La introducción de las técnicas laparoscópicas ha supuesto un cambio en el tratamiento de la enfermedad colorrectal. Sin embargo, su aplicación no debe suponer un cambio en la naturaleza de la enfermedad, ya que la actitud del cirujano no debe modificarse, tanto si se emplean técnicas de cirugía laparoscópica como convencional. Los trabajos publicados sobre series prospectivas que comparan la cirugía laparoscópica y la convencional demuestran una serie de ventajas en el período postoperatorio de los pacientes intervenidos por laparoscopia.
En el tratamiento de enfermedad colorrectal neoplásica existen una serie de controversias que deben responderse antes de considerar la cirugía laparoscópica como técnica de elección. Es fundamental poder garantizar una resección oncológica y, además, debemos conocer la influencia de esta técnica quirúrgica en la supervivencia de los pacientes ya que tras la introducción de la cirugía laparoscópica se ha observado un alarmante incremento de la aparición de implantes metastásicos en las puertas de entrada (port site metástasis). Se debe esperar los resultados de los estudios prospectivos aleatorizados que se están realizando para poder validar esta técnica quirúrgica en el tratamiento de la enfermedad colorrectal maligna.
The introduction of laparoscopic techniques has altered the management of colorectal disease. However, their application should not constitute a change in the nature of the disease since, regardless of whether the surgeon uses laparoscopic or conventional surgical techniques, his or her attitude should remain unmodified. Prospective studies documented in the literature comparing laparoscopic and conventional surgery demonstrate a series of advantages during the postoperative period for patients undergoing laparoscopic surgery.
The treatment of colorectal neoplastic disease is associated with a series of controversies that must be clarified before this approach can be considered the technique of choice. The resection of the lesion must be ensured, while the impact of this surgical option on patient survival must also be determined since the introduction of laparoscopic surgery has been associated with an alarming increase in the incidence of metastatic seeding of the port sites. The results of randomized, prospective studies should be taken into account for the validation of this surgical technique in the treatment of malignant colorectal disease.
Introducción
Uno de los avances en cirugía que se ha difundido y aceptado de forma más rápida en los últimos años ha sido la aplicación de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas1-5. Esta técnica ha supuesto un cambio radical en la práctica de la cirugía por las ventajas bien conocidas que ofrece al paciente. Sin embargo, su aplicación no debe suponer un cambio en la naturaleza de la enfermedad, ya que la actitud del cirujano no debe modificarse, tanto si se emplean técnicas de cirugía laparoscópica como convencionales.
La cirugía colorrectal por laparoscopia debe preservar los principios fundamentales de la cirugía en esta área. En primer lugar, deben hacerse una serie de consideraciones dependiendo del tipo de enfermedad a la que se aplique esta técnica. Así, en los pacientes con enfermedades benignas sólo deben considerarse problemas técnicos. En cambio, en el tratamiento de la enfermedad colorrectal neoplásica es fundamental seguir rigurosamente las bases de la resección oncológica6. Uno de los puntos "criticados" por los detractores de la cirugía laparoscópica en el tratamiento del cáncer colorrectal es que este tipo de cirugía no puede garantizar una resección oncológica. Diversos trabajos que analizan series prospectivas que comparan la cirugía laparoscópica y la convencional han demostrado que la resección laparoscópica en el tratamiento de enfermedades neoplásicas puede ser realizada con la misma seguridad que por cirugía convencional, garantizando una resección oncológica en cuanto al segmento colónico a resecar, ligadura de los va sos en el origen y extirpación del territorio ganglionar correspondiente1,3,4,7,8. Sin embargo, la técnica laparoscópica no está aún validada, pues existen dudas sobre la influencia de esta técnica quirúrgica en la supervivencia de los pacientes.
Con la introducción de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de enfermedades malignas se ha puesto de manifiesto un alarmante incremento de la aparición de implantes metastásicos en las puertas de entrada (port site metástasis), y se han publicado casos incluso en tumores con bajo potencial metastásico y en estadio potencialmente curable9,10. La incidencia de implantes metastásicos en las cicatrices de laparotomía en pacientes intervenidos de cáncer colorrectal por cirugía convencional oscila entre el 0,7 y el 17%11,12. Sin embargo, en el caso de la cirugía laparoscópica, aunque la incidencia real no está claramente establecida, en las últimas series publicadas varía entre el 0-21%1,13, siendo el intervalo de aparición tras la intervención entre 3 y 9 meses10,13. El mecanismo por el que se produce este aumento en la incidencia de implantes metastásicos en la puertas de entradas es aún desconocido. Se han propuesto múltiples mecanismos para explicar la aparición de implantes metastásicos, que intentan ser demostrados en diferentes estudios clínicos y experimentales14.
La cirugía laparoscópica es considerada como una cirugía mínimamente invasiva y múltiples estudios prospectivos y aleatorizados reflejan las ventajas de esta técnica quirúrgica frente a la cirugía convencional, sugiriendo que la técnica laparoscópica provoca un menor traumatismo quirúrgico derivado de sus características mínimamente invasivas y una respuesta biológica a la agresión atenuada15-17. Uno de los teóricos argumentos para apoyar el tratamiento del cáncer colorrectal mediante cirugía laparoscópica sería que esta técnica quirúrgica provoca una menor agresión, reduce la respuesta de fase aguda y preserva la respuesta inmunológica postoperatoria en pacientes neoplásicos y, por tanto, previamente inmunodeprimidos por la propia enfermedad, lo cual favorecería no sólo la recuperación del paciente, disminuyendo la aparición de complicaciones, sino que incluso podría influir en el curso evolutivo de la enfer medad16,17.
Por tanto, el empleo de técnicas laparoscópicas en el tratamiento de enfermedades colorrectales malignas debe limitarse a estudios controlados que permitan realizar un seguimiento a largo plazo de los pacientes, ya que los buenos resultados obtenidos en el seguimiento a corto plazo no justificarían la utilización de la laparoscopia si se comprometiese la supervivencia a largo plazo.
Los puntos que consideramos más destacados en la aplicación de la cirugía laparoscópica en la enfermedad maligna colorrectal son: a) selección de pacientes; b) nuevas aportaciones de la cirugía laparoscópica en el diagnóstico y tratamiento del cáncer colorrectal; c) descripción de la técnica quirúrgica; d) aparición de implantes metastásicos en las puertas de entrada, y e) resultados de los estudios comparativos con la cirugía convencional.
Selección de pacientes
Las indicaciones de la cirugía laparoscópica colorrectal se van modificando a medida que la tecnología y la experiencia avanzan. En un principio sólo se indicaban en mínimas resecciones colónicas segmentarias o como tratamiento en pacientes en estadios avanzados18, y hoy día es posible realizar una gran variedad de intervenciones (amputaciones abdominoperineales, resecciones anteriores bajas con anastomosis término-terminal mecánica o anastomosis coloanales, proctocolectomías totales con reservorio ileal, etc.). Se considera contraindicación para realizar cirugía laparoscópica en el tratamiento de una enfermedad colorrectal neoplásica, la existencia de una neoplasia exteriorizada o con infiltración de órganos adyacentes por el riesgo de liberación de células neoplásicas y su diseminación por efecto del CO2,, así como neoplasias oclusivas con dilatación importante del intestino delgado, por el riesgo de lesionar un asa durante la realización del neumoperitoneo o con la colocación de los trocares.
Nuevas aportaciones de la laparoscopia en el diagnóstico y tratamiento del cáncer colorrectal
Los métodos diagnósticos por la imagen utilizados en el estudio de extensión preoperatorio (US, TAC, RNM) presentan una elevada tasa de falsos negativos, especialmente en la detección de implantes peritoneales y metástasis hepáticas. La cirugía laparoscópica permite la exploración completa de la ca vidad abdominal y la detección de implantes, metástasis hepáticas o infiltración local por la tumoración que no habían sido diagnosticadas preoperatoriamente19. En el cáncer colorrectal, la estadificación no es tan importante, ya que, aunque se diagnostique la existencia de enfermedad diseminada, la resección es aceptada como tratamiento paliativo de elección. Sin embargo, el conocimiento de la existencia de metástasis hepáticas es un componente fundamental en la cirugía oncológica colorrectal, ya que puede condicionar cambios en la estrategia terapéutica19. Los métodos de imagen preoperatorios detectan entre el 70-80% de las metástasis hepáticas detectadas intraoperatoriamente por palpación o mediante ecografía intraoperatoria19. Como la cirugía laparoscópica no permite la palpación de los órganos intraabdominales deben incorporarse métodos que permitan una exploración hepática durante la intervención. La ecografía intraoperatoria convencional ha demostrado ser la técnica más sensible para detectar pequeñas lesiones del parénquima hepático (¾ a 5 mm de tamaño); por tanto, es lógico considerar la ecolaparoscopia como elemento rutinario en la exploración de la cavidad abdominal durante la realización de la resección colónica. La realización de la ecolaparoscopia no aumenta excesivamente el tiempo quirúrgico (10-40 min) y permite una mejor evaluación de las metástasis hepáticas, ya que es esencial conocer el número, localización y relación con estructuras vasculares para considerar la conveniencia de una resección hepática, un tratamiento coadyuvante y decidir la extensión y el momento de la resección19. Además, la utilización de endoscopios con canales de trabajo permite la reali zación de biopsias ecodirigidas19.
Otra utilidad de la cirugía laparoscópica es la posibilidad de realizar una segunda intervención en pacientes en los que se detecte un aumento de las concentraciones sanguíneas de antígeno carcinoembrionario en los controles postoperatorios y en los que todas las pruebas diagnósticas sean negativas. Asimismo, también se utilizará en pacientes en los que se detecten metástasis hepáticas en el seguimiento, para valorar la posibilidad de resección quirúrgica19.
Técnica quirúrgica
El campo operatorio se prepara como en la cirugía convencional. El cirujano se sitúa en general al lado contrario de la lesión o segmento del colon que se reseca. El paciente se coloca en decúbito supino en el caso de intervenciones en las que no se precisa utilizar la vía anal y en posición de litotomía con las piernas ligeramente abiertas en aquellas intervenciones que precisan utilizar la vía anal para realizar la anastomosis. Se realiza el neumoperitoneo mediante punción umbilical con aguja de Veress, manteniendo cifras de presión intraabdominal entre 12-14 mmHg. Posteriormente se coloca el primer trocar para introducir la óptica de 0 o 30° dependiendo del tipo de intervención a realizar y a continuación se procederá a explorar la cavidad abdominal (realizando si es necesario ecolaparoscopia) y a la preparación del campo quirúrgico, para lo que será necesaria la movilización de la mesa quirúrgica, que facilitará el desplazamiento de las asas intestinales.
Hemicolectomía izquierda. Sigmoidectomía
En las colectomías izquierdas se colocan 4 trocares, uno de 10 mm situado unos centímetros por encima de la cicatriz umbilical para la introducción de la óptica (que en los casos en los que sea necesaria la liberación del ángulo esplénico será de 30° y en el resto de casos de 0°), otros dos de 5 mm en el vacío derecho y la fosa ilíaca izquierda y, por último, un trocar de 12 mm en la fosa ilíaca derecha para la introducción del bisturí armónico y el dispositivo de sutura mecánica. Se explora la cavidad abdominal y posteriormente se coloca la mesa quirúrgica en posición de Trendelenburg, con una ligera lateralización derecha. Se escinde la hoja interna del peritoneo del mesosigma y se procede a la disección de los vasos mesentéricos inferiores en el origen, los cuales se ligarán individualmente mediante clips metálicos. Se procede a la disección del recto-sigma hasta superar la lesión a través de un plano avascular, respetando el plexo nervioso posterior. Se moviliza el colon mediante la sección de la fascia de Toldt izquierda, liberando el ángulo esplénico en los casos de tumores localizados en el colon descendente. Posteriormente se procede a la sección distal del colon mediante un dispositivo de autosutura. A continuación se exterioriza el segmento colónico a través de una incisión de 4-6 cm, o dependiendo del tamaño del tumor, en la región ilíaca izquierda. Se lleva a cabo la colectomía y en los casos de tumores de colon descendente se realiza una anastomosis extracorpórea (látero-lateral mecánica o manual). En los tumores de sigma se procede a la preparación del cabo proximal y se realiza una sutura en "bolsa de tabaco" en el cabo colónico que permite la introducción y fijación en éste del cabezal del dispositivo de sutura circular mecánica, se reanuda el neumoperitoneo tras cerrar la incisión abdominal y se introduce el dispositivo de sutura circular mecánica a través del ano, realizando la anastomosis colorrectal intracorpórea.
Hemicolectomía derecha
En la colectomía derecha, la óptica de 30° se introduce a través de un trocar de 10 mm umbilical y posteriormente se colocan 3 trocares, dos de 10 mm en la región suprapúbica y subxifoidea y otro de 5 mm en hipocondrio derecho. Se coloca la mesa en posición de anti-Trendelenburg con una ligera lateralización izquierda. Inicialmente se realiza la identificación y sección de los vasos cólicos derechos en el origen mediante el dispositivo de autosutura mecánico tipo Endo-GIA 30®, se procede a la disección del mesocolon por un plano avascular visualizando el uréter derecho y el duodeno, y se continúa hasta alcanzar la fascia de Toldt en el ángulo hepático del colon. Posteriormente se procede a la liberación del ángulo hepático y se secciona la fascia de Toldt derecha para movilizar el colon a la línea media, evitando la manipulación del tumor. A continuación, a través de una incisión transversa de aproximadamente 4-6 cm, o dependiendo del tamaño del tumor, en el cuadrante superior derecho se realiza la colectomía y anastomosis mecánica extracorpórea.
Resección anterior del recto. Amputación abdominoperineal de Miles
La técnica quirúrgica es la misma que la anteriormente expuesta en la resección de colon izquierdo. Se incluye la disección en bloque del mesorrecto respetando el plexo nervioso presacro y completando la liberación hasta alcanzar posteriormente el plano de los músculos elevadores. Se procede a la apertura de la reflexión peritoneal y a la disección de la pared anterior del recto (en el caso de varones se identifican las vesículas seminales de inmediato y la superficie posterior prostática delimitando el plano de disección, y en la mujer este plano lo marca la cara posterior vaginal). Se completa la disección en bloque del recto por los laterales hasta superar el tumor y se procede a la sección del recto con el dispositivo de sutura mecánico Endo-GIA 45®. Posteriormente se procede a la resección quirúrgica y anastomosis colorrectal, como se ha expuesto con anterioridad.
En los casos de amputación abdominoperineal, el tiempo abdominal se realiza como se ha comentado con anterioridad en la resección anterior. Una vez completada la disección en bloque del mesorrecto hasta el plano de los músculos elevadores, se procede a la sección del mesosigma en la zona donde se seccionará el sigma para la realización de la colostomía. Ésta se exteriorizará aprovechando el orificio del trocar situado en la fosa ilíaca izquierda. El tiempo perineal se realiza del mismo modo que en la cirugía convencional, con exteriorización de la pieza quirúrgica a través de la incisión del periné.
Otras técnicas paliativas: ostomías de descarga, bypass intestinal
Existen otras posibilidades técnicas, como la realización de colostomías, ileostomías o cirugía derivativa como tratamiento paliativo de neoplasias irresecables.
Metástasis de la puerta de entrada
Uno de los principales puntos de controversia en el tratamiento de patología neoplásica mediante cirugía laparoscópica es la aparición de implantes metastásicos en las cicatrices de los orificios de los trocares (port site metástasis). El mecanismo por el que aparecen estos implantes es aún desconocido, pero existen numerosos estudios clínicos y experimentales que intentan dilucidar este problema14. En estos estudios se evalúa la relación entre diferentes factores y la aparición de implantes metastásicos: factores relacionados con la técnica laparoscópica (creación del neumoperitoneo), con el tumor (manipulación tumoral, grado de agresividad, estadio tumoral) y con el huésped (factores inmunológicos e inflamatorios). La principal diferencia entre la cirugía convencional y la laparoscópica es la creación de un neumoperitoneo mediante la insuflación de gas bajo presión, situación que favorecería que las células exfoliadas de la superficie tumoral por la manipulación quirúrgica se dispersasen y contaminasen las puertas de entrada, de forma directa durante la extracción de la pieza quirúrgica a través de la incisión, por contacto con los instrumentos contaminados o bien de forma indirecta mediante el denominado "efecto chimenea"13. Asimismo, estudios experimentales valoran la relación existente entre la aparición de implantes y el tipo de gas utilizado en la insuflación20, y sugieren que la incidencia de metástasis en los trocares se reduce si se elimina el CO2 en la insuflación y se realiza laparoscopia de tracción o utilizando gases inertes, como el helio. Otros hipotéticos mecanismos en estudio son la diseminación hematógena de émbolos tumorales y su implantación en las puertas de entrada14 y el efecto inmunológico e inflamatorio que se produce en los orificios de los trocares, ya que éstas serían zonas en las que se producen fenómenos de isquemia local y en las que hay tejido lesionado que induciría fenómenos inflamatorios de reparación e inmunológicos locales que favorecerían hipotéticamente la implantación y proliferación de células tumorales13,14.
Los resultados de estos estudios han permitido establecer una serie de normas durante la cirugía que disminuyen o evitan la aparición de los implantes1,3,13. La mínima manipulación del tumor durante la intervención para evitar la exfoliación de células tumorales (la no-touch technique descrita por Turnbull en 1967, cuyo principio es evitar la manipulación del tumor hasta que se complete la sección del pedículo linfovascular y la sección del colon)21, la utilización de soluciones tumoricidas (povidona yodada al 5%), que provocarán una destrucción de las células viables intraperitoneales evitando su implantación, para lavar toda el área de disección y la zona de sección colónica, desinsuflar la cavidad abdominal a través de los trocares y nunca directamente a través de las incisiones, limpiar todos los instrumentos con suero yodado antes de reintroducirlos en la cavidad abdominal, realizar incisiones de asistencia de longitud adecuada para evitar "exprimir" la tumoración durante la exteriorización de la misma, utilizar protectores de pared en la incisión de asistencia para evitar el contacto directo de la tumoración con la pared, el cierre completo de los orificios de los trocares incluyendo peritoneo, fascia y músculo, y la irrigación con povidona yodada de todas las incisiones cutáneas antes del cierre de las mismas.
Estudios clínicos
La realización de estudios clínicos controlados es la única forma de poder disponer de datos que nos permitan saber si con la aplicación de la cirugía laparoscópica en el tratamiento del cáncer colorrectal los resultados obtenidos (no sólo en el seguimiento a corto plazo, sino y lo más importante, en la supervivencia a largo plazo de estos pacientes), serán mejores, iguales o peores que si se utilizan técnicas quirúrgicas convencionales. En la actualidad se están realizando varios estudios clínicos prospectivos aleatorizados de los cuales no se disponen aún de datos definitivos: el COLOR (Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection), estudio multicéntrico europeo iniciado en 1996 en el que participan 21 centros, entre ellos nuestro hospital desde agosto de 1998 y en el cual se han incluido aproximadamente unos 500 pacientes; se estima que la inclusión de pacientes finalizará en unos 2 años y podrán tenerse datos de supervivencia en 3 años. El estudio multicéntrico norte americano COST (Clinical Outcomes of Surgical Therapy)22, prospectivo y aleatorizado, en el que participan actualmente 49 cirujanos, iniciado en agosto de 1994, cuyo objetivo es incluir 600 pacientes en cada grupo de tratamiento y que en la actualidad ha incluido unos 650 pacientes. Otros estudios prospectivos aleatorizados son el CLASIC (450 pacientes), el de Montpellier (100 pacientes) y el australiano (400 pacientes). También se han realizado estudios prospectivos no aleatorizados entre los que cabe destacar el de Franklin et al3 y el de Köckerling et al5. El estudio de Franklin et al incluye a 415 pacientes entre 1990 y 1996, con resultados a corto plazo mejores en el grupo de laparoscopia en cuanto a las pérdidas hemáticas, inicio de la ingesta, complicaciones y estancia hospitalaria, sin diferencias en cuanto al estudio anatomopatológico de las piezas quirúrgicas y con unas tasas de supervivencia y recidiva similares (sin ningún implante metastásico).
El estudio prospectivo y aleatorizado de nuestro centro se inició en noviembre de 1993, finalizando la inclusión de pacientes en julio de 1998. Su objetivo es comparar los resultados a corto y largo plazo de la resección segmentaria de colon con técnicas de cirugía laparoscópica frente a cirugía convencional en pacientes con cáncer de colon. Los criterios de inclusión han sido: pacientes mayores de 18 años de edad con una neoplasia de colon localizada 15 cm por encima del margen anal. Se han excluido aquellos pacientes con tumores localizados en el colon transverso y el ángulo esplénico, con diagnóstico pre operatorio de invasión de órganos adyacentes, con cirugía previa sobre el colon y con oclusión intestinal en el momento del diagnóstico. Los resultados se exponen en la tabla 1.
Discusión
Antes de aceptar la cirugía laparoscópica como procedimiento estándar en el tratamiento del cáncer de colon creemos que es necesario responder a una serie de preguntas: a) ¿es la cirugía laparoscópica más favorable que la convencional en los resultados a corto plazo?; b) ¿la resección oncológica y la estadificación tumoral por vía laparoscópica se realizan con la misma seguridad que por cirugía convencional?, y c) ¿influye la cirugía laparoscópica en la supervivencia de los pacientes intervenidos de cáncer de colon? Por tanto, el empleo de cirugía laparoscópica en el tratamiento de la enfermedad neoplásica debe limitarse a centros en los cuales se realicen estudios prospectivos controlados que permitan un seguimiento exhaustivo posterior a largo plazo de los pacientes intervenidos. Los estudios prospectivos que se están realizando1,3-5 nos permiten responder a las dos primeras preguntas. En todos ellos, los resultados inmediatos o a corto plazo son más favorables en el grupo de pacientes intervenidos por cirugía laparoscópica, presentando estos pacientes durante el período postoperatorio menos dolor, una recuperación más precoz del peristaltismo, menos complicaciones, una estancia hospitalaria más corta y un menor período de convalecencia. El estudio anatomopatológico de las piezas quirúrgicas ha demostrado que la extensión de la resección intestinal y el número de ganglios resecados es el mismo con ambas técnicas quirúrgicas, así como la estadificación tumoral. Pero debemos esperar al resultado del seguimiento a largo plazo para poder responder a la tercera pregunta en cuanto a la influencia en la supervivencia de las técnicas laparoscópicas.
Uno de los teóricos argumentos para el tratamiento del cáncer colorrectal mediante cirugía laparoscópica es que, al ser ésta una cirugía mínimamente agresiva, provocaría una menor respuesta de fase aguda y una menor inmunosupresión post operatoria, por lo que en pacientes con cáncer y por tanto con un sistema inmunitario deprimido podría relacionarse con una menor incidencia de complicaciones e incluso con menor tasa de recidivas16,17. Recientes estudios experimentales y prospectivos que comparan la alteración de la inmunidad tras cirugía laparoscópica frente a convencional en enfermedades benignas23,24, han sugerido que la cirugía laparoscópica provoca una menor supresión de la respuesta inmunológica celular. Asimismo, se cree que el crecimiento tumoral está influido por la severidad del traumatismo operatorio, en relación con la inmu nodepresión postoperatoria sistémica. Por tanto, la menor inmunodepresión postoperatoria tras la cirugía laparoscópica condicionaría un menor crecimiento tumoral. Debido a la relación existente entre la preservación de la inmunidad celular y la capacidad de defensa del huésped ante la aparición de complicaciones infecciosas en el período postoperatorio y la aparición de recidivas, es posible que la menor agresión que supone la cirugía laparoscópica y, en consecuencia, la mejor preservación de la respuesta inmunitaria, podría ser uno de los factores relacionados con la menor incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias y, a largo plazo, de recidivas en pacientes con cáncer de colon. Ésta se ofrece como una atractiva línea de investigación que un futuro nos ayudará a aclarar aún más las ventajas de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de las enfermedades malignas.
