La cirugía laparoscópica es uno de los cambios más importantes en la actitud o vía de abordaje del cirujano, y una de las armas terapéuticas que puede conseguir que el traumatismo quirúrgico sea menor y más llevadero para el paciente. Cuando nos centramos en el colon y recto, aparecen algunos problemas. Por una parte, se trata de una cirugía que requiere un planteamiento en varios campos quirúrgicos, con un órgano no fijo sino móvil y que después exige extraer una pieza grande. Sin embargo, los avances tecnológicos y la práctica, tras consumar una curva de aprendizaje importante, están conduciendo a que se vayan centrando las indicaciones de este abordaje a la enfermedad colorrectal, y de este modo, la cirugía laparoscópica de colon ha ganado aceptación para el tratamiento de problemas benignos.
El mayor beneficio que se refiere es la disminución de la estancia hospitalaria. Otros beneficios potenciales son el estético, mejora en calidad de vida, ventajas fisiológicas e inmunológicas y tasa reducida de complicaciones, los cuales no siempre se han demostrado con claridad e incluso han motivado estudios aleatorizados que han puesto de manifiesto que conceptos que creíamos inamovibles, como la reanudación de la dieta en el postoperatorio o la necesidad de drenaje gástrico tras colectomía, en realidad no lo son tanto tras la cirugía abierta. Por otra parte, puede ser controvertido asumir un menor número de complicaciones en la cirugía laparoscópica colorrectal, ya que hay algunas casi específicas de esta vía de abordaje (lesiones ureterales, de grandes vasos, etc.), siendo además su incidencia desconocida debido a sesgos de selección en muchas ocasiones (hay que contemplar también, por ejemplo, las complicaciones en pacientes en los que se realizó conversión a abordaje tradicional, que es más del doble de la de aquellos que no precisan conversión y que en algunos estudios no se recogen). Obviamente, estas complicaciones disminuirán con una mayor experiencia. Además, el cirujano que se dedique a efectuar colectomías o resecciones rectales por vía laparoscópica debe tener un entrenamiento especial en cirugía colorrectal y no ser un mero técnico que actúe en todas las localizaciones y enfermedades, porque en la actualidad existen detalles y gestos específicos que por desgracia no siempre son conocidos de forma actualizada debido a la masiva afluencia de información en todas las áreas de la cirugía.
En lo que se refiere al tratamiento del cáncer de colon y recto, los temores incluyen además la posibilidad de una resección inadecuada, valoración incorrecta del estadio tumoral y diseminación de células tumorales por el neumoperitoneo, manipulación o maniobras de extracción de la pieza quirúrgica. Estos problemas sólo han sido tratados de forma parcial en estudios que rara vez han sido prospectivos, abundando también los experimentales, de modo que es precisa una valoración prospectiva y aleatorizada muy amplia para la resolución definitiva del problema antes de que este abordaje sea recomendado para tratar el cáncer. De este modo, los beneficios potenciales son más sutiles y los resultados oncológicos a largo plazo son desconocidos.
Una revisión de la bibliografía puso de manifiesto que la colectomía laparoscópica por cáncer puede ser efectuada con seguridad por cirujanos con experiencia, aunque se requiere una considerable curva de aprendizaje1. Los beneficios esperados de este abordaje pueden obtenerse, pero en menor grado que en otros procedimientos laparoscópicos, debido fundamentalmente a la necesidad de efectuar una incisión de relativo calibre para extraer la pieza operatoria, lo que no ocurre en otros procesos benignos, y que obviamente puede influir en la comodidad postoperatoria. Además, la seguridad oncológica del procedimiento ha sido probada tan sólo en parte. Las desventajas teóricas de la resección laparoscópica podrían ser, pues, la capacidad disminuida de explorar la lesión, la posibilidad de traumatismo tumoral durante las maniobras de despegamiento, el incremento de costes y tiempo operatorio, la posibilidad de implantes tumorales que son preocupantes pero que probablemente disminuyan con la atención a ciertos gestos técnicos, los efectos de la conversión a procedimientos abiertos y, sobre todo, el cuestionable efecto sobre la tasa de recidivas y la supervivencia2.
El cirujano es uno de los factores pronósticos más importantes en el tratamiento del cáncer colorrectal, aun cuando en la literatura médica no se considera esta variable de manera rutinaria. Por vía laparoscópica un cirujano entrenado puede conseguir una adecuada resección de "tubo intestinal" y de su drenaje vasculolinfático. Pero se precisa, además, disponer de una adecuada estadificación preoperatoria, puesto que las adherencias a órganos vecinos pueden suponer un difícil reto a la evaluación durante la intervención, con el riesgo de incrementar en gran modo el tiempo quirúrgico; lo mismo ocurre con la pérdida del tacto o los problemas derivados de la localización del tumor en algunos casos.
El artículo de Lacy et al expone de manera clara y concisa la situación actual del tratamiento del cáncer colorrectal por vía laparoscópica, resaltando los puntos de controversia comunes y planteando cuestiones reales desde la perspectiva de una de las mayores experiencias quirúrgicas en este campo y con los resultados de una serie prospectiva y aleatorizada con un estudio comparativo frente a cirugía abierta.
¿Qué debemos, pues, recomendar a nuestros pacientes individuales y qué técnica emplear en ellos? La respuesta dependerá del entrenamiento y experiencia del cirujano que le trate. Ya sabemos que, a corto plazo, la resección laparoscópica es segura y efectiva, tanto para la enfermedad benigna como para la maligna. La cirugía paliativa puede efectuarse por vía laparoscópica en algunas ocasiones. Lo mismo cabe decir de los pequeños tumores de colon derecho, prestando atención a cuidados relativos a evitar los implantes en puertas de entrada y con una anastomosis extracorpórea. La amputación de recto por un tumor de tercio inferior podría ser otra indicación. Sin embargo, la resección de tumores grandes o avanzados debe, a nuestro juicio, hacerse por vía convencional. Los beneficios de la laparoscopia preoperatoria para la valoración de metástasis o inoperabilidad no tiene el mismo grado de beneficio que en el cáncer de esófago o páncreas, ya que la mayor parte de pacientes con cáncer colorrectal serán tributarios de resección incluso ante enfermedad metastásica.
Es obvio, a nuestro parecer, al igual que para los autores, que en líneas generales la cirugía laparoscópica del cáncer co lorrectal debe ser restringida a grupos de trabajo con especial dedicación, hasta que se allane el camino para el uso generalizado de la técnica, de modo que el abordaje con criterio curativo exige de momento los resultados de las series prospectivas y aleatorizadas en curso. Conjugar el indudable aporte de las nuevas tecnologías a la cirugía colorrectal, con el sosegado criterio científico tanto de selección como técnico, partiendo de una adecuada preparación, es un reto que sin duda se dilucidará en los próximos años.
