Introducción. La total aceptación de la colecistectomía laparoscópica ha supuesto un cambio de estrategia a la hora de tratar la litiasis de la vía biliar principal, introduciendo un debate en la comunidad quirúrgica.
Objetivos. En el presente trabajo intentamos ofrecer una visión de cuáles son las opciones terapéuticas de las que dispone el cirujano para el tratamiento de la coledocolitiasis (coledocotomía, colecistectomía laparoscópica más esfinterotomía endoscópica, etc.), cuál es la técnica por la que apuestan los autores y una breve descripción de la misma.
Resultados. Se comentan los resultados obtenidos en 89 pacientes intervenidos en este grupo de trabajo dignosticados de coledocolitiasis.
Discusión. Se analizan las distintas técnicas y la valoración comparativa que hacen los autores de ellas.
Introduction. The universal acceptance of laparoscopic cholecystectomy led to changes in the management of common bile duct stones, triggering debate within the surgical community.
Objectives. The purpose of the present report was to review the therapeutic options for the surgical treatment of choledocholithiasis (choledochotomy, laparoscopic cholecystectomy plus endoscopic sphincterotomy, etc.), to identify that being most widely used, according to the literature, and provide a brief description of this approach.
Results. The authors discuss the outcome in 87 patients treated surgically for choledocholithiasis.
Discussion. The different techniques are analyzed and the comparisons made among them in the literature are assessed.
Introducción
Con la introducción de la colangiografía peroperatoria (CIO) en 1937 por Mirizzi1 se inicia la era moderna del tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal (VBP), descendiendo de manera espectacular el número de cálculos residuales, cifra que disminuye todavía más con la aparición del coledocoscopio, primero rígido y posteriormente flexible, utilizados siempre por vía laparotómica. Cuando en 1974 se realiza la primera papilotomía endoscópica2,3 se produce un gran avance para el tratamiento de los pacientes con litiasis de la VBP que previamente habían sido colecistectomizados. Pero es en la década de los noventa, con la eclosión de la colecistectomía laparoscópica, cuando se produce el gran cambio de estrategia en el tratamiento de la coledocolitiasis, surgiendo un debate a la hora de escoger la técnica ideal, debate que aún no ha finalizado.
En el presente trabajo queremos plantear las distintas opciones terapéuticas con las que cuenta el cirujano ante la litiasis de la VBP y cuál es en la actualidad nuestro proceder, así como los resultados que hemos obtenido.
Posibilidades técnicas
1. Cirugía laparotómica pura. El tratamiento de la litiasis vesicular como el de la VBP se practica en un tiempo por vía abierta. Estaba considerada como el "patrón oro" de la cirugía de la litiasis de la VBP hasta hace muy pocos años, y sigue siendo una técnica necesaria en ciertos casos para la solución de determinadas formas de litiasis.
2. Colecistectomía laparoscópica en combinación con el tratamiento endoscópico de la litiasis del colédoco. Esta posibilidad a su vez presenta tres variantes: a) la colangiopancreatografía retrógrada (CPR) preoperatoria como método diagnóstico y en caso de detectar cálculos proceder a la papilotomía endoscópica con el fin de dejar expedita la VBP4-7 y posterior colecistectomía laparoscópica; b) CRP y papilotomía endoscópica peroperatoria, al diagnosticar por CIO la existencia de cálculos en el colédoco8 y posterior colecistectomía laparoscópica, y c) por último, la papilotomía endoscópica puede llevarse a cabo en el período postoperatorio, cuando la litiasis se diagnostica durante la colecistectomía endoscópica o en casos de cálculos residuales. Esta papilotomía endoscópica puede facilitarse en caso de conocimiento de la existencia de la coledoco litiasis durante la colecistectomía endoscópica, dejando un catéter guía, ya que se facilita la canulación de la papila (rendez-vous), lo que permite un mayor índice de éxito de la técnica9,10.
3. Cirugía laparoscópica integral: en esta modalidad se pretende solucionar el problema en un solo tiempo y hacerlo en su totalidad por vía laparoscópica. Dos son las opciones que se presentan: la manipulación transcística o la coledocotomía.
Vía transcística: sus indicaciones son fundamentalmente la litiasis de pequeño o moderado tamaño (2-6 mm), en número escaso, y un colédoco no dilatado. A través del conducto cístico se realiza una CIO que facilitará la información necesaria sobre la existencia de cálculos, disposición anatómica de la VBP, así como la de la unión cisticocoledocal. Podemos utilizar diversas variantes técnicas: a) empujar los cálculos a través de la papila mediante la sonda con la que se realiza la colangiografía. Se utiliza en casos de cálculos pequeños (¾ 3 mm)11; b) dilatación del cístico mediante catéteres de distinto calibre hasta que permita el paso del coledocoscopio flexible de 3-5 mm y la posterior extracción de los cálculos utilizando una cesta. Se emplea en casos de cálculos de mediano calibre12-14; c) dilatación neumática de la papila, una vez conseguido el adecuado diámetro del cístico, mediante una sonda balón de las utilizadas en radiología intervencionista vascular, con un diámetro máximo transversal algo menor que el diámetro del colédoco, colocando el balón en la papila por control radiológico. Una vez dilatada la papila se empujan los cálculos a la luz duodenal con una sonda también con diámetro máximo conocido de su balón, hasta conseguir pasar los cálculos al duodeno14,15, y d) realización por vía transcística de una papilotomía anterógrada. Obliga a una duodenoscopia para evaluar la correcta dirección del esfinterotomo16.
Coledocotomía laparoscópica: sus indicaciones son la presencia de litiasis de cualquier tamaño, única o múltiple, con una VBP igual o superior a los 7 mm de diámetro, precisando de un buen drenaje a través de la papila11,14,17,18. A su vez, existen tres posibilidades técnicas de terminar la intervención: a) cierre del colédoco sobre tubo en "T" de Kehr; b) cierre primario del colédoco, y c) coledocoduodenostomía.
Como vemos, son las técnicas ya conocidas de cirugía abierta, con sus mismas indicaciones y las más utilizadas en nuestro grupo de trabajo, por lo que a continuación describiremos la técnica quirúrgica.
Técnica de la coledocotomía laparoscópica
Finalizada la colecistectomía se procede a la disección del peritoneo sobre el colédoco con endotijeras en sentido longitudinal, exponiendo su cara anterior y llegando lo más próximo posible al duodeno, en una longitud algo superior al tamaño de la incisión calculada de apertura del colédoco. Ésta se lleva a cabo comenzando por el punto más distal y próximo al duodeno y en sentido longitudinal ascendente, con el fin de visualizar correctamente la sección, que se realiza mediante un endobisturí de punta fina y retráctil como el diseñado por nosotros, aunque hoy día ya existen en el mercado instrumentos similares. El tamaño de la incisión depende del diámetro de los cálculos. Una vez abierto el colédoco, se procede a la extracción de los cálculos utilizando una sonda de balón o una cesta y con el apoyo o no con la visión directa de un coledocoscopio flexible de 5 mm.
Tras la extracción de todos los cálculos, y una vez introducidos en una bolsa extractora, la intervención quirúrgica debe finalizarse obligatoriamente con la comprobación de la limpieza del colédoco por medio de la realización de nuevas colangiografías, tanto de la vía proximal como de la distal, con una sonda balón de doble luz, ocluyendo el colédoco con el balón por arriba y por debajo de la incisión practicada para impedir la fuga de contraste a través de la coledocotomía. La exploración se debe completar mediante la introducción del coledocoscopio con el fin de disminuir al máximo posible el número de cálculos residuales. Del mismo modo que para el diagnóstico intra operatorio de la coledocolitiasis, puede utilizarse la ecografía endoscópica para confirmar la limpieza de la VBP.
La intervención finaliza con una coledocorrafia que puede ser primaria o sobre un tubo en "T" de Kehr. El cierre sobre un tubo de Kehr está indicado en los casos de litiasis múltiple en los que es más seguro tener un acceso a la vía biliar en el post operatorio, y en los colédocos de paredes inflamadas. La sutura se puede practicar tanto de forma continua como con puntos entrecortados de hilo reabsorbible de un calibre similar al que utilizábamos en cirugía abierta, dejando el tubo de Kehr en la parte proximal de la coledocotomía. La coledocorrafia primaria se lleva a cabo con más frecuencia mediante una sutura continua, pudiendo utilizar las grapas reabsorbibles sujeta-hilos en lugar de anudar el hilo. En ambos casos se realiza posteriormente una colangiografía, bien a través del tubo de Kehr o transcística, que demuestre que la sutura es estanca y que no se aprecian imágenes de litiasis. Para finalizar se procede a la ligadura del conducto cístico con una lazada o con un punto de sutura.
Si está indicada la realización de una derivación biliodigestiva con los criterios ya conocidos de la cirugía abierta (dilatación de la VBP, gran tamaño de los cálculos y/o elevado número) podemos realizar una coledocoduodenostomía látero-lateral de fácil ejecución y buenos resultados19, reservando las derivaciones a yeyuno de más larga ejecución para la cirugía paliativa del cáncer con ictericia. Para indicar una coledocoduodenostomía exigimos la presencia de una VBP con un diámetro mínimo de 13 mm y la realización de una anastomosis de una longitud mínima de 20 mm.
Se debe practicar una maniobra de Kocher limitada a conseguir una nula tensión en la sutura. La sutura se puede practicar tanto a puntos entrecortados como continua. En el primer caso se realiza en primer lugar la cara posterior de la anastomosis iniciándola con un punto que una el vértice proximal de la coledocotomía con el punto más distal de la duodenotomía y traccionando de este punto daremos el siguiente, con lo que en todo momento tendremos una buena visión de la sutura; una vez finalizada la cara posterior se procede a la sutura de la cara anterior siguiendo los mismos pasos que con la cara posterior, comenzando también desde el punto más distal.
En el segundo caso se realizan dos suturas continuas, en primer lugar la de la cara posterior comenzando igualmente por el punto más distal, y a continuación se practica una segunda sutura continua para la cara anterior de la anastomosis; también pueden utilizarse grapas reabsorbibles sujeta-hilos en lugar de anudar el hilo.
Nuestra experiencia en el tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal
Desde el inicio de la cirugía laparoscópica en nuestro servicio en 1990 hasta junio de 1999 se han intervenido por esta vía 87 pacientes con litiasis de la VBP, que separaremos en tres grupos, para mejor comprensión, según la técnica empleada.
Grupo 1: vía transcística
Grupo de 16 pacientes, con una edad media de 57,7 años (rango, 30-83), constituido por 11 mujeres y 5 varones. Los 16 enfermos tenían una VBP inferior a 7 mm de diámetro medida mediante ultrasonografía preoperatoria. En todos fue diagnosticada la litiasis del colédoco en el período peroperatorio mediante una CIO. En todos los casos se procedió a empujar el cálculo a través de la papila utilizando la sonda ureteral con la que en nuestro grupo de trabajo se practican las colangiografías. El tiempo anestésico medio (medido desde el comienzo hasta la finalización de la anestesia) fue de 132 min (rango, 100-180). La estancia media fue de 4 días. En cuanto a la morbilidad, es de destacar la existencia de un coleperitoneo y un cálculo residual. No existió mortalidad en este grupo de enfermos.
Grupo 2: coledocotomía laparoscópica
Grupo de 59 pacientes, con una edad media de 65,8 años (rango, 17-91), siendo 40 mujeres y 19 varones. El 70% de los enfermos ingresaron de urgencia (ictericia, colecistitis aguda, etc.) o habían tenido un ingreso previo por complicaciones de su litiasis (pancreatitis, colangitis, etc.). La ecografía preoperatoria permitió visualizar los cálculos en el 61% de los casos, siendo el diámetro medio de la VBP de 10,2 mm. En todos los enfermos se realizó CIO, que demostró la existencia de cálculos en la VBP y comprobó el diámetro del colédoco. En el 97,7% de los casos la intervención pudo finalizarse por vía laparoscópica. Tras la extracción de los cálculos y la comprobación de la limpieza de la VBP se procedió a la realización de una coledocorrafia, que fue primaria en 19 ocasiones y sobre un tubo de Kehr en 40 pacientes. El tiempo medio anestésico fue de 171,5 min (rango, 100-230), y la estancia media de 6,6 días. En el período postoperatorio se produjeron 4 complicaciones leves y 3 graves, lo que significa una tasa de morbilidad del 11,8% del grupo de las coledocotomías. Hubo 2 casos de mortalidad, lo que supone una tasa del 3,3%.
Grupo 3: coledocoduodenostomía laparoscópica
Grupo de 12 pacientes con una edad media de 74 años (rango, 61-84). Todos estaban diagnosticados ecográficamen te de coledocolitiasis, siendo el diámetro medio de la VBP de 18 mm. El tiempo anestésico medio empleado fue de 226 min y la estancia media de 9,1 días. En cuanto a las complicaciones, tan sólo se presentó un caso de absceso de pared en el primer paciente, que fue laparotomizado para comprobar la corrección de la técnica. No hubo mortalidad en la serie.
En resumen, hemos tratado con diferentes técnicas por vía laparoscópica a un total de 87 enfermos con litiasis de la vía biliar principal, con una tasa global de morbilidad del 11,4% y una mortalidad del 2,2%.
Discusión y crítica de las distintas opciones técnicas
En cuanto a las técnicas de diagnóstico de la litiasis de la VBP, el gran éxito de la colecistectomía laparoscópica supuso en un principio un aumento desmedido del número de CPR para el diagnóstico preoperatorio de la litiasis del colédoco, con el fin de poder realizar con posterioridad la colecistectomía laparoscópica en pacientes sin litiasis de la VBP y obtener el beneficio de las ventajas de esta técnica. En nuestra opinión sólo debe ser practicada, como técnica diagnóstica, una correcta ultrasonografía. Las nuevas tecnologías de la imagen, como la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), con seguridad mejoran el diagnóstico, pero sólo están al alcance de muy pocos centros y su precio actual es elevado.
En cuanto a las técnicas terapéuticas, expondremos a continuación nuestra opinión y la compararemos con las que ofrece la bibliografía consultada.
Colangiopancreatografía retrógrada con papilotomía endoscópica preoperatoria y posterior colecistectomía laparoscópica
Muy defendida en la bibliografía4-7, en nuestra opinión sólo puede ser aceptada en los siguientes casos:
Si el diagnóstico ha sido realizado por ultrasonografía (US), evitando la realización de CPR inútiles (hasta el 56%)4.
Si se dispone de expertos en PE cualificados y cercanos en el espacio y el tiempo, para evitar molestias al paciente.
Si no existen medios humanos cualificados o materiales para la práctica de la cirugía laparoscópica avanzada.
Si no existen dificultades añadidas para la realización de la PE (divertículo yuxtavateriano, megacolédoco, empedrado, etc.).
Si se acepta el mayor gasto económico al tener que practicar dos actos terapéuticos con mayor tiempo de estancia hospitalaria.
Colecistectomía laparoscópica y colangiopancreatografía retrógrada peroperatoria
Con menor número de defensores8, necesita la disponibilidad en el mismo momento operatorio de un experto en PE, y su realización técnica es complicada.
En nuestra opinión no tiene ninguna indicación.
Colecistectomía laparoscópica y colangiopancreatografía retrógrada postoperatoria
Sólo en caso de cálculos olvidados, como ya era indicación en la época de la cirugía abierta, está claramente indicada esta técnica. Es preferible, si el cirujano no es experto en cirugía laparoscópica avanzada, completar la intervención por vía abierta que dejar para un segundo tiempo la práctica de una PE que puede no ser efectiva.
Empuje del cálculo por vía transcística
Si se siguen las indicaciones precisas es una buena técnica (cálculo de menos de 4 mm en un colédoco fino). En nuestra opinión es preferible, si aparecen dificultades, dejar un cálculo de menos de 4 mm sin tratar ante la posibilidad de realizar maniobras intempestivas, ya que estos cálculos en su mayor parte descienden espontáneamente al duodeno con o sin un nuevo cólico hepático, como hemos tenido ocasión de comprobar personalmente y se confirma en la bibliografía9.
Vía transcística previa dilatación del cístico
A pesar de que son múltiples las publicaciones favorables a su utilización12-14, creemos que no tiene ninguna indicación.
Vía trancística con dilatación de la papila
En los casos en que el cístico permite, sin forzarlo, el paso de la sonda necesaria para introducir el catéter con el balón neumático apropiado es una buena técnica, pero con un coste económico elevado.
Papilotomía endoscópica transcística con gastroscopio
No poseemos experiencia personal ni información suficiente para dar nuestra opinión.
Coledocotomía laparoscópica
Creemos que es una técnica adecuada, al alcance de todo cirujano experto en cirugía biliar, indicada en la mayor parte de los pacientes con coledocolitiasis, con morbimortalidad y resultados a largo plazo por lo menos superponibles a cualquier otra estrategia, más cómoda para el enfermo y la de menor coste económico de todas las posibles. En un número cada vez mayor de pacientes finalizaremos la intervención con una coledocorrafia primaria.
Por tanto, podemos concluir que el desarrollo de las técnicas laparoscópicas y la mayor experiencia de los cirujanos ha tenido como consecuencia la posibilidad de resolver el problema de la litiasis de la VBP en un solo tiempo, con el consiguiente beneficio tanto desde el punto de vista del enfermo como del económico, disminuyendo las indicaciones de la resolución en dos tiempos.
