Pocos comentarios pueden hacerse al excelente trabajo de Fernández-Cruz et al que, como pioneros de la cirugía adrenal laparoscópica, han acumulado una de las mayores experiencias mundiales, sentando unas bases técnicas que deberán ser tenidas muy en cuenta. Pero sus resultados no son equiparables a los de los grupos con una baja casuística en cirugía adrenal, donde las indicaciones pueden ser mal valoradas, las dificultades técnicas ser mucho mayores y el potencial riesgo de iatrogenia ser real, hasta el punto de no deber realizarlo en opinión de Lacroix1. Por ello, la cirugía abierta tiene aún un lugar en los casos que hoy día ya se consideran como exclusivos de la vía laparoscópica y, por supuesto, en los casos en los que ésta está contraindicada, por lo que creemos que merece la pena puntualizar algunos aspectos.
En primer lugar, se deben mantener los principios clásicos en cuanto a las indicaciones y tácticas quirúrgicas. En incidentalomas no funcionantes menores de 3 cm el deseo de realizar una extirpación laparoscópica no debe ser motivo para forzar la indicación; en tumores entre 3 y 6 cm, la posible malignidad y las dificultades técnicas deben ser muy valoradas, en especial en tumores metastásicos, sobre todo si han sido tratados previamente con quimioterapia, pues la adrenalectomía incluso abierta puede ser muy difícil; en enfermos obesos o afectados de enfermedad de Cushing se debe tener en cuenta que la identificación de la glándula puede ser también muy dificultosa a pesar de la utilización de ecografía intraoperatoria, técnica que requiere un adecuado aprendizaje; en el feocromocitoma se debe sopesar el riesgo de hemorragia grave o inestabilidad hemodinámica frente a las ventajas, en este caso relativas, de mayor bienestar o menor estancia hospitalaria.
En segundo lugar, y a pesar de las ventajas que aporta la laparoscopia, este abordaje no debe actualizar indicaciones y tácticas abandonadas. Me refiero a las exploraciones diagnósticas, pues hoy día las técnicas de exploración y/o los distintos tratamientos médicos permiten un diagnóstico preoperatorio muy exacto o un tiempo de espera, con bajísimo riesgo para el enfermo, que puede aclarar la duda diagnóstica.
Por otra parte, las adrenalectomías parciales que están siendo propugnadas por vía laparoscópica por algunos autores se acompañan, como nos han demostrado experiencias personales antiguas, de un alto índice de reserva adrenal baja, insuficiencia adrenal y/o de recidivas del proceso primario.
En tercer lugar, creemos importante el que se realizara, siempre, por grupos con amplia experiencia en cirugía adrenal y en laparoscopia, un correcto estudio comparativo que permita aclarar definitivamente las ventajas de una u otra cirugía. Sirvan como muestra los siguientes resultados personales basados en las últimas 20 adrenalectomías unilaterales abiertas en tumores menores de 8 cm realizadas con los principios de lumbotomía mínima: tiempo operatorio 64 ± 8 min (50-80); hemorragia (aspirador + pesado de compresas) 180 ± 52 min (75-220); hospitalización 4 ± 1 día (3-8), variable según el proceso con medianas de 3 días en incidentalomas no funcionantes y síndrome de Conn, 5 días en fecocromocitoma y 7 días, hasta haber ajustado la dosis de suplencia, en la enfermedad de Cushing. La analgesia no es comparable, por lo que se necesita un estudio que utilice el mismo tipo y dosis en ambos abordajes, pues combinando adecuadamente medidas locales, analgesia clásica y sedación, se consigue un bienestar muy parecido al obtenido con la vía laparoscópica. Por otra parte, las secuelas crónicas2 pueden minimizarse con la lumbotomía mínima sin resección costal y preservación del nervio intercostal, abordaje que también permite, individualizando el tipo de trabajo y de empleo, y separando los casos con enfermedad de Cushing con miopatía esteroide, una pronta recuperación laboral. En este grupo no se han incluido abordajes bilaterales.
En definitiva, aceptando la gran aportación técnica que ha supuesto la adrenalectomía laparoscópica, ésta, al igual que ha sucedido en otros procesos, debería ser comparada con técnicas abiertas perfeccionadas, analizando por separado cada proceso morboso y no todos en conjunto para sentar definitivamente las ventajas de uno u otro abordaje en un proceso específico y, sobre todo, poder recomendar a los grupos con menor experiencia qué tipo de vía utilizar teniendo en cuenta el concepto de decisión individualizada basada en el tipo de enfermedad y características del enfermo3.
