La acalasia del cardias es un trastorno motor que afecta al músculo liso esofágico y se caracteriza por una relajación ineficaz del esfínter esofágico inferior (EEI), junto a una aperistalsis completa del cuerpo esofágico en sus dos tercios distales. El tratamiento etiológico no existe al no conocerse su etiología. El objetivo terapéutico es suprimir el efecto "barrera" del EEI con el fin de que el esófago vacíe por gravedad. De hecho, pese a obtener una mejoría evidente en la sintomatología del paciente, el esófago no recupera una motilidad normal, aunque se han descrito casos de recuperación parcial del peristaltismo.
La supresión del efecto "barrera" debe obtenerse procurando que no aparezca reflujo gastroesofágico (RGE) patológico como consecuencia de la misma, ya que el RGE en estos pacientes es especialmente nocivo al no disponer de un mecanismo de aclaramiento eficaz. En este sentido, la cirugía ha demostrado ser superior a las dilataciones ya que, por un lado, permite hacer una miotomía amplia que evite el fracaso por recidiva de la disfagia y, por otro, posibilita la construcción de un mecanismo antirreflujo para evitar el RGE postoperatorio. Además, evita el riesgo de perforaciones que acompaña al tratamiento dilatador. La inyección de toxina botulínica mejora la sintomatología de los pacientes, pero sus efectos son transitorios.
El abordaje laparoscópico de esta cirugía es muy atractivo, ya que los gestos quirúrgicos a realizar parecen técnicamente sencillos, no más complejos que los de la cirugía antirreflujo que se está imponiendo como primera elección frente a la cirugía abierta. Sin embargo, se trata de situaciones patológicas distintas. La miotomía debe prolongarse 1 cm en la pared gástrica, donde la submucosa pierde la laxitud característica del esófago, dificultando la separación entre mucosa y muscular. De aquí el riesgo evidente de que al miotomizar con el gancho coagulador en dirección al estómago se produzcan pequeñas áreas de isquemia mucosa que den lugar a una perforación días después de la cirugía. Este riesgo, de graves consecuencias, podría disminuir sustituyendo el gancho coagulador por otro instrumento de corte en esta localización y, desde luego, desaparece al hacer una funduplicatura anterior que cubra toda la mu cosa herniada. El problema está en que este tipo de funduplicatura, aunque se ancle a los pilares del hiato y se respete la disección circunferencial del esófago, limitándola a su cara anterior, como hacen Cruz Vigo et al, debe demostrar su eficacia como mecanismo antirreflujo a corto y medio plazo. No debemos olvidar que los fracasos de la cirugía en la acalasia de cardias pueden aparecer tardíamente en relación con un RGE patológico.
En resumen, para recomendar el abordaje laparoscópico como la vía de elección en la cirugía de la acalasia de cardias hacen falta estudios prospectivos como el que presentan Cruz Vigo et al, que demuestren que esta vía no pierde seguridad (mayor morbimortalidad postoperatoria), ni eficacia curativa a corto, medio y largo plazo respecto a la vía abierta, aportando las ventajas bien conocidas de su menor agresividad. Por último, queremos insistir en la importancia del cirujano como factor pronóstico y en que los fracasos de la cirugía en esta enfermedad son difíciles de corregir. La primera intervención debe hacerse correctamente y, si se realiza por vía laparoscópica, debe hacerla un cirujano con experiencia en esta vía de abordaje y que sea buen conocedor de la fisiopatología y cirugía esofágica abierta.
