Introduction. The treatment of colorectal diseases by means of laparoscopic surgery is a subject of great interest, promise and discussion. The use of laparoscopic techniques in colonic and rectal surgery offers numerous advantages and few disadvantages with respect to conventional surgery. The advantages are well known. The drawbacks attributed to the laparoscopic approach to benign colorectal disease include the operative time, the incidence of complications and, according to some authors, the rate of conversion. These factors are directly related to the level of training of the surgeon, and diminish as he or she gains more experience.
Indications and contraindications. The indications for laparoscopic surgery in the treatment of benign colorectal disease have broadened in accordance with technological developments and deeper experience. In this respect, we have observed a pendular effect in that initially it was only employed in cases of minimal segmental resection, but has come to be carried out for total abdominoperineal resection or proctocolectomy, ulcerative colitis and/or familial polyposis. The contraindications are those associated with other types of laparoscopic surgery and basically involve the anesthesia. The so-called relative contraindications (previous abdominal surgery, portal hypertension, obesity, pregnancy and intestinal obstruction) can be obviated with experience and the use of the Hasson trocar. The major indications are diverticular disease, inflammatory bowel disease, polyposis, volvulus, benign tumor, ischemic colonic disease, angiodysplasia, rectal prolapse, colorectal injury, endometriosis, ileostomy, colostomy and restoration of intestinal continuity.
Considerations. The use of laparoscopic surgery to treat colorectal diseases requires training on the part of the surgeon and the proper equipment, the two pillars that have made this approach possible. Given the wide variety and disparity of benign colorectal diseases, laparoscopic surgery will have a predominantly diagnostic role in some, therapeutic in others and both in the majority.
Introducción
Desde el empleo de la laparoscopia como técnica diagnóstica en los trabajos publicados por Kelling y Jacobeus a principios de este siglo, hasta el cambio que supusieron las primeras colecistectomías por vía laparoscópica, la laparoscopia ha quedado establecida como una nueva opción, tanto diagnóstica como terapéutica, así como una nueva forma de entender la cirugía.
El abordaje laparoscópico de las enfermedades colorrectales, desde sus comienzos, ha generado un gran interés, expectación y discusión. Son ya innumerables los artículos que analizan resultados desde que en 1991 Jacobs1 publicó las primeras experiencias de esta técnica aplicada a la enfermedad colorrectal. Desde sus inicios se comprobaron los beneficios del abordaje laparoscópico de las enfermedades benignas colorrectales y algunos autores2 consideran hoy día como indicación absoluta y "patrón oro" su resolución laparoscópica.
El empleo de las técnicas laparoscópicas en la cirugía del colon y recto tiene numerosas ventajas y pocos inconvenientes con respecto a la cirugía convencional. Las ventajas son las ya conocidas del abordaje laparoscópico: menor dolor, menor índice de infección, menor probabilidad de eventración, mejor resultado estético y menor estancia hospitalaria.
La cirugía laparoscópica colorrectal conlleva una agresión accidental y quirúrgica menor que la cirugía convencional, condicionando una semiología diferente en la respuesta biológica e inmunológica a la agresión quirúrgica en el postoperatorio.
Entre los inconvenientes que se aducen al abordaje laparoscópico de la enfermedad benigna colorrectal se encuentran el tiempo operatorio, el índice de complicaciones y para algunos autores, la tasa de conversión. Éstos están en relación directa con la fase de aprendizaje del cirujano, disminuyendo con la adquisición de experiencia. Además del factor "experiencia-cirujano" influye el aparataje laparoscópico, en constante avance tecnológico e innovación, como ha sido la incorporación del bisturí armónico. Este hecho ha favorecido la seguridad en la disección y en la ejecución de los gestos laparoscópicos (disminución de las posibles complicaciones) y ha optimizado los tiempos quirúrgicos. Aunque es probable que el coste de la intervención sea mayor por laparoscopia, la media total hospitalaria y posthospitalaria del proceso es menor con esta vía de abordaje en estos procesos patológicos.
La cirugía laparoscópica colorrectal requiere buenos conocimientos en cirugía del colon y recto, así como una amplia experiencia previa en cirugía laparoscópica. Además, el entrenamiento anterior, para llevar a cabo procedimientos laparoscópicos de enfermedades benignas del colon y recto, es aconsejable en animales de experimentación e imprescindible el desarrollo de los primeros procedimientos con cirujanos laparoscopistas experimentados en el abordaje de estas enfermedades.
Indicaciones
Las indicaciones de la cirugía laparoscópica en las enfermedades benignas colorrectales se han ido ampliando a medida que la tecnología y experiencia quirúrgica se han desarrollado. En este sentido hemos observado un efecto pendular; en un principio sólo se indicaba en mínimas resecciones colónicas segmentarias, pasando en la actualidad a amputaciones abdominoperineales o proctocolectomías totales de la colitis ulcerosa y/o poliposis colónica familiar. Las indicaciones y sus procedimientos laparoscópicos se exponen de forma resumida en la tabla 1.
Las contraindicaciones en el abordaje laparoscópico de las enfermedades benignas colorrectales son las mismas que en la cirugía laparoscópica en general, siendo éstas fundamentalmente anestésicas: un paciente que no es un buen candidato para un procedimiento quirúrgico abierto no debería tampoco ser un candidato apropiado para la intervención laparoscópica. Se consideran como contraindicaciones absolutas las coagulopatías no controladas o no corregidas y aquellos procesos fisiopatológicos que no toleren el neumoperitoneo. Sin embargo, existe la alternativa del abordaje laparoscópico sin neumoperitoneo, aunque es un procedimiento poco extendido por su significativa dificultad técnica. Las denominadas contraindicaciones relativas, cirugía abdominal previa, hipertensión portal, obesidad, embarazo y oclusión intestinal, pueden ser obviables con la experiencia quirúrgica laparoscópica y el uso del trocar de Hasson.
Las consideraciones preoperatorias son semejantes a la cirugía convencional. Es importante la colocación de sonda nasogástrica y vesical, que serán retiradas al finalizar la intervención. El paciente se coloca en decúbito supino en las técnicas en que no se necesita utilizar la vía anal. Se colocará en posición de litotomía o Lloyd-Davis en los casos en que se vaya a realizar anastomosis a través del ano o se necesite realizar intervenciones sobre el periné.
En las tablas 2 y 3 se exponen, de forma resumida, los gestos y detalles quirúrgicos laparoscópicos más significativos según el procedimiento a desarrollar.
Enfermedad diverticular
La enfermedad diverticular colónica complicada puede provocar obstrucción, hemorragia e inflamación, pudiendo desarrollar esta última un gran proceso flogístico que incluya colon y tejidos circundantes, perforaciones, abscesos o la creación de fístulas a las vísceras adyacentes. El abordaje laparoscópico facilita el diagnóstico, el control del proceso séptico, la resección del segmento colónico afectado, la creación de un estoma y/o reconstrucción del tránsito intestinal. La terapéutica quirúrgica laparoscópica correcta será desarrollada, como en la cirugía convencional, en función de los hallazgos operatorios3-5. Las condiciones de dificultad elevada, es decir, perforaciones y/o fístulas enterovesicales, son resueltas satisfactoriamente por esta vía de abordaje con una menor morbimortalidad con respecto a la cirugía convencional6-8.
Enfermedad inflamatoria intestinal
El abordaje quirúrgico de la enfermedad inflamatoria intestinal se ha caracterizado por su peculiaridad, ya que suelen ser pacientes malnutridos e inmunodeprimidos, con adherencias intestinales fistulares, metabolismo fisiopatológico hiperdinámico con engrosamiento, fragilidad e hipervascularización de los mesos intestinales.
El abordaje quirúrgico laparoscópico de la enfermedad de Crohn presenta las mismas indicaciones que la cirugía convencional, siendo las técnicas laparoscópicas factibles y presentando ventajas para el paciente con respecto a las laparotómicas9. Por desgracia, la enfermedad de Crohn suele responder de una forma muy anárquica a la medicación (corticoides, derivados 5-ASA, inmunomoduladores, inmunosupresores), conllevando, dadas sus múltiples complicaciones, la realización de múltiples gestos quirúrgicos a lo largo de la vida de estos pacientes. Además, el abordaje laparoscópico de estas posibles complicaciones supone un menor índice adherencial intestinal en una enfermedad de por sí adherenciofílica y fistular, lo cual facilita futuras reintervenciones. La técnica laparoscópica permite el diagnóstico y tratamiento de ileítis recidivante, colitis, fístulas colo y/o rectovesical y/o vaginal, fístulas enteroenterales, estenosis intestinales y enfermedad perianal grave. Los procedimientos laparoscópicos pueden ser drenaje de abscesos, ileostomía/colostomía, resección segmentaria cólica o de intestino delgado, resección fistular, estricturoplastia intestinal, colectomía total con anastomosis ileorrectal o protectomía por Crohn intratable rectal y/o perianal10.
El abordaje laparoscópico de la colitis ulcerosa posibilita la realización de colectomías, proctectomías, reconstrucción con reservorios e ileostomías/colostomías, con los beneficios que implica la técnica. Las indicaciones quirúrgicas pueden ser urgentes: perforaciones colónicas, hemorragias masivas, megacolon tóxico y colitis fulminante. El procedimiento quirúrgico, laparoscópico o convencional recomendado bajo estas condiciones es la colectomía subtotal y la ileostomía terminal. Este procedimiento evita la realización de proctectomía o anastomosis. Así, los pacientes todavía tendrán todas las estructuras anatómicas necesarias que permitan cualquiera de los electivos procedimientos definitivos. La cirugía electiva, laparoscópica o convencional, está indicada en la colitis ulcerosa médicamente intratable, complicaciones de la terapia médica, displasia mucosa, degeneración neoplásica y, en ocasiones, en la aparición de manifestaciones extraintestinales. La colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal deja al paciente con intestino patológico, pero evita la morbilidad de la disección pélvica. El procedimiento definitivo más comúnmente desarrollado es, hoy día, la proctocolectomía total con anastomosis ileoanal con reservorio. Esta opción puede ser completada con una mucosectomía rectal y anastomosis manual o con una anastomosis con doble grapado, preservando la zona de transición anal. Este procedimiento es exitoso en la erradicación de casi la totalidad de la mucosa enferma, permitiendo al paciente la defecación anal. Su realización laparoscópica conlleva una menor agresión con una menor morbilidad neurológica (impotencia, vejiga neurógena)11.
Poliposis
Los pólipos benignos colorrectales pueden ser, desde el punto de vista histopatológico, inflamatorios, metaplásicos o hiperplásicos y hamartomatosos. Se consideran preneoplásicos los adenomatosos, vellosos y tubulovellosos. Estas lesiones, cuando son inferiores a 2 cm, se extirpan fácilmente por colonos copia. A mayor tamaño, la polipectomía endoscópica es más dificultosa, incrementándose el riesgo de iatrogenia por perforación y/o hemorragia. La polipectomía colonoscópica asistida por laparoscopia facilita la exposición del campo al colonoscopista mediante la movilización del colon y permite identificar posibles complicaciones como la perforación12. La polipectomía laparoscópica asistida por colonoscopia facilita la localización correcta del pólipo, colotomía, polipectomía y su extracción por el colonoscopio o por laparoscopia. Una alternativa al uso combinado es el marcaje previo del pólipo con azul de metileno o tinta china, útil sobre todo cuando por sus características degenerativas requiera una colectomía segmentaria. En la poliposis adenomatosa familiar se indica colectomía total profiláctica, dado su alto riesgo de malignización, ofreciéndose al paciente una menor morbimortalidad con su procedimiento laparoscópico.
Vólvulos del colon
Las principales dificultades de la cirugía volvular del colon son la creación del neumoperitoneo y el manejo de las asas intraabdominales, dada la distensión intestinal que suele crear este proceso patológico. El abordaje laparoscópico de los vólvulos del colon derecho, siempre y cuando no exista compromiso vascular, conlleva realizar cecopexia13. Los vólvulos sigmoideos suelen presentar una elevada morbimortalidad dado su alto riesgo de perforación y compromiso vascular. El tratamiento laparoscópico, habitualmente sigmoidectomía, conlleva una menor morbimortalidad que la cirugía convencional14.
Tumores benignos colorrectales
Los lipomas son los tumores mesenquimales más frecuentes que pueden ser encontrados en el colon, siendo segundos en frecuencia tras los pólipos adenomatosos. Otros tumores benignos colónicos, por su frecuencia, son los leiomiomas. Los lipomas, en su mayoría, se localizan en el intestino grueso y constituyen la primera causa de intususcepción intestinal en el adulto. Su localización más frecuente es el colon derecho. Cuando su tamaño es superior a 3 cm suelen ser sintomáticos y debido a la gran dificultad para su extracción colonoscópica, se recomienda su abor daje laparoscópico que, además, comporta beneficios para el paciente15.
Colopatías isquémicas
El abordaje laparoscópico permite realizar un diagnóstico objetivo en un proceso que habitualmente se presenta de urgencias, con la dificultad diagnóstica que conlleva. A su vez, posibilita la resolución quirúrgica del proceso, mínimamente agresiva, en pacientes que suelen ser de alto riesgo. El segunda intervención puede realizarse a las 72 h con un menor coste y morbimortalidad que en la cirugía convencional16.
Angiodisplasias de colon
En pacientes de edad avanzada es la segunda causa de hemorragia de origen intestinal en orden de frecuencia y la primera en casos de hemorragia de origen no determinado después de las maniobras diagnósticas iniciales. Su localización más frecuente es el ciego, el colon ascendente y el íleon distal. Dada su asociación con pacientes de alto riesgo (edad avanzada, estenosis aórtica, cirrosis hepática e insuficiencia renal crónica), el procedimiento laparoscópico de la hemicolectomía derecha supone claros beneficios con respecto a la convencional2.
Prolapso rectal
Los procedimientos quirúrgicos más habituales para su tratamiento son la rectopexia y la resección anterior baja17. La rectopexia es un procedimiento muy adecuado en el abordaje laparoscópico, ya que no implica la necesidad de extraer de la cavidad abdominal ninguna pieza operatoria ni de realizar anastomosis. Se indica en pacientes con prolapso rectal sintomático, en ausencia de colon sigmoideo redundante y sin historia previa de estreñimiento y/o dificultad para la defecación, siendo factibles sus beneficios con respecto a la cirugía convencional18. En mujeres es frecuente la asociación de prolapso rectal con colpocistocele, pudiéndose reparar dichos procesos en el mismo procedimiento laparoscópico.
Traumatismos colorrectales
Son pocas las publicaciones relacionadas con el abordaje laparoscópico de heridas colorrectales por traumatismo externo, arma blanca o de fuego. Todas coinciden en que es un método de diagnóstico muy objetivo que nos permite, a su vez, su tratamiento por esta técnica o nos indica, si no fuera factible su resolución laparoscópica, qué abordaje laparotómico hay que realizar. Las perforaciones colónicas asociadas a la colonoscopia son raras, pero sus complicaciones pueden ser graves. El tratamiento conservador es menos agresivo que la cirugía convencional, pero en caso de fracaso del primero conlleva procedimientos quirúrgicos prolongados y caros de una elevada morbimortalidad. Las técnicas laparoscópicas para el tratamiento de las perforaciones colónicas iatrogénicas reducen la agresión de la cirugía convencional y evitan los fallos del tratamiento conservador. Permiten realizar un diagnóstico precoz, cierre de la perforación, lavado peritoneal y drenaje. El abordaje laparoscópico constituye una herramienta útil por su seguridad, efectividad y mínima agresión en el manejo de las perforaciones colónicas iatrogénicas19.
Endometriosis colorrectal
La endometriosis es la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. El endometrio ectópico tiene capacidad para invadir diferentes órganos, sobre todo la pelvis menor (sigma y recto). Su diagnóstico objetivo requiere la observación directa de las lesiones, así como su estudio histológico. El abordaje laparoscópico es un método mínimamente agresivo para su correcto diagnóstico, estadificación y tratamiento20.
Ileostomías, colostomías y reconstrucción del tránsito intestinal
La creación laparoscópica de estomas intestinales ofrece la ventaja que permite revisar la cavidad abdominal para descartar, y algunas veces tratar, otros trastornos además de los propios de la técnica laparoscópica21. Al ser la mayoría de ellos transitorios por ser benigna su enfermedad de base permiten su cierre posterior con la misma técnica laparoscópica, dado el menor índice de adherencias que se crean con este abordaje con respecto a la cirugía convencional22.
El abordaje laparoscópico de las enfermedades colorrectales se ha extendido ampliamente en el campo pediátrico. En la enfermedad de Hirschsprung, cuyo abordaje quirúrgico convencional supone una gran morbilidad para el paciente, se minimizan estas posibles complicaciones (sobre la función vesical y genital, entre otras) con el procedimiento laparoscópico y se reducen los tiempos quirúrgicos23.
Las adherencias intestinales, consideradas a principio de los años noventa como una contraindicación absoluta para la cirugía laparoscópica, son hoy día para muchos autores, una indicación para su resolución laparoscópica24. La bondad del abordaje laparoscópico ha sido descrita en otras enfermedades benignas colorrectales menos frecuentes, como el síndrome de Ogilvie25.
Conclusiones
La cirugía intestinal laparoscópica es distinta de otros procesos quirúrgicos laparoscópicos intraabdominales, por las siguientes razones:
1. La cirugía intestinal laparoscópica es desarrollada en múltiples cuadrantes, que pueden dificultar la exposición y la disección.
2. El colon y el intestino delgado tienen una compleja y variada aportación sanguínea que con frecuencia se pierde en el graso y quizás inflamado mesenterio.
3. La mayoría de las operaciones intestinales no sólo suponen resección, sino también reconstrucción de la continuidad intestinal.
Estas puntualizaciones hacen que el abordaje laparoscópico de las enfermedades colorrectales requieran un avezamiento laparoscópico por parte del cirujano y acompañamiento del material tecnológico adecuado. Con estos pilares, la cirugía laparoscópica de la enfermedad benigna colorrectal es una realidad (tabla 4). Dada la variedad y disparidad de enfermedades benignas colorrectales, bien es cierto que el abordaje laparoscópico tendrá un papel predominantemente diagnóstico en unas, terapéutico en otras y diagnóstico-terapéutico en la mayoría de ellas.
