En la última década, la implantación de la funduplicatura mediante cirugía laparoscópica (CL) como técnica quirúrgica para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ha supuesto un giro copernicano en las posibilidades terapéuticas de esta enfermedad. No entraremos en la discusión sobre las ventajas/inconvenientes del tratamiento médico frente al quirúrgico en la ERGE, motivo de debate entre gastroenterólogos y cirujanos, ya que creemos que la CL ha modificado las premisas del debate y en el momento actual se tiende a una terapéutica más "agresiva" pero de mayor seguridad a largo plazo.
Como gastroenterólogos, los objetivos de cualquier tratamiento en la ERGE deben ser triples: dejar libre de síntomas al paciente, normalizar las lesiones inflamatorias de la mucosa esofágica y prevenir las complicaciones. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son eficaces para la consecución de los dos primeros objetivos, pero no previenen de forma segura todas las complicaciones (especialmente las consecuencias de las regurgitaciones) y, además, la recidiva postratamiento es muy frecuente, especialmente en pacientes con una serie de anomalías morfofuncionales: presión del esfínter esofágico inferior (EEI) inferior a 6 mmHg, EEI corto y grandes hernias hiatales.
Las indicaciones quirúrgicas en la ERGE derivan de las anteriores consideraciones; así, se incluyen los pacientes con características morfofuncionales que condicionan la recidiva y/o aquellos con problemas secundarios a las regurgitaciones (especialmente respiratorios) y/o pacientes con esófago de Barrett. La funduplicatura, sea cual sea el tipo de abordaje, previene el reflujo gastroesofágico patológico (tanto ácido como biliar), evitando con ello la acción nociva del ácido sobre la mucosa esofágica, las consecuencias del material regurgitado y la acción del reflujo biliar, probablemente relacionado con la patogenia del esófago de Barrett. El tratamiento médico bien cumplimentado consigue los objetivos deseados y, si no es así, deberemos investigar las características morfofuncionales de mal pronóstico o la presencia de complicaciones evolutivas, incluyéndose esta situación como indicación quirúrgica.
El estudio de Morales Conde et al pone de manifiesto la experiencia de uno de los grupos de trabajo españoles más activos en el tratamiento laparoscópico de la ERGE y, por ello, es importante analizar los datos ofrecidos por los autores que pueden considerarse como "fotografía" de la situación actual en nuestro país. Como indican los autores, uno de los elementos decisivos para una perfecta evaluación de la técnica es la selección de los pacientes, pero por desgracia no exponen los motivos que condujeron a la intervención quirúrgica, especialmente las características morfofuncionales de la unión gastroesofágica. Por otra parte, llama la atención que sólo el 50% de los pacientes hubieran sido sometidos a una endoscopia y que en algunos enfermos no se hubiera practicado estudio funcional (manometría y pH-metría), exploraciones todas ellas imprescindibles para la indicación quirúrgica, salvo situaciones urgentes.
La técnica quirúrgica detallada por los autores es similar a la descrita en la bibliografía y, obviamente, no entraremos en su valoración dada nuestra ignorancia en aspectos quirúrgicos.
Los resultados postoperatorios son espectaculares, tanto en la resolución sintomática como en el porcentaje de remisión del esófago de Barrett, alcanzándose cifras, en ambos aspectos, superiores a las referidas en la bibliografía mundial1,2. Para una evaluación más ajustada de los resultados sería conveniente que se expresara mediante una escala la sintomatología pre y post operatoria, así como los datos pre y postoperatorios de la pH-metría y la manometría (tono y longitud del EEI, patrón motor esofágico); igualmente, no queda claro el concepto de remisión del esófago de Barrett, aunque no creemos que se trate de desaparición de la metaplasia intestinal. También sería deseable que se hiciera constar el tiempo de seguimiento (promedio y rango).
Nuestra experiencia en el control funcional pre y postoperatorio de pacientes con ERGE intervenidos por distintos hospitales valencianos, especialmente provenientes del Hospital Dr. Peset Aleixandre, es similar a la relatada por Morales Conde et al, aunque los resultados analizados al año objetivan que la mejoría clínica no llega al 100% de los casos y en el 17% de los pacientes se observa una pH-metría patológica (porcentaje de reflujo ácido >= 4% en 24 h), aunque un elevado número de estos pacientes están libres de síntomas. La eficacia de la técnica se basa en el incremento del tono promedio del EEI, que asciende desde 12,17 (preoperatorio) hasta 18,26 mmHg (control al año de la intervención); estas cifras son similares a las obtenidas cuando se realiza una intervención de Nissen mediante laparotomía (experiencia propia en 76 pacientes controlados al año).
En conclusión, el estudio de Morales Conde et al es una muestra del interés de los equipos quirúrgicos españoles por la CL en la ERGE y de la aplicación de las actuales técnicas de control para la valoración de este tipo de pacientes; los excelentes resultados reseñados deben hacer reflexionar a todos los servicios quirúrgicos para que incorporen la funduplicatura por CL como técnica rutinaria de tratamiento.
