Objetivo. Evaluar los resultados de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), esfinterotomía endoscópica y colecistectomía por laparoscopia en el diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis.
Pacientes y métodos. Entre junio de 1991 y diciembre de 1998, se han estudiado de forma prospectiva 1.667 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica. Se observaron criterios clínicos, analíticos o ecográficos de sospecha de coledocolitiasis asociada en 394 pacientes (23%) y fueron estudiados mediante CPRE preoperatoria. En caso de diagnóstico de coledocolitiasis se practicó esfinterotomía y se intentó su extracción endoscópica. Posteriormente, fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica, excepto 25 pacientes, que fueron excluidos.
Resultados. El rendimiento diagnóstico fue, para la coledocolitiasis de un 57,7% (213 pacientes), para la vía biliar dilatada sin litiasis de un 10,5% (39 pacientes) y para la exploración normal de un 28,7% (106 pacientes). Se produjo fracaso por imposibilidad de evaluación de la vía biliar principal en el 2,9% (11 pacientes). Mediante la CPRE se consiguió un tratamiento satisfactorio en el 93,4% (199/213 pacientes) y fracasó en 14 pacientes (6,6%). La tasa de complicaciones relacionadas con la CPRE fue de 7,8% y con la colecistectomía laparoscópica del 10%. La mortalidad de la serie para la totalidad del procedimiento diagnóstico-terapéutico fue del 0,5% (2 pacientes). Once pacientes (5%) presentaron coledocolitiasis residual tras CPRE-colecistectomía laparoscópica tratada con éxito en todos ellos mediante una nueva CPRE.
Conclusiones. El abordaje combinado en dos tiempos de la coledocolitiasis utilizando CPRE selectiva, seguida de colecistectomía laparoscópica, es una buena alternativa terapéutica. No obstante, los criterios de sospecha de coledocolitiasis empleados clásicamente implican un considerable número de exploraciones con probabilidad innecesarias, y por tanto, parece necesario modificar la estrategia diagnóstica actual.
Objective. To evaluate the results of the use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy (LC) in the diagnosis and treatment of choledocholithiasis.
Patients and methods. Between June 1991 and December 1998, 1667 patients undergoing LC were studied prospectively. Clinical, analytical or ultrasonographic evidence indicated the possible association of choledocholithiasis in 394 patients (23%), who were studied by means of preoperative ERCP. Those diagnosed with this disease underwent sphincterotomy in the attempt to remove the stone. Subsequently, LC was performed in all but 25 patients, who were excluded from the study.
Results. The diagnoses were choledocholithiasis in 57.7% of cases (n = 213), bile duct dilatation in the absence of calculi in 10.5% (n = 39) and absence of disease in 28.7% (n = 106); in 11 patients (2.9%), an impediment to the examination of the common bile duct made diagnosis impossible. ERCP was successful in 93.4% of patients (199 of 213) and failed in 14 (6.6%). The incidence of ERCP-related complications was 7.8% and LC-related complications arose in 10% of cases. The mortality rate for the entire diagnostic and therapeutic procedure was 0.5% (n = 2). Eleven patients (5%) presented residual choledocholithiasis after ERCP and LC; this was successfully treated in every case by repeating ERCP.
Conclusions. The combination of selective ERCP followed by LC, in two separate procedures, is a valid therapeutic alternative for the treatment of choledocholithiasis. However, the standard criteria for suspected choledocholithiasis lead to a considerable number of explorations, many of which are probably unnecessary, suggesting that the present diagnostic strategy should probably be modified.
Introducción
La colecistectomía por laparoscopia (CL) es el tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática. Desde la aparición y desarrollo de esta técnica, se han propuesto diversas estrategias diagnósticas y terapéuticas para el manejo de la coledocolitiasis. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) preoperatoria es una opción atractiva, dada su capacidad tanto para la confirmación diagnóstica como para el tratamiento de la coledocolitiasis. El abordaje en dos tiempos de la coledocolitiasis mediante CPRE y CL es seguro y permite que el paciente se beneficie de las ventajas de un tratamiento mínimamente invasivo. Sin embargo, los criterios de sospecha de coledocolitiasis que se emplean de manera habitual para indicar una CPRE preoperatoria pueden motivar la práctica de una exploración innecesaria con un riesgo implícito de complicaciones. Se evalúan los resultados del abordaje secuencial mediante CPRE, esfinterotomía endoscópica (EE) y colecistectomía por laparoscopia en el diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis.
Pacientes y métodos
Entre junio de 1991 y diciembre de 1998, 1.667 pacientes fueron sometidos a colecistectomía por laparoscopia (CL) en el Hospital Mútua de Terrassa y estudiados de forma prospectiva. Los pacientes fueron evaluados mediante exploración física, análisis sanguíneos de función hepática y ecografía. En caso de sospecha de coledocolitiasis asociada, se indicó una CPRE previa a la colecistectomía para estudiar la vía biliar principal (VBP). Los criterios de sospecha utilizados fueron: a) presentación clínica en forma de ictericia (con o sin colangitis); b) elevación de los parámetros analíticos de función hepática (que incluían bilirrubina, fosfatasas alcalinas [FA] y *-glutamiltranferasa [GGT]), y c) coledocolitiasis demostrada por ecografía o diámetro de la VBP mayor que 8 mm en el estudio ecográfico. El diagnóstico de pancreatitis no se consideró un criterio por sí mismo para indicar una CPRE. El diagnóstico de colangitis y/o colecistitis aguda asociadas no modificaron per se el planteamiento diagnóstico-terapéutico. El 23% (394/1.667) de los pacientes presentaban criterios de sospecha de coledocolitiasis asociada. Tras el estudio mediante CPRE, los pacientes fueron sometidos a CL con el menor intervalo de tiempo posible en función de la programación de quirófano. Fueron excluidos del estudio 25 pacientes en los que no se efectuó la colecistec tomía.
Resultados
Los resultados de la CPRE diagnóstica se recogen en la ta bla 1. La CPRE fracasó como procedimiento diagnóstico (imposibilidad de evaluación de la VBP) en 11 pacientes (11/369: 2,9%). En el 28,7% (106/369) no se halló coledocolitiasis ni otros signos indicativos de la existencia de litiasis coledocal previa que hubiese pasado espontáneamente al duodeno a través de la papila, por lo que la exploración fue considerada como estrictamente normal.
La CPRE demostró la presencia de coledocolitiasis en el 57,7% (213/369) de los pacientes, por lo que se practicó una esfinterotomía para intentar su extracción endoscópica. Se consiguió el tratamiento satisfactorio en el 93,4% (199/213) de los pacientes. Para completar la limpieza del colédoco, 13 pacientes requirieron dos sesiones endoscópicas y 2 pacientes, tres sesiones. La CPRE no consiguió limpiar la vía biliar en 14 pacientes con coledocolitiasis confirmada durante la exploración (14/213, [6,6%]). Las causas fueron: síndrome de Mirizzi en 4 pacientes, empedrado coledocal en 4 ocasiones, litiasis impactada en tres, fracaso de la técnica en dos y coledococele en uno. Todos ellos fueron sometidos a tratamiento quirúrgico convencional por laparotomía.
La tasa de complicaciones relacionadas con la CPRE y EE fue del 7,8% (29/369 pacientes); 14 pacientes sufrieron una pancreatitis aguda postesfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos, así como otros cuatro en los que no existía enfermedad coledociana (pancreatitis grave, 2 casos, moderada, 9 casos y leve, 7 casos). Todos fueron tratados médicamente con éxito. Tras la esfinterotomía, 6 pacientes presentaron hemorragia digestiva que requirió transfusión sanguínea, si bien ninguno precisó tratamiento adicional; 3 enfermos presentaron un cuadro de colangitis aguda y en otro se produjo una perforación duodenal por manipulación con la cánula de colangiografía que pudo resolverse con tratamiento conservador. Durante la exploración en un paciente que presentaba un síndrome de Mirizzi, la cesta de Dormia se impactó y fue intervenido de urgencia para su extracción mediante laparotomía.
El tratamiento se completó mediante CL. La presencia de una colecistitis o plastrón en 11 casos, adherencias en 4 pacientes, hemorragia en dos, una neoplasia de vesícula y una lesión quirúrgica de vía biliar (LQVB) (sección completa del colédoco), motivaron la conversión a cirugía abierta (19/199 [9%]). Tras la conversión se produjo una LQVB en otro paciente que requirió hepaticoyeyunostomía. La cifra global de complicaciones relacionadas con la CL ha sido del 10% (20/199 pacientes) (tabla 1). La mortalidad global de la serie ha sido del 0,5% debido a colangitis aguda y shock séptico en un caso y a fracaso multiorgánico tras LQVB en otro.
El seguimiento ambulatorio de los pacientes se realizó cada 3 meses y fue cumplido durante al menos un año por el 73% de ellos. En 11 casos se observó una coledocolitiasis residual tras la asociación CPRE-CL, que se resolvió en todos ellos mediante una nueva CPRE (2 sesiones en un paciente).
Discusión
La coledocolitiasis puede estar presente en el 8-15% de los pacientes que tienen colelitiasis, y este porcentaje aumenta con la edad1-4. No hace muchos años que a todo paciente intervenido por colelitiasis se le practicaba una colangiografía intraoperatoria para determinar la presencia de coledocolitiasis asociada. Con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, la CL se ha convertido en el tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática, pero no existe consenso aún en cuanto al manejo diagnóstico y terapéutico de la coledocolitiasis. La CPRE y la EE practicada de forma selectiva constituyen una opción muy atractiva para obtener el diagnóstico y la posterior extracción de la coledocolitiasis previa a la CL. Se trata de un procedimiento bien establecido, con un elevado rendimiento diagnóstico y terapéutico y, de este modo, los pacientes afectados de coledocolitiasis se benefician de un abordaje mínimamente invasivo en dos tiempos (menor dolor, recuperación precoz, etc.). La CPRE previa a CL puede obtener la limpieza completa de la VBP en el 94-97%5,6 de pacientes, con una morbilidad aceptable, como demuestra la serie que se presenta.
Predecir qué pacientes son candidatos adecuados para tratamiento mediante CPRE prelaparoscopia puede ser difícil, ya que los criterios utilizados habitualmente como signos de la presencia de una coledocolitiasis pueden motivar una exploración innecesaria3,5. Por otro lado, aunque la CPRE es eficaz en el tratamiento de la litiasis de la VBP, la exploración conlleva un evidente riesgo potencial, sobre todo debido a la esfinterotomía, y no existen aún datos concluyentes sobre las posibles complicaciones a largo plazo. Las complicaciones inmediatas tras la EE incluyen perforación, hemorragia y pancreatitis, y están relacionadas con la experiencia del explorador7,8. Por este motivo, el abordaje en dos tiempos de la coledocolitiasis como opción de elección requiere la colaboración de un endoscopista experto.
La utilización preoperatoria de criterios clínicos, analíticos y ecográficos ha demostrado un excelente valor predictivo negativo2,4,9,10. Aquellos pacientes sin alteraciones preoperatorias en los citados criterios se hallan libres de coledocolitiasis en el 92-99% de los casos2,9. Sin embargo, la capacidad predictiva positiva es menos satisfactoria y en los pacientes considerados de alto riesgo de presentar coledocolitiasis, ésta sólo ocurre en el 13-58% de los casos4,9,10. Uno de los factores que pueden explicar este hecho es el paso espontáneo de los cálculos hacia el duodeno a través del esfínter de Oddi: si el intervalo entre la valoración de los criterios predictivos de riesgo de coledocolitiasis y la práctica de la CPRE es largo, la migración de los cálculos al duodeno puede motivar un excesivo número de exploraciones normales2,10.
Incluso en aquellos pacientes considerados con alta probabilidad de presentar coledocolitiasis, el rendimiento diagnóstico positivo de la CPRE es bajo. Esta afirmación se fundamenta, además, en los resultados de otros estudios5,11-13. Por tanto, parece necesario refinar los criterios de selección para indicar una CPRE preoperatoria con el objetivo de evitar exploraciones innecesarias y reducir el riesgo de morbilidad y los costes. El número de CPRE podría reducirse con criterios más "estrictos" que los clásicos utilizados hasta el momento. En esta serie ha aumentado el porcentaje de pacientes con coledocolitiasis demostrada por CPRE y ha disminuido de un 37 hasta el 28% el porcentaje de exploraciones consideradas normales respecto a una parte de la serie cuyos resultados fueron publicados con anterioridad5, posiblemente debido a una restricción progresiva de las indicaciones de CPRE.
No obstante, si disminuye el número de CPRE preoperatorias, es probable que aumente el número de pacientes con coledocolitiasis no diagnosticadas. En estos casos, la litiasis de la VBP podría ser detectada mediante otras pruebas diagnósticas preoperatorias menos agresivas, como la colangiorresonancia magnética (CRM) o la ecoendoscopia1,14-16. La CRM es una técnica no invasiva, sin limitaciones anatómicas, como la reconstrucción tipo Billroth II (algunas anomalías anatómicas han impedido practicar una CPRE diagnóstica en el 2,9% de los pacientes de la serie), que no requiere administrar medios de contraste y que no irradia al paciente. En el diagnóstico de la coledocolitiasis, mediante la CRM se puede obtener mayor precisión y menor morbididad que con la CPRE14,15; otras opciones, como la colangiografía intravenosa, parecen carecer de la suficiente sensibilidad diagnóstica1. El objetivo debe ser practicar una CPRE con finalidad exclusivamente terapéutica.
Existe consenso en que la extracción de coledocolitiasis por CPRE debe ser completada mediante una CL; no obstante, en pacientes de elevado riesgo quirúrgico existe la posibilidad de practicar una limpieza coledocal mediante CPRE y dejar la vesícula in situ (25/394 pacientes en esta serie). Sin embargo, aunque los resultados iniciales de esta estrategia fueron favorables, existe un alto índice de complicaciones biliares posteriores17.
Aunque pueda parecer ideal obtener el diagnóstico de coledocolitiasis con anterioridad a la intervención laparoscópica, otra opción es estudiar la VBP intraoperatoriamente mediante colangiografía (CIO) o ecografía por laparoscopia18. La ecografía intraoperatoria por laparoscopia ha demostrado ser una técnica tan precisa como la CIO en el diagnóstico de la litiasis de la VBP, aunque precisa un equipamiento costoso y una curva de aprendizaje prolongada18-22. En ese momento, la coledocolitiasis puede ser abordada por laparoscopia o bien en el postoperatorio mediante CPRE. La exploración laparoscópica de la VBP tiene la ventaja de ser un procedimiento en un solo tiempo, pero requiere poseer una capacitación adecuada en cirugía laparoscópica3,12,13,23. Asimismo, el abordaje laparoscópico del colédoco es tan efectivo como el abordaje en dos tiempos mediante CPRE-CL y presenta una morbilidad similar pero con una estancia hospitalaria menor1,3,12,23, probablemente debido al hecho de que se trata de un procedimiento en un único tiempo. La estancia de los pacientes sometidos al abordaje combinado CPRE-CL disminuiría si se consiguiera reducir en lo posible el intervalo entre ambas técnicas.
No existen evidencias basadas en estudios controlados que demuestren una clara superioridad del abordaje totalmente laparoscópico o de la combinación CPRE-CL1. Por otro lado, la CPRE postoperatoria, una vez confirmado el diagnóstico de coledocolitiasis por ecografía por laparoscopia o CIO, parece una excelente opción, aunque si el procedimiento fracasa el paciente deberá someterse a una segunda intervención quirúrgica y, por tanto, no debe ser la primera opción de tratamiento.
En el momento actual, creemos que aquellos pacientes con alteraciones analíticas de la función hepática poco relevantes o en resolución y un estudio ecográfico normal no deben ser sometidos a una CPRE preoperatoria (pacientes de bajo riesgo). En nuestro hospital, la VBP de estos pacientes es estudiada intraoperatoriamente y, si se demuestra una coledocolitiasis, es extraída mediante abordaje laparoscópico de la VBP.
Por otro lado, parece razonable recomendar la práctica de una CPRE preoperatoria en aquellos pacientes con ictericia y/o coledocolitiasis demostrada por ecografía (pacientes de alto riesgo). Los pacientes considerados de riesgo moderado (sin evidencia de historia de ictericia, pero con alteraciones analíticas o bien dilatación de la VBP en la ecografía), pueden ser estudiados mediante CRM preoperatoria y ser tratados mediante CPRE si se demuestra la coledocolitiasis o bien mediante abordaje laparoscópico del colédoco. En la figura 1 se propone un algoritmo de trabajo pero, en cualquier caso, en nuestra opinión la estrategia debe modificarse de acuerdo con los medios y la experiencia de cada grupo1.
Conclusiones
El abordaje combinado en dos tiempos de la coledocolitiasis mediante la utilización de CPRE selectiva, seguida de CL, es una buena alternativa terapéutica en función de la tasa de complicaciones observada en esta serie. Sin embargo, a pesar de practicar la CPRE según criterios ampliamente aceptados de sospecha de coledocolitiasis, la incidencia de litiasis en la VBP es baja. Parece necesario modificar las indicaciones de CPRE para evitar procedimientos innecesarios, disminuir la morbi didad y reducir el coste. La estrategia de individualizar el tra tamiento y seleccionar pacientes para practicar una CPRE preoperatoria basada en una alta probabilidad de hallar coledocolitiasis, o para su estudio mediante ecografía por laparoscopia y/o colangiografía intraoperatoria por laparoscopia en caso de bajo riesgo, parece por tanto razonable.
