La litiasis de la vía biliar principal es un proceso relativamente frecuente en la enfermedad biliar. Cerca de un 20% de la población española desarrolla a lo largo de su vida una colelitiasis, y de éstos, entre el 6 y el 18% pueden presentar una coledocolitiasis. El desarrollo exponencial de la colecistectomía mediante abordaje laparoscópico ha supuesto, además de la mejor opción terapéutica en la colelitiasis simple, un cambio importante en el punto de vista tanto del diagnóstico como del tratamiento de la coledocolitiasis.
El tratamiento clásico se basa en el abordaje laparotómico convencional, realizando en el mismo acto quirúrgico el diagnóstico mediante la colangiografía intraoperatoria y el tra tamiento: colecistectomía, coledocotomía, exploración instrumental de la vía biliar y extracción de los cálculos, coledocorrafia sobre tubo de Kehr y, eventualmente, esfinterotomía transduodenal. Este planteamiento a través de la laparotomía puede considerarse el estándar y el que la mayoría de los cirujanos con experiencia en cirugía biliar son capaces de completar con mínimas complicaciones. En los últimos años estamos asistiendo a planteamientos de especial relevancia técnica, como el tratamiento integral de la coledocolitiasis en un tiempo mediante la utilización de un abordaje laparoscópico e instrumental adecuado para el mismo. Este abordaje laparoscópico tiene en el factor cirujano su mayor índice pronóstico, dada la especial dificultad que en este campo tiene la curva de aprendizaje. Por ello, existe una tercera alternativa basada en la combinación de la endoscopia terapéutica (CPRE)1 para la práctica de la esfinterotomía endoscópica y extracción de los cálculos, y la subsiguiente colecistectomía a través del abordaje laparoscópico.
En este trabajo se recoge la experiencia de los autores mediante un abordaje exclusivamente laparoscópico, aunque con tres modalidades: utiliza tres grupos de pacientes cuya selección se basa en el tamaño de la vía biliar (diámetro), que oscila entre 7 mm en el primer grupo, hasta 10,2 mm en el segundo y hasta 18 mm en el tercero. Dicha selección de pacientes parece corresponder con la media de edad de 57,7 años en el grupo 1, de 65,8 años en el grupo 2 y de 74 años en el grupo 3. Los autores plantean diversas opciones técnicas siempre basadas en un abordaje laparoscópico de inicio: en el grupo 1 recomiendan la manipulación de los cálculos a través de la vía transcística para empujarlos hasta el duodeno mediante una sonda ureteral. En el grupo 2 recomiendan, además de la colecistectomía, coledocotomía, extracción de cálculos y lavados de la vía biliar principal, cerrando en la mayoría de los casos la coledocorrafia sobre un tubo de Kehr. En el grupo 3 se realizó una coledocoduodenostomía a través del abordaje laparoscópico, así como extracción de cálculos.
En primer lugar queremos felicitar a los autores por su amplia experiencia en el abordaje laparoscópico de la vía biliar principal, lo que se demuestra en los resultados obtenidos en la mayoría de los pacientes tratados.
Asimismo, estamos de acuerdo en restringir en lo posible el uso de la CPRE como método diagnóstico, debiendo limitarse exclusivamente a un planteamiento terapéutico.
Por ello, creemos que es esencial el establecimiento de los criterios clínicos y morfológicos que permitan realizar una selección adecuada de los pacientes. En el documento de consenso de la EAES2 se recogen estos criterios, que pueden constituir un buen punto de partida. Asimismo, desde el punto de vista diagnóstico creemos que la utilización de la RNM va a tener un papel importante por su inocuidad y alto grado de resolución en estos pacientes, aun con cuadros importantes de ictericia.
Dado que los resultados de un centro no pueden extrapolarse por el momento a otro hospital, abogamos por la utilización racional de los recursos de cada institución, optimizándolos, y planteando aquella secuencia diagnóstica-terapéutica que en definitiva más beneficie a los pacientes. Aunque los estudios prospectivos realizados hasta la actualidad son un punto de referencia importante, ya que permiten comparar varias modalidades terapéuticas, no cabe duda de que siguen estando hipotecados por los recursos técnicos de cada centro. Por ello creemos que la opción intermedia, es decir, el diagnóstico de sospecha de coledocolitiasis basado en los criterios clínicos expresados en el documento de consenso, corroborado si se puede con RNM o incluso en algunos casos con la nuevamente actualizada colangiografía intravenosa, seguido de CPRE terapéutica para la práctica de la esfinterotomía endoscópica, extracción de los cálculos y lavado de la vía biliar principal, y posterior colecistectomía laparoscópica en las 48 h siguientes, es una secuencia terapéutica aceptada por numerosos equipos y refrendada con buenos resultados en cuanto morbilidad, mortalidad y estancia media. Para nosotros, éste es el punto de partida, y en este orden, dejando para el quirófano, en caso de haber fallado la extracción endoscópica de los cálculos, la última y definitiva posibilidad para la resolución del problema. En el quirófano, según la experiencia del equipo quirúrgico puede plantearse de inicio un abordaje laparoscópico de la vía biliar para la extracción de los cálculos, o bien a través del abordaje laparotómico, para solucionar en un tiempo y de manera definitiva la coledocolitiasis.
