En las dos últimas décadas la ingeniería biomédica ha aportado elementos trascendentales para el estudio de las neoplasias. Con la ecografía, TAC, RNM, etc., la estadificación clínica de los tumores (cTNM) ha alcanzado importantes cotas de precisión, haciendo que los cirujanos confiemos, a veces en exceso, en sus resultados.
No obstante, cuando se interviene quirúrgicamente a los enfermos con neoplasias de la cavidad abdominal, estadificados de esta manera, solemos encontrar a menudo discrepancias entre el diagnóstico preoperatorio y los hallazgos quirúrgicos, constatando que la enfermedad estaba más avanzada de lo que se creía. La presencia de metástasis ganglionares y hepáticas y la diseminación peritoneal del cáncer pueden pasar desapercibidas, por la limitación de las citadas técnicas diagnósticas, en torno a un 30% de los casos que se consideraron como curables1. La estadificación quirúrgica (sTNM) demuestra, de esta forma, su superioridad sobre la clínica y su necesidad, cuando se plantea una intervención quirúrgica agresiva, presumiblemente curativa, por considerar el tumor como resecable.
Hasta hace unos pocos años, la sTNM debía llevarse a cabo necesariamente mediante la laparotomía exploradora. Hoy día podemos y debemos realizarla por laparoscopia, ya que esta técnica ofrece claras ventajas sobre la laparotomía. Además de su seguridad diagnóstica, basada en que la resolución de la laparoscopia permite descubrir metástasis hepáticas y peritoneales de tan sólo 1-2 mm, imposibles de detectar con los diagnósticos de imagen1, los pacientes estadificados por laparoscopia, como es bien sabido, tienen menor dolor postoperatorio, menor morbimortalidad, su estancia hospitalaria disminuye de manera significativa y su recuperación es más rápida.
Estas ventajas son especialmente notables en la estadificación de los tumores esofagocardiales, de las vías biliares, del páncreas y en los del hígado, ya que en ellos, si el tumor no puede ser extirpado de una forma radical y sólo cabe un tratamiento paliativo, la cirugía no siempre es el único ni el mejor recurso. La laparoscopia es, en estos casos, un método eficaz para confirmar o descartar la resecabilidad de estos tumores que se consideraron resecables en la cTNM, ya que permite descubrir más del 96% de las metástasis ganglionares y peritoneales y del 90% de las metástasis hepáticas. Si éstas se detectan se evitará la realización de una laparotomía, indicada con ánimo curativo, por ser ineficaz y probablemente innecesaria1,2, reduciendo costes y morbilidad.
Sin embargo, aunque en su trabajo los autores presentan también la estadificación laparoscópica en las neoplasias de estómago, creemos que debido a que en ellas será imprescindible efectuar una laparotomía para intentar realizar una gastrectomía, aunque sea con ánimo paliativo, la indicación de la laparoscopia diagnóstica nos parece más controvertida, porque la estadificación puede y debe hacerse en el transcurso de la laparotomía. Estas mismas consideraciones, con las excepciones expuestas por los autores, cabe también realizarlas para el carcinoma colorrectal, salvo en el supuesto cada vez más frecuente de que se acepte su tratamiento integral por laparos-copia.
La laparoscopia, como recurso diagnóstico aislado tiene, sin embargo, limitaciones para valorar el grado de afectación orgánica en algunos tumores del hígado y en los de la cabeza del páncreas.
La afectación hepática en profundidad y las lesiones de su superficie posterior y parte de la superior no se pueden ver mediante laparoscopia. El resto del hígado, segmentos anteriores, hendiduras y superficie inferior hepática se visualizan bien y se pueden biopsiar con facilidad.
Igualmente, en el caso de los tumores del páncreas, después de abordar la trascavidad de los epiplones por la vía de Strauch o la de Meyer-Burg podemos visualizar bien la cabeza del páncreas y, con ello, el tamaño del tumor y su extensión local, pero no podemos valorar si el tumor invade los vasos mesentéricos o la vena porta.
En estos casos de difícil o imposible acceso visual para la laparoscopia, la ultrasonografía laparoscópica (USL) puede subsanar la limitación y ser un fiel aliado, permitiendo identificar la existencia de lesiones ocultas, su tamaño, la invasión de estructuras vasculares y, eventualmente, facilitar la realización de la biopsia2.
Todos estos aspectos sustanciales, definidos también por otros autores1,2, están bien contrastados y documentados en el trabajo presentado. La laparoscopia y la USL deben figurar en el algoritmo diagnóstico secuencial, como último eslabón previo a la laparotomía, en las neoplasias del aparato digestivo y especialmente en las consideradas como resecables en la estadificación clínica (cTNM).
