Ante la sospecha de coledocolitiasis, en la era de la colecistectomía laparoscópica (CL) la importancia diagnóstica-terapéutica de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ha recobrado relevancia, mientras el abordaje laparoscópico que es tan efectivo como la CPRE en el tratamiento de la coledocolitiasis no está generalizado en la comunidad quirúrgica. En la gran mayoría de las series, la CPRE se efectúa en el 5-15%, aproximadamente, de los pacientes con colelitiasis sintomática. La pregunta que nos tenemos que plantear es: ¿cuándo deberemos realizar una CPRE y en qué indicaciones? La tendencia mayoritaria hoy día, como también se comprueba en el artículo de Marco et al, es efectuarla antes de la CL, si bien estudios publicados de análisis de decisión y algunos autores anglosajones tienden a realizarla tras la cirugía (si el endoscopista es muy experimentado), pero se corre el riesgo de que al fallar sea necesaria una cirugía abierta.
Clásicamente, los pacientes con colelitiasis sintomática se dividen en tres grupos de riesgo de coledocolitiasis, similares a los comentados por Marco et al:
1. Pacientes de bajo riesgo: pruebas de función hepática (PFH) normales, sin historia de colangitis ni ictericia y vía biliar (VB) normal en la ecografía. La coledocolitiasis estaría presente aproximadamente en el 2-3% de los casos.
2. Pacientes de riesgo moderado e intermedio: historia de colangitis, alteración de la PFH (GGTP y/o transaminasas y/o fosfatasa alcalina elevadas, al menos dos veces su valor normal) y dilatación no marcada de la VB en la ecografía (8-10 mm). La coledocolitiasis estaría presente aproximadamente en el 20-40% de los casos.
3. Pacientes de alto riesgo: colangitis con pancreatitis biliar aguda, ictericia o elevación de la fosfatasa alcalina más de dos veces su valor normal y VB dilatada (> 10 mm) o cálculo coledociano en la ecografía. La coledocolitiasis estaría presente aproximadamente en el 50-80%. No obstante, esto no siempre es así de sencillo. Considerando en conjunto a los pacientes con colelitiasis sintomática y sospecha de coledocolitiasis, ésta no se descubrirá en el 40-60% de los casos, como también sucede en el trabajo de Marco et al. Es decir, la predicción por datos clínicos, bioquímicos y ecográficos es inexacta. Tham et al1, en un trabajo reciente, aplicaron criterios muy estrictos de sospecha de coledocolitiasis ictericia en el momento de la CPRE y/o coledocolitiasis demostrada en ecografía o TAC demuestran cálculos en la VB en el 56% de los casos, aunque logran reducir en un 50% el número de CPRE, evitando así muchas CPRE innecesarias. Muy recientemente, Prat et al, en un estudio prospectivo, comprueban que en pacientes de menos de 70 años, la GGT más de siete veces su valor normal y la VB dilatada predicen la coledocolitiasis en un 90% de los casos2.
Los pacientes del primer grupo (bajo riesgo) son intervenidos sin CPRE previa (fig. 1 del estudio de Marco).
La presencia de coledocolitiasis en la colangiografía intra operatoria, que creemos obligatoria, o en la ecolaparoscopia, al alcance de pocos centros, determina una nueva actuación que dependerá de la experiencia del cirujano en el tratamiento laparoscópico de la VB, el número y tamaño de los cálculos y la experiencia de nuestro endoscopista.
En el grupo de alto riesgo se efectuará CPRE y esfinterotomía endoscópica si se demuestra coledocolitiasis; si no tiene éxito, el siguiente paso (CL o abierta) dependerá nuevamente de la experiencia del cirujano, si bien otro intento por un endoscopista más experimentado (si éste es el caso) es una posibilidad a valorar.
En el grupo intermedio (el que plantea más dudas de actuación) estaría indicada la colangio-RMN más que la ecoendoscopia, que es más invasiva. De todas formas, son técnicas que, junto a la colangiografía por tomografía computarizada (TC) están al alcance de pocos hospitales. Por último, no hay que olvidar que la CL y la CPRE se pueden realizar en el mismo acto operatorio, con ventajas (no se precisan 2 sesiones terapéuticas, guía transcística, que ayuda de manera importante en la canulización de VB durante la CPRE) e inconvenientes (tubo endotraqueal, radioscopia deficiente, paciente en supino y aire introducido durante la CPRE en el intestino). Otros tratamientos, como la dilatación papilar endoscópica durante o después de la CL precisan más estudios.
Es importante señalar que en algunas series prospectivas, la tasa de complicaciones de la esfinterotomía endoscópica en la coledocolitiasis pre y post-CL es inferior a la de otras indicaciones, quizá debido a que se trata de coledocolitiasis no complejas.
En resumen, como se vuelve a demostrar en el trabajo de Marco et al, el abordaje combinado (complementario) de la coledocolitiasis es una buena alternativa terapéutica. Esta estrategia, en último término dependerá de la experiencia del cirujano y del endoscopista y, por otro lado, se confirma que los índices predictivos de coledocolitiasis fallan en un número importante de casos.
Por último, en la cresta de la ola de la CL sería muy conveniente que en cada hospital, tanto los gastroenterólogos como los cirujanos, aplicásemos los mismos criterios de actuación ante la coledocolitiasis, para así no confundir a nuestros pacientes.
