El trabajo de Medina Díez et al representa una exhaustiva revisión de los procedimientos quirúrgicos consolidados para el tratamiento de las enfermedades benignas colorrectales y re lata, según una escogida bibliografía, la bondad de estos procedimientos cuando se realizan por vía laparoscópica, ya sea "pura" o "asistida o combinada".
En poco más de una década la penetración de los procedimientos por vía laparoscópica ha representado un caso excepcional en la historia de la cirugía, con una enorme difusión y con la evidencia de un beneficio a los pacientes en muy corto espacio de tiempo. Sin embargo, en la cirugía colorrectal los procedimientos laparoscópicos han tenido una menor popularidad, entendiendo como tal una difusión y expansión generalizada, como ha ocurrido en la cirugía biliar, la cirugía del reflujo gastroesofágico, etc.
Si reflexionamos sobre posibles factores que puedan influir en esta menor popularidad encontramos algunos obvios, como la mayor complejidad de los procedimientos, la mayoría de los cuales entran dentro de lo que hoy día se asume como "laparoscopia avanzada" y, por tanto, requieren más tiempo para consolidar una experiencia adecuada. Sin embargo, con independencia del incuestionable factor dificultad, existen otros factores que han estado o están gravitando en esta menor penetración de la cirugía colorrectal por vía laparoscópica. Probablemente, un factor negativo fue la experiencia preliminar sobre las resecciones colorrectales por cáncer. Este hecho hizo frenar algunos programas de clínicas de referencia mundial estadounidenses. La Asociación Americana de Cirujanos de Colon y Recto, a la luz de los resultados iniciales comunicados en los congresos de 1993 y 1994, publicó una nota desaconsejando a sus asociados el empleo de la vía laparoscópica para el tratamiento del cáncer colorrectal hasta que dispusieran de nuevos informes de estudios prospectivos y aleatorizados.
Por último, un tercer factor que puede estar influyendo en esta proporcionalmente menor aceptación de la vía laparoscópica en la cirugía del colon y recto son las indicaciones. Si analizamos la cirugía de la enfermedad benigna, que es en la que se centra nuestro comentario, podemos observar en la mayoría de publicaciones que se debe indicar la vía laparoscópica en casos seleccionados. Esto hace que los estudios que se publican en general abarquen una mezcla de enfermedades colorrectales y comuniquen si se ciñen al tratamiento de una de ellas, o bien son notas clínicas o series muy reducidas y poco comparables con las experiencias de la cirugía convencional. Por ello, los autores deberían abstenerse de verter conclusiones que puedan resultar equívocas, como cuando afirman que todos los procedimientos que se relatan para el tratamiento de los procesos benignos colorrectales tienen mejores resultados si se realizan por vía laparoscópica. Después de estas aseveraciones, si se coteja la bibliografía en que éstas se sustentan se constata que hacen referencia a casos clínicos y/o experiencias reducidas o preliminares. De cualquier modo, no son estudios prospectivos, que comparen para un mismo procedimiento las dos alternativas: laparoscopia frente a convencional.
Por otra parte, algunas de las ventajas que se aducen no han sido demostradas. Así, los escasos estudios prospectivos sobre la valoración del íleo postoperatorio y la tolerancia alimentaria precoz no han evidenciado mejores resultados para la vía laparoscópica1.
La complejidad técnica de estos procedimientos obliga a que la cirugía laparoscópica del colon y recto deba ser practicada a partir de unos razonables resultados en cirugía convencional y por cirujanos superexpertos en laparoscopia. La conjunción de estas dos cualidades es hoy día aún bastante excepcional. Experiencias de 100 casos consecutivos comportan complicaciones mayores de un 15 y un 14,4% de complicaciones menores. Cuando se amplía la experiencia a 200 casos se pueden reducir hasta un 6% las complicaciones mayores, que son las que precisan reintervenciones y aumentan la mortalidad2.
Sin embargo, a pesar del desencanto que esta cirugía provocó en algunos consolidados cirujanos colorrectales3, nosotros creemos que los procedimientos colorrectales por vía laparoscópica en la enfermedad benigna han demostrado que son seguros y eficaces en casos seleccionados de estas enfermedades. De ahí que con el tiempo se estén ganando un lugar importante dentro del arsenal terapéutico que debe dominar un buen cirujano colorrectal.
