La esplenectomía es un procedimiento quirúrgico bien establecido en la práctica clínica y pocos avances han existido en la cirugía del bazo, exceptuando las técnicas de esplenectomía parcial, hasta el desarrollo de la esplenectomía laparoscópica. El bazo ha sido considerado como un órgano técnicamente difícil desde el punto de vista laparoscópico, pero durante los últimos años ha existido un constante y progresivo interés en esta técnica, aunque pocos autores poseen una experiencia superior a los 100 casos. Las teóricas ventajas de la esplenectomía laparoscópica son evidentes: es una cirugía exerética, en la que se evita el traumatismo parietal y sus consecuencias (menos dolor, menor repercusión pulmonar y una rápida recuperación). Sus inconvenientes se pueden resumir en: a) curva de aprendizaje larga y necesidad de entreno en cirugía laparoscópica avanzada; b) falta de estudios prospectivos y aleatorizados que confirmen las ventajas de esta intervención; c) dificultad en la identificación de bazos accesorios; d) dificultad técnica en casos de esplenomegalia, y e) el coste de la intervención. La técnica mejor aceptada de la esplenectomía laparoscópica es el abordaje lateral, ya que facilita la movilización del órgano, la identificación del pedículo y su sección.
Algunos autores consideran que existe suficiente evidencia clínica como para considerar la esplenectomía laparoscópica como la técnica de elección en el tratamiento de algunas enfermedades hematológicas. Sin embargo, esta evidencia únicamente puede desprenderse de estudios prospectivos y aleatorizados correctamente realizados. Un planteamiento práctico sea probablemente dirigir estos estudios a investigar los problemas específicos de la esplenectomía laparoscópica tales como su interés clínico en casos de esplenomegalia o las ventajas de la cirugía asistida con la mano.
Splenectomy is a well established surgical procedure in clinical practice that saw few advances over the years, with the exception of partial splenectomy techniques, until the development of laparoscopic splenectomy (LS). The spleen has been considered a technically difficult organ from the laparoscopic point of view but, in recent years, there has been a constant and progressive interest in this technique, although few authors have had experience involving more than 100 cases. The theoretical advantages of LS are evident: it enables resection while avoiding parietal injury and the associated consequences (less pain, less impact on the lungs and rapid recovery). The inconveniences of LS can be summarized as follows: a) a long learning curve and the need for training in advanced laparoscopic surgery; b) a lack of prospective, randomized studies confirming the advantages of this procedure; c) difficulties in the identification of accessory spleens; d) technical difficulties in cases of splenomegaly; and e) the cost of the procedure. The most widely employed LS technique involves the lateral approach since it facilitates the mobilization of the organ and identification and resection of the pedicle.
Some authors consider the clinical evidence to be sufficient to indicate LS as the technique of choice in the treatment of certain hematological diseases (idiopathic thrombocytopenic purpura). However, this evidence will only be provided by properly executed prospective, randomized studies. A practical posture would probably be to focus these studies on investigating the specific problems associated with LS, such as its clinical interest in cases of splenomegaly or the advantages of hand-assisted laparoscopic surgery.
Introducción
La esplenectomía es un procedimiento quirúrgico bien establecido en la práctica clínica desde la primera descripción realizada por Quittenbaum (Rostk, 1826) y Wells (Inglaterra, 1876)1. Pocos avances han existido en la cirugía del bazo, exceptuando las técnicas de esplenectomía parcial (descritas por
Las teóricas ventajas del abordaje laparoscópico en la esplenectomía son evidentes. Se trata de una cirugía exerética, en la que se evita el traumatismo parietal y sus consecuencias (menos dolor, menor repercusión pulmonar y una rápida recuperación). Los inconvenientes a esta intervención se pueden resumir en: a) curva de aprendizaje larga y necesidad de entreno en cirugía laparoscópica avanzada en contraposición a una técni ca abierta rápida y sencilla; b) falta de estudios prospectivos y aleatorizados que confirmen las ventajas de esta intervención, aunque la realización de estos estudios se plantea difícil, tanto por la dificultad en obtener el adecuado número de casos, co mo por la evidencia en manos expertas de buenos resultados (opportunity window); c) dificultad en la identificación de bazos accesorios que pueden hacer fracasar la intervención; d) dificultad técnica en casos de esplenomegalia y, finalmente, e) el coste de la intervención. A continuación se describe brevemente la técnica mejor aceptada y se analizan los aspectos más controvertidos en el momento actual en la esplenectomía laparoscópica.
Opciones técnicas para la esplenectomía laparoscópica: requerimientos tecnológicos, posición operatoria y extracción del espécimen4
Requerimientos tecnológicos
La EL no requiere unas condiciones tecnológicas especiales y puede efectuarse en cualquier quirófano dotado para la realización de cirugía laparoscópica convencional. La óptica más frecuentemente utilizada es de 0°, pero es recomendable disponer de una de 30°, ya que en algunas etapas de la disección puede permitir una mejor visualización del área quirúrgica. Durante la EL se cambia la situación de la óptica con frecuencia, en función del área anatómica que se va explorar, por lo que es recomendable que los tres trocares operatorios principales sean de 12 mm, con una reductora adaptada a 10 y 5 mm que permita la introducción de los instrumentos necesarios. Los endoseparadores son necesarios para movilizar el bazo en caso de esplenomegalia. La EL obliga a conocer las diferentes opciones técnicas de ligadura y hemostasia durante la cirugía laparoscópica, así como disponer del material adecuado (clips, endo loops, endocortadora, bisturí armónico), ya que debido a la característica vascularización del bazo, no es infrecuente la hemorragia de algún pedículo vascular, que puede hacer fracasar la intervención, no por la cuantía de la hemorragia, sino por la dificultad en su control. El bisturí armónico y los dispositivos de autograpado son instrumentos especialmente útiles, ya que pueden ser utilizados para la sección de los vasos cortos, y especialmente, del pedículo vascular esplénico.
Evolución de la técnica operatoria y opciones
Se han descrito diversas variaciones técnicas para la realización de la EL que incluyen desde la desvascularización segmentaria ligando vaso por vaso justo en su entrada en el parénquima esplénico, hasta su planteamiento similar a la forma abierta, en la que se accede a la transcavidad y, tras la identificación, ligadura y sección de los vasos, se procede a la liberación del plano posterior1. Sin embargo, en todas las técnicas descritas uno de los pasos más complejos es la liberación del bazo del plano posterior para efectuar el equivalente a la maniobra de Gómez y Gómez en cirugía abierta y así conseguir la completa movilización del bazo. Por ello, algunos autores han ido incrementando la inclinación lateral de la mesa operatoria para favorecerse de la fuerza de la gravedad, hasta llegar al decúbito lateral completo (90°)5, con la que se obtiene un magnífico acceso a la cara posterior del bazo y sus adherencias al retroperitoneo.
Técnica quirúrgica: abordaje anterior6. El paciente es colocado en decúbito supino o bien en posición de Fowler si el cirujano prefiere operar situado entre las piernas del paciente. Puede colocarse un saco de arena bajo el hipocondrio y hemitórax izquierdo. Tras la realización del neumoperitoneo, los trocares se insertan en el ombligo (10 mm), en el punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides (10 mm), otro de 5 mm justo por debajo del xifoides y se completa con un trocar de 12 mm en la fosa ilíaca izquierda, en la línea medioaxilar. La óptica se introduce a través de un trocar situado en la línea media y los trocares umbilical y subxifoideo se utilizan para la introducción de los instrumentos de trabajo. La mesa se rota hacia a la derecha y se asocia a una forzada posición en anti-Trendelenburg. Se secciona el epiplón gastroesplénico, con lo que se aborda la transcavidad de los epiplones. Es necesaria la búsqueda sistemática de bazos accesorios en la curvatura mayor o hilio esplénico. Los vasos esplénicos pueden controlarse en el tronco principal, en el borde superior de la cola del páncreas, o mediante un control segmentario, ligando los vasos cerca del parénquima esplénico. Una vez que los grandes vasos esplénicos han sido controlados, se seccionan el resto de vasos cortos hasta llegar al polo superior del bazo. El siguiente paso corresponde a la disección del ángulo esplénico del colon. En este punto de la disección se inicia la liberación de la cara posterior del bazo, que se libera de sus adherencias peritoneales posteriores y de la cola del páncreas.
Técnica quirúrgica: abordaje lateral5,6. El paciente se coloca en decúbito lateral derecho, con una importante flexión lateral de la columna para abrir el espacio costofrénico. Una vez que se ha realizado el neumoperitoneo, se insertan tres trocares de 12 mm por debajo del reborde costal, en la línea axilar anterior, media y posterior. Se añaden otros trocares si son necesarios. El cirujano se sitúa a la derecha del paciente. La óptica puede situarse en cualquier trocar en función de las necesidades operatorias. La exploración del abdomen permite visualizar la cara posterolateral del bazo y el ángulo esplénico del colon, el cual es fácilmente movilizado gracias a la tracción provocada por el mismo peso del intestino. Tras localizar el estómago, éste se moviliza lateralmente, lo que pone en tensión los vasos cortos y el epiplón gastroesplénico. Una vez seccionados, se accede a la transcavidad. La arteria esplénica se identifica en el borde superior del páncreas y se liga en continuidad. El siguiente paso es dirigirse a la cara posterolateral del bazo y seccionar las fijaciones al peritoneo parietal y retroperitoneo. El peso del bazo, el cual está fijado exclusivamente por el pedículo, facilita su individualización y el bazo puede ser extirpado tras varias aplicaciones de una endocortadora a lo largo del pedículo esplénico, evitando siempre la lesión de la cola del páncreas.
Extracción de la pieza operatoria
Una vez que el bazo está totalmente libre en la cavidad abdominal, se introduce una bolsa en el interior del abdomen. El bazo es introducido en la bolsa y un extremo de la misma se exterioriza a través del orificio de un trocar. El bazo es fragmentado con un instrumento romo, con cuidado de no perforar la bolsa. Se debe tener un gran cuidado en evitar la rotura de la bolsa, ya que existe el peligro de provocar una esplenosis.
En algunas situaciones es necesaria la extracción de la pieza intacta, por lo que es necesario efectuar una incisión accesoria. Ésta puede localizarse en diversos lugares del abdomen, bien mediante la ampliación de un orificio de un trocar, la realización de una minilaparotomía centrada en el ombligo, o una incisión de Pfannestiel.
Se ha propuesto la realización de algunas técnicas asociadas a la EL con la intención de facilitar la intervención y disminuir el riesgo de hemorragia, como la embolización preoperatoria7, aunque no está recomendada por todos los autores por sus características invasoras y porque se asocia a algunas complicaciones.
Aplicabilidad y ventajas clínicas
El análisis de las series publicadas hasta la actualidad demuestra que la EL es ampliamente reproducible, con unos resultados inmediatos (duración de la intervención, conversión y morbimortalidad) similares según los diversos autores (tabla 1). Estas series demuestran que la EL, además de factible, se acompaña de una rápida recuperación y baja morbilidad. Existen pocos estudios comparativos entre la cirugía abierta, aunque todos ellos demuestran una clara ventaja para la EL (ta bla 3), y no existe ningún estudio prospectivo y aleatorizado. Sin embargo, es importante tener en cuenta las características clínicas de las enfermedades hematológicas al valorar la aplicabilidad de la EL. La mejor indicación de la EL es el tratamiento de la PTI (bazo de tamaño normal, en paciente habitualmente sano y poco inmunocomprometido)8 o en otras hemopatías benignas (esferocitosis). Existe menos experiencia en otras enfermedades hematológicas (PTI asociada al sida o enfermedades malignas) pero la experiencia acumulada parece confirmar las ventajas de la EL, especialmente cuando no existe una gran esplenomegalia asociada.
Otro aspecto a valorar es la efectividad a largo plazo de la EL en el tratamiento de enfermedades hematológicas, especialmente de la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) (tabla 4). Algunos autores han sugerido que durante la EL es más difícil la identificación de los bazos accesorios, o que puede producirse el escape de tejido esplénico y la aparición de esplenosis y la recidiva de la enfermedad9,10. Existe evidencia clínica y experimental de que el neumoperitoneo puede favorecer la diseminación de tejido esplénico si se produce el escape de tejido esplénico, pero ello sólo puede ocurrir si la cápsula esplénica se fractura o se utilizan métodos hemostáticos que pueden facilitar la dispersión tisular (bisturí de argón). Sin embargo, si la cápsula esplénica se mantiene intacta el riesgo de diseminación es nulo. El análisis a medio y largo plazo de la EL y la esplenectomía abierta de 7 series publicadas en los últimos 5 años demuestran una eficacia similar en el control de la enfermedad (tabla 4), lo que permite concluir que la EL es eficaz a largo plazo, pero que se requiere un exquisito cuidado técnico para evitar la rotura de la cápsula (disección del bazo y fragmentación en la bolsa)4.
Esplenomegalia y enfermedades malignas
Una elevada proporción de enfermedades hematológicas que requieren una esplenectomía se asocia a un aumento de tamaño del bazo. La manipulación de un órgano voluminoso en un abdomen cerrado dificulta, lógicamente, las maniobras de disección, así como la introducción del bazo en la bolsa para su extracción y fragmentación. La esplenomegalia moderada (pesos entre 250 y 1.000 g) no se acompaña de una mayor tasa de conversión que la EL en bazos de peso normal. Sin embargo, la aplicabilidad de la EL en casos de esplenomegalia masiva es más controvertida11-13. Es técnicamente posible efectuar la EL en casos de bazos de peso superior a los 3.000 g, aunque la tasa de conversión puede llegar al 75%. Lógicamente depende de la experiencia del cirujano y de la relación contenido/continente en función de las características anatómicas del bazo y del abdomen del paciente. Una dificultad adicional la constituye la extracción del órgano. Puede ser más fácil y rápido extraer el bazo entero mediante una incisión accesoria, y se mantienen las ventajas de la cirugía asistida por laparoscopia, o bien introducir una bolsa resistente a través de la minilaparotomía y ayudarse a través de la incisión para la introducción del bazo en la bolsa, y fragmentar el bazo más fácilmente. Aunque las experiencias iniciales sugieren que el abordaje laparoscópico de la esplenomegalia es ventajoso, no existe suficiente información para recomendar este tipo de abordaje, y se requiere un buen entreno para intentar un caso de estas características.
Existe poca experiencia en la aplicación de la EL en casos de enfermedades hematológicas malignas14,15. La esplenectomía abierta se acompaña de una marcada morbilidad cuando se trata de este tipo de diagnósticos16. Habitualmente estos pacientes son de edad más avanzada y presentan esplenomegalia. Sin embargo, los resultados preliminares sugieren que el abordaje laparoscópico disminuye de forma significativa la morbilidad postoperatoria (pulmonar y colecciones subfrénicas), aunque no existan estudios comparativos definitivos17. La aplicación de la cirugía laparoscópica asistida con la mano puede ser de especial interés en este grupo de pacientes18.
Otras indicaciones: traumatismo, quistes y aneurismas de la arteria esplénica
Las indicaciones de la cirugía laparoscópica en el traumatismo esplénico se reducen al diagnóstico en casos dudosos o en presencia de un hemoperitoneo en pacientes hemodinámicamente estables19. Es posible efectuar maniobras sencillas de hemostasia, pero la EL es técnicamente difícil y desaconsejable si existe inestabilidad hemodinámica. El abordaje laparoscópico es especialmente recomendable para el tratamiento de lesiones quísticas (quiste seroso simple o postraumático) en las que es posible efectuar una quistectomía parcial20. Por último, el abordaje laparoscópico es especialmente interesante en el tratamiento de aneurismas de la arteria esplénica21, en donde es posible excluir la lesión mediante el pinzado de todas las ramas, cuya localización se facilita con la ayuda de un ecolaparos copio22.
Perspectivas de futuro
En los últimos meses se han desarrollado diversos avances técnicos que pueden desempeñar un papel importante en la evolución de la aplicación de las técnicas laparoscópicas en las enfermedades del bazo. Algunos casos especialmente adecuados pueden ser efectuados sólo con 3 trocares, pero con el desarrollo de pinzas de 2 mm es posible realizar la EL únicamente con material de mínimo calibre, manteniendo un trocar umbilical de 12 mm a través del que se introduce la óptica, clipadora o endograpadora. Se utiliza una minióptica para controlar los diferentes pasos técnicos mientras se introduce instrumental de mayor grosor por el trocar umbilical. Por último, el bazo se extrae por el ombligo23.
Una opción técnica que probablemente tendrá mayor futuro es la utilización de dispositivos que permiten realizar "cirugía laparoscópica asistida con la mano". La experiencia preliminar es que esta técnica puede facilitar la EL en casos de bazos aumentados de tamaño o que requieren ser extraídos de forma intacta18.
Algunos autores consideran que existe suficiente evidencia clínica como para considerar la EL como la técnica de elección en el tratamiento de algunas enfermedades hematológicas (PTI)8 (tabla 5). Sin embargo, esta evidencia únicamente puede desprenderse de estudios prospectivos y aleatorizados realizados de manera correcta. Un planteamiento práctico sea pro bablemente dirigir estos estudios a investigar los problemas específicos de la EL, como su interés clínico en casos de esplenomegalia o las ventajas de la cirugía asistida con la mano.
Finalmente, un aspecto importante a tener en cuenta en la evaluación de la EL es el coste de este tipo de procedimientos. El análisis del coste de la EL en ambiente anglosajón demuestra que este procedimiento es al menos igual o menos caro que el procedimiento abierto1. Estos datos no son extrapolables a nuestro sistema sanitario, pero el hecho de que la EL se aplique primordialmente en pacientes jóvenes con enfermedades benignas hace presuponer una disminución del coste global del tratamiento de este tipo de enfermedades, con independencia del incremento del coste de quirófano.
