Introducción. El abordaje laparoscópico del abdomen agudo suscita aún bastante polémica, ya que no están claras sus ventajas frente a las otras modalidades de tratamiento.
Objetivo. Presentar nuestra experiencia en el tratamiento laparoscópico de la apendicitis aguda y el hemoperitoneo traumático en el paciente hemodinámicamente estable y, por otro lado, valorar la idoneidad de la curva de aprendizaje seguida en nuestro servicio para el tratamiento laparoscópico de la apendicitis aguda.
Pacientes, métodos y resultados. Se analizan los resultados obtenidos en una serie de 400 apendicectomías divididas en grupos de 100 de forma correlativa, estudiando los cambios acontecidos a lo largo de la serie. Por otro lado, hemos analizado los resultados obtenidos en una serie de 32 pacientes con hemoperitoneo traumático hemodinámicamente estables y tratados mediante cirugía laparoscópica.
Conclusión. La cirugía laparoscópica es una técnica útil, segura y eficaz para el tratamiento del abdomen agudo en estas enfermedades, y la curva de aprendizaje seguida en nuestro servicio fue correcta.
Introduction. Laparoscopic management of acute abdomen remains the subject of debate since its advantages over other treatment modalities are not clear.
Objective. The objective of this report is to present our experience in the laparoscopic treatment of acute appendicitis and traumatic hemoperitoneum in hemodynamically stable patients. We also assess the suitability of the learning curve followed in our service for the laparoscopic treatment of acute appendicitis.
Patients, methods and results. We analyze the results obtained in a series of 400 appendectomies divided into four consecutive groups of 100, studying the changes occurring throughout the series. We also analyze the results obtained in 32 hemodynamically stable patients with traumatic hemoperitoneum who were treated by means of laparoscopic surgery.
Conclusion. We conclude that laparoscopic surgery is a useful, safe and effective technique for the treatment of acute abdomen in these diseases and that the learning curve followed in our service is suitable.
Introducción
La cirugía laparoscópica fue introducida en el arsenal terapéutico quirúrgico hace más de 10 años. En el albor de la técnica, ésta fue catalogada de revolucionaria y multitud de procedimientos comenzaron a realizarse por laparoscopia, pero en la actualidad muy pocos tienen una aceptación casi generalizada y el resto de procedimientos están inmersos en discusiones más o menos acentuadas. Éste es el caso del tratamiento laparoscópico del abdomen agudo, en el que suscita polémica principalmente el tratamiento de la apendicitis aguda (AA).
Este artículo presenta nuestra experiencia en el tratamiento laparoscópico de dos enfermedades muy frecuentes en la urgencia diaria del cirujano: pacientes con sospecha de AA y pacientes con traumatismo abdominal y hemoperitoneo hemodinámicamente estables. Por otro lado, al cirujano se le ha catalogado como uno de los factores pronóstico más relevantes en la práctica quirúrgica diaria. En este artículo también hemos analizado si la experiencia del cirujano influye en los resultados de la apendicectomía laparoscópica.
Pacientes y métodos
Apendicectomía laparoscópica
Entre junio de 1991 y diciembre de 1997, fueron intervenidos 400 pacientes con la sospecha de AA en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, de los que 189 eran varones y 211 mujeres, con una edad media de 32 años (rango, 7-84 años). No existieron criterios de exclusión. El número total de cirujanos que intervinieron en la serie fue de 30 (ocho de la plantilla y 22 residentes). Las primeras apendicectomías eran realizadas por miembros de la plantilla, y paulatinamente fueron incorporándose residentes. El residente de cirugía, antes de participar como cirujano ha realizado como mínimo 25 apendicectomías abiertas y ha participado como ayudante en al menos 25 intervenciones realizadas por laparoscopia, de las cuales al menos 10 son apendicectomías laparoscópicas. Se ha dividido la serie de 400 pacientes en 4 grupos de 100 ordenados de forma consecutiva.
Técnica quirúrgica. Se sitúa al paciente en decúbito supino lateralizado 15 grados hacia la izquierda. El cirujano y el ayudante se colocan a la izquierda, el instrumentista a la derecha y el vídeo-monitor a la derecha de los pies del paciente. Se crea un neumoperitoneo por punción umbilical con aguja de Veress, controlando automáticamente la presión intraabdominal en 14-15 mmHg. A través de un trocar umbilical de 10 mm se introduce la óptica. Otros 2 trocares son introducidos, uno de 12 mm en la fosa ilíaca izquierda y otro de 5 mm en hipocondrio derecho, que son utilizados como canales de trabajo. Se hace una exploración de toda la cavidad abdominal, realizando el diagnóstico de apendicitis u otra afección. En la primera época del estudio la apendicectomía se realizaba con coagulación-sección del mesoapéndice y ligando la base apendicular con dos lazos tipo Endoloop. Con la introducción de los aparatos de autosutura, la técnica ha ido evolucionando, realizando en primer lugar una sección de la base apendicular con la grapadora lineal tipo Endo-GIA y posteriormente la sección del mesoapéndice previa ligadura con lazo tipo Endoloop. El apéndice es extraído por la vaina de 12 mm situada en la fosa ilíaca izquierda, y si el apéndice es muy grande es extraído dentro de una bolsa. Se realiza un lavado de la cavidad abdominal en caso de existir una perforación apendicular con absceso o peritonitis aguda difusa.
Cirujano como factor pronóstico. Hemos analizado el tiempo quirúrgico, los hallazgos operatorios, la tasa de conversión, el número de complicaciones y la estancia hospitalaria en relación con la categoría de cirujano que interviene al paciente para valorar si el tipo de cirujano (de plantilla o residente) que interviene al paciente tiene relación con los resultados obtenidos.
Traumatismo abdominal con hemoperitoneo y paciente hemodinámicamente estable
Entre julio de 1992 y diciembre de 1998, fueron intervenidos 32 pacientes mediante laparoscopia con el diagnóstico de traumatismo abdominal y hemoperitoneo. Fueron excluidos los pacientes que presentaban inestabilidad hemodinámica. La intervención laparoscópica fue realizada en el quirófano y bajo anestesia general.
Técnica quirúrgica. Se coloca al paciente en decúbito supino con las piernas separadas y se introduce una sonda vesical y otra nasogástrica. El cirujano se sitúa entre las piernas del paciente, el ayudante a la izquierda y el vídeo-monitor a la derecha. Se crea un neumoperitoneo por punción umbilical con aguja de Veress, controlando automáticamente la presión intraabdominal en 14-15 mmHg. A través de trocar umbilical de 10 mm se introduce la óptica. Otros 2 trocares de 5 mm son introducidos en el vacío derecho y en el izquierdo del paciente y son utilizados como canales de trabajo. Se realiza la confirmación del diagnóstico, revisando meticulosamente toda la cavidad abdominal, realizando hemostasia en el caso de existir hemorragia activa en el momento de la exploración, o el gesto quirúrgico necesario en el caso de existir otra lesión. Se realiza conversión a laparotomía cuando existe hemorragia incoercible, fisuras hepáticas profundas, lesión de grandes vasos, estallido hepático, lesión de víscera hueca de difícil tratamiento por laparoscopia o falta de visualización del origen del hemoperitoneo.
Resultados
Apendicectomía laparoscópica (tablas 1 y 2 y figs. 1 y 2)
Los cirujanos de plantilla realizaron un total de 158 apen dicectomías laparoscópicas (39,5%) y los residentes 242 (60,5%). La proporción de apendicectomías realizadas por los cirujanos de plantilla y los residentes va variando a lo largo de la serie. Así, al principio la mayoría de apendicectomías fueron realizadas por médicos de plantilla, y paulatinamente se fueron incorporando los residentes, invirtiéndose la proporción en el segundo grupo de 100 apendicectomías a favor de los residentes (fig. 1) y aumentando de forma progresiva las apendicectomías intervenidas por éstos. La distribución por sexos ha ido variando a lo largo de la serie, de manera que al principio se operaban más varones que mujeres y, paulatinamente, se fue invirtiendo, y al final de la serie fueron operadas más mujeres que varones, de forma significativa. Del mismo modo, los hallazgos operatorios varían a lo largo de la serie: va disminuyendo el número de apendicitis perforadas a expensas de las apendicitis simples, manteniéndose la tasa de apendicectomías blancas (fig. 2). El tiempo quirúrgico no varía de forma significativa a lo largo de la serie, con una media de 50,5 min (15-120 min). Se convirtieron a laparotomía 37 casos (9,25%), existiendo un incremento significativo de las conversiones al final de la serie. La estancia hospitalaria media fue de 5,1 días (rango, 1-29 días) sin diferencias a lo largo de la serie. Existieron complicaciones en 81 pacientes (20,2%) sin diferencias a lo largo de la serie (tabla 1). Al analizar si el cirujano es un factor pronóstico en la apendicectomía laparoscópica, no hemos encontrado diferencias significativas en la variables estudiadas y la categoría de cirujano (tabla 2).
Traumatismo abdominal con hemoperitoneo y paciente hemodinámicamente estable
En todos los pacientes se realizó el diagnóstico de hemoperitoneo con los siguientes hallazgos: 16 fisuras esplénicas, ocho fisuras hepáticas, seis hematomas retroperitoneales, tres desgarros del mesenterio y una perforación intestinal. Se realizó algún gesto terapéutico en 4 pacientes (3 gestos hemostásicos y una sutura de la perforación intestinal). Fueron convertidos a laparotomía 13 casos (13 fisuras esplénicas con hemorragia activa en el momento de la exploración y un desgarro del mesenterio con desvitalización de 10 cm de intestino delgado). En el resto de los pacientes (15 casos) había cesado el origen de la hemorragia y la laparoscopia sólo fue diagnóstica, no realizando ningún gesto quirúrgico y evitando una laparotomía. La estancia media fue de 6 días (rango, 3-8 días). No existió morbimortalidad en la serie.
Discusión
Desde la primera colecistectomía laparoscópica realizada por Mouret en 1987, prácticamente todos los procedimientos abdominales, menos el trasplante de órganos, se han realizado por cirugía laparoscópica. Pero entre todas las enfermedades tra tadas por esta vía sólo algunas van siento aceptadas y recomendadas, de forma que puedan ser realizadas por cualquier ciru jano que haya seguido un aprendizaje correcto en cirugía laparoscópica. En el tratamiento de las urgencias abdominales, la cirugía laparoscópica tiene hoy día su lugar en el armamentario del cirujano general y cada vez se van sentando mejor sus indicaciones.
Apendicectomía laparoscópica
La apendicectomía por laparotomía es considerada como la técnica de elección en el tratamiento de la AA y, aunque sea una intervención quirúrgica menor, va asociada a dolor en el postoperatorio, morbilidad (10-22%) y demora en la incorporación a la actividad física normal1,2. Muchas series han presentado mejores resultados con la apendicectomía laparoscópica que con la apendicectomía abierta3,4 pero en otras, por el contrario, no se ha podido concluir que la apendicectomía laparoscópica sea mejor que la abierta5,6. Nosotros creemos que la apendicectomía laparoscópica tiene un lugar en el tratamiento de la AA y tiene sus indicaciones7.
En nuestra serie hemos ido aumentando la proporción de mujeres intervenidas por laparoscopia, lo cual es debido a que esta vía presenta más ventajas que la cirugía abierta en mujeres en edad fértil8. Esto se debe a que con la cirugía laparoscópica se visualiza toda la cavidad abdominal, tanto el espacio supramesocólico como el inframesocólico y pélvico, realizando un mejor diagnóstico de la enfermedad de los anexos pélvicos. Cuando el apéndice es normal efectuamos la apendicecto mía porque, en ocasiones, aunque el apéndice presenta un aspecto macroscópicamente normal, la mucosa se encuentra inflamada9. Además, es frecuente que estos pacientes, en especial mujeres en edad fértil, acudan de nuevo a urgencias por crisis de dolor en el hemiabdomen inferior, debiendo descartar de nuevo una AA si la apendicectomía no se ha realizado con anterioridad.
El mínimo traumatismo del acceso en la pared abdominal y los resultados estéticos que suponen la apendicectomía laparoscópica deben ser valorados. Muchos cirujanos argumentan que la apendicectomía puede ser realizada mediante una pequeña incisión, pero este argumento no es válido cuando el diagnóstico no está claro, el paciente es obeso, presenta un apéndice en situación anómala o existe una peritonitis aguda difusa. La ampliación de la herida es la norma y, con frecuencia, ésta se infecta si el paciente es obeso o existe una peritonitis. Con la apendicectomía laparoscópica el traumatismo del acceso es mínimo y siempre el mismo, con independencia de la obesidad, edad, tipo y localización de la AA.
Uno de los problemas que puede existir con la cirugía laparoscópica es el cambio de las indicaciones quirúrgicas con el argumento de que es un procedimiento menos agresivo. En nuestra serie, la indicación de apendicectomía no ha cambiado, tratándose además de una serie donde la mayoría de los pacientes han sido intervenidos por médicos residentes de cirugía y podría existir una "mayor apetencia" por conseguir enfermos para intervenir. La tasa de apendicectomías "blancas" ha sido del 13%, similar o más baja que en otras series de apendicectomías abiertas. La incidencia de apendicitis perforada fue del 11%, siendo esta proporción mayor al principio de la serie y disminuyendo paulatinamente. Esto se debe, por un lado, a que al principio de la serie la mayoría de los pacientes eran intervenidos por cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica, sin ningún tipo de selección, y conforme avanza la serie se van incorporando residentes que van seleccionando a los pacientes para realizar sus primeras apendicectomías. Por otro lado, creemos que en los pacientes con apendicitis perforada, sobre todo aquellos con plastrón o absceso apendicular, la cirugía laparoscópica no es una buena indicación, ya que la técnica es muy laboriosa, el tiempo quirúrgico es largo y la gran mayoría de las veces se acaba convirtiendo a laparotomía, aunque esto depende de la experiencia del cirujano.
Las complicaciones de la apendicectomía laparoscópica son infrecuentes, principalmente la infección de la herida quirúrgica, que oscila entre el 0 y el 4% frente al 8-20% de la apendicectomía abierta10. Este descenso se debe a que el apéndice es extraído a través de la vaina o con bolsa extractora, no entrando en contacto con los bordes de la herida. Otras posibles complicaciones tardías, como obstrucción intestinal o infertilidad por adherencias y hernias incisionales disminuyen con la cirugía laparoscópica, ya que ésta favorece menos la formación de adherencias que la cirugía abierta11, y la aparición de hernias incisionales es rara.
Probablemente, el cirujano es el factor pronóstico más importante que existe en cirugía. Al analizar el cirujano como factor pronóstico en la apendicectomía laparoscópica, no existen diferencias en los resultados obtenidos (tiempo quirúrgico, conversiones, complicaciones y estancia hospitalaria) y la diferente categoría del cirujano (de plantilla o residente). Esto se debe a que el residente de cirugía ha participado, antes de realizar su primera apendicectomía laparoscópica, en bastantes apendicectomías abiertas, y ha ayudado en suficientes intervenciones laparoscópicas, obteniendo los conocimientos necesarios de la técnica. También las primeras apendicectomías laparoscópicas son formas no complicadas, y siempre se tutoriza a los residentes durante su aprendizaje, tanto por parte de los residentes con mayor experiencia como por parte de los cirujanos de plantilla. Por todo ello, consideramos que el residente en cirugía debe incorporarse a la cirugía laparoscópica a través de la apendicectomía, aprendiendo las bases de la cirugía laparoscópica y familiarizándose con esta técnica.
Traumatismo abdominal con hemoperitoneo y paciente hemodinámicamente estable
Cuando un paciente es diagnosticado de un hemoperitoneo traumático y se encuentra estable, el cirujano puede optar por realizar una laparotomía, y en el 15-30% de los casos la causa de la hemorragia ha cesado. Esta laparotomía, en el 15-20% de los casos se asocia a complicaciones, principalmente pulmonares12,13. Otra pauta puede ser la opción conservadora, realizando al paciente una TAC/ecografía que permita diagnosticar la lesión que ha producido el hemoperitoneo14,15. Esta pauta de tratamiento evita la laparotomía y sus posibles complicaciones, pero presenta inconvenientes, como disponer de TAC y radiólogo que sepa interpretarla, que puedan pasar lesiones abdominales inadvertidas, principalmente lesiones de víscera hueca que precisen de una laparotomía para su control, en ocasiones se realiza una politransfusión al paciente, retrasando la laparotomía y exponiéndolo a la transmisión de enfermedades virales (VIH, hepatitis), etc.
La exploración laparoscópica bajo anestesia general puede ser una alternativa válida a estos tipos de tratamiento, ya que nos permite visualizar toda la cavidad abdominal, valorar la gravedad de la lesión y si existe una hemorragia activa, realizar hemostasia de la misma, permitiendo además localizar perforaciones de víscera hueca y realizar la sutura de éstas y, por último, podemos extraer la sangre y tejidos desvitalizados que pueden ser fuente de infecciones en el postoperatorio. En nuestra serie, el 59% de los pacientes fueron tratados por laparoscopia y en el 41% se realizó laparotomía. Creemos que la cirugía laparoscópica es una modalidad de tratamiento seguro, eficaz y económico, sobre todo en aquellos centros que no dispongan de TAC, y es una técnica fácilmente aplicable por cirujanos con experiencia en laparoscopia.
