquierdo, ya que al tener varias capas musculares presenta menor incidencia de eventraciones (ninguna en nuestra experiencia).
La cifra de conversión reflejada es muy alta, del 10%, duplicando con creces la comunicada en la bibliografía, del 2-5%. Suponemos que esto se encuentra justificado por el elevado número y diferente capacitación de los cirujanos que participan en el estudio. Entre los casos intervenidos pone de manifiesto la existencia de colangitis, ictericia y pancreatitis aguda, pero no hace referencia alguna a qué actitud o protocolo se realizó en los diferentes diagnósticos hasta llegar a la intervención. Suponemos que en estos casos se excluiría o trataría preoperatoriamente la existencia de coledocolitiasis. Es posible que estuvieran dentro de los casos a los que se realizó una CPRE, pero igualmente no se especifica el porqué y con qué criterios se indicaron. En comparación con nuestra experiencia, es sorprendente la elevada rentabilidad obtenida con la CPRE, superando el 50% de hallazgos patológicos. En nuestro medio hemos obtenido cifras inferiores al 30%, lo que nos ha llevado a introducir el protocolo que más adelante comentaremos. Siguiendo la misma línea, el autor hace referencia al uso de la colangiografía intraoperatoria, que considera selectiva, criterio que compartimos, pero no especifica ni en qué casos la practicó ni qué resultados obtuvo. No consideramos el uso generalizado de la colangiografía justificado para obtener un mapa de la vía biliar con el fin de disminuir las posibles lesiones ni para visualizar litiasis insospechadas, ya que en el primer caso se ha demostrado inútil y en el segundo con mucha frecuencia induce a falsos positivos que implicarían un sobretratamiento. El índice del 0,1% de lesiones de la vía biliar es francamente bueno, e incluso inferior a la mayoría de las series. Suponemos que está en concordancia con la alta incidencia de conversión ante la dificultad técnica. Sin duda siempre es mejor, cuando el cirujano considera que la dificultad técnica supera su capacidad, una conversión que una lesión de la vía biliar. Aunque el número de casos en los que se realizó fue muy bajo, la CPRE postoperatoria conlleva un riesgo de fracaso técnico que haría necesaria incluso la reintervención. El autor no especifica cuáles fueron los motivos de indicación de las CPRE postoperatorias, pero es lógico deducir que los pacientes presentaron una muy fundada sospecha de coledocolitiasis residual, ya que ésta se encontró en 10 de 13 casos.
Refleja en la discusión que la colecistectomía laparoscópica presenta una menor incidencia de complicaciones que la laparotómica, pero en la serie no se hace referencia a comparación alguna con los resultados prelaparoscópicos. Las listas de espera que sufrimos, debido a la mala adecuación y uso de recursos, tienen una incidencia en los resultados de la colecistec tomía laparoscópica. La enfermedad litiásica evolucionada implica un mayor número de conversiones y complicaciones. Por tanto, una vez sentada la indicación, la cirugía precoz es lo deseable.
Aunque estamos totalmente de acuerdo con la necesidad de nuevos estudios sobre el beneficio económico de la colecistectomía laparoscópica, existen datos que nos permiten asegurar un claro beneficio de ésta con respecto a la laparotómica1, al disminuir el gasto postoperatorio debido a unas menores complicaciones y altas precoces a pesar de aumentar el gasto intraoperatorio.
En las colecistitis agudas, hubiera sido interesante estudiar los resultados dependiendo del momento de la intervención. En nuestra experiencia, la cirugía precoz presenta claras ventajas, con una menor incidencia de conversión, complicaciones y un evidente menor gasto.
En la actualidad estamos desarrollando un estudio prospectivo y aleatorizado en aquellos pacientes con criterios de coledocolitiasis, según un protocolo, que compara la CPRE preoperatoria con tratamiento de la coledocolitiasis, de existir, frente a la colangiografía intraoperatoria, con CPRE, papilotomía y extracción de cálculos intraoperatoria, si el paciente presenta coledocolitiasis.
