La difusión adquirida por el desarrollo de la vía laparoscópica en una amplia gama de procesos en los últimos años ha posibilitado su empleo en la urgencia quirúrgica abdominal, con la ventaja del procedimiento unas veces diagnóstico y simul táneamente terapéutico. Un algoritmo de decisión en la laparoscopia exploradora en la urgencia podría ser el siguiente: cuando es diagnóstica, tendrá dos opciones: laparoscopia terapéutica o conversión a laparotomía. La no diagnóstica descubriría, en unos casos, signos indirectos de enfermedad aguda (peritonitis, líquido sospechoso, íleo, etc.) con conversión a laparotomía, y en otras ocasiones sería una laparoscopia en blanco sospechosa de apendicitis, seguida de apendicectomía laparoscópica.
En el trabajo que comentamos no se consideran más que dos enfermedades: las apendicitis agudas y los traumatismos abdominales, con el paciente estable. Sin embargo, existe en la urgencia quirúrgica un porcentaje de pacientes incluidos como abdomen agudo de etiología no filiada que serán diagnosticados por laparoscopia (cuadros adherenciales, isquemia intestinal, enfermedad ginecológica, carcinomatosis peritoneal, tumor de intestino delgado, diverticulitis cólica) y que en nuestra experiencia ocupan la segunda causa de abdomen agudo (excluyendo las apendicitis aguda), después de las colecisitis aguda y delante del ulcus péptico perforado.
En relación con las apendicitis agudas, y superada la cifra de 600 en el servicio, es en estos momentos la operación laparoscópica más veces realizada por los residentes del servicio en la urgencia, pero sólo con responsabilidad plena para el residente de 5 años. Los demás son siempre tutelados por cirujano de plantilla. También en nuestro servicio se ha invertido el número de operaciones con un claro predominio de las realizadas por los residentes del servicio. Tampoco en nuestra experiencia el factor cirujano ha influido en las variables estudiadas por los autores del artículo.
El tiempo medio de intervención en nuestra serie sigue siendo de 52 min, con una tasa de conversión del 7,8% y una estancia postoperatoria media de 3,32 días.
Coincidimos con los autores en que las complicaciones de las apendicectomías laparoscópicas son infrecuentes. En nuestra serie se han producido un 1,3% de infecciones de la herida debido al cuidado en la salida del apéndice inflamado, que incluso no se ha colocado en una bolsa sino que se ha incluido en su totalidad en la vaina del trocar de 12 mm situado en la fosa ilíaca izquierda y haciendo la extracción junto con el trocar.
En cuanto a la técnica quirúrgica, en los traumatismos abdominales el paciente se sitúa en decúbito supino, con las piernas separadas sobre perneras, para que el cirujano se posicione entre ellas si se sospechan lesiones en el hemiabdomen superior, y horizontalizado y en ligero anti-Trendelenburg, con el cirujano situado a la izquierda, para las lesiones del hemiabdomen inferior y la cavidad pelviana.
La máxima utilidad de la laparoscopia en estos procesos es casi exclusivamente diagnóstica y con la limitación de ser utilizada sólo en pacientes traumatizados estables. En la serie de los autores sólo fue terapéutica en el 12,5% de los casos, aunque efectivamente se evitó la laparotomía en el 44% de los traumatizados, hecho de enorme importancia para el pronóstico en la evolución de los pacientes.
En relación con la controversia en el diagnóstico del abdomen agudo, los datos clínicos, los tests de laboratorio, las pruebas radiológicas, la ecografía y la TAC facilitan el diagnóstico del abdomen agudo en la mayoría de los casos. En algunas ocasiones no se logra el diagnóstico, y es aquí donde la laparoscopia exploradora tiene una clara indicación. Significativamente y como ejemplo podemos considerar dos situaciones: mujeres jóvenes con dolor en el hemiabdomen inferior donde sólo la exploración laparoscópica puede establecer el diagnóstico diferencial entre apendicitis aguda, embarazo ectópico o enfermedad inflamatoria pélvica, y pacientes ancianos con escasa sintomatología, en los que el diagnóstico etiológico de abdomen agudo por ulcus péptico perforado, diverticulitis, apendicitis aguda o isquemia mesentérica es difícil de realizar con los estudios habituales.
La laparoscopia en urgencia tiene un alto rendimiento, con un elevado índice de seguridad en manos de cirujanos con experiencia laparoscópica, y es una técnica más diagnóstica y terapéutica puesta en manos del cirujano.
