El tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal sigue siendo uno de los procedimientos laparoscópicos más cuestionados ya que todavía no se han demostrado claramente las ventajas de este método sobre el tratamiento clásico anterior.
Se presenta una breve historia de la cirugía laparoscópica de la hernia, describiéndose la técnica totalmente extraperitoneal utilizada hoy día por los autores, así como los resultados obtenidos en 1.177 hernioplastias laparoscópicas realizadas por ellos en los últimos 6 años, destacando una recidiva del 2,1% y la progresiva mejora de resultados al aumentar la experiencia.
Se revisan los estudios publicados por grupos especializados en hernioplastia laparoscópica y aquellos que la comparan con la cirugía abierta en cuanto a análisis del coste económico, resultados, curva de aprendizaje, indicación y diferencias entre los tipos de hernioplastia laparoscópica.
Los resultados actuales obtenidos por grupos con experiencia son equiparables o superiores a las técnicas abiertas, si bien aspectos como el coste económico deben mejorarse.
En espera de estudios prospectivos a largo plazo que definan el papel real de la hernioplastia laparoscópica en la cirugía de la hernia, creemos que la técnica totalmente extraperitoneal constituye la mejor alternativa en el tratamiento de la hernia recidivada y bilateral. En la hernia primaria unilateral debería reservarse para pacientes laboralmente activos en los que la disminución de la baja laboral pueda compensar el mayor coste hospitalario.
Laparoscopic treatment of the inguinal hernia continues to be one of the most widely questioned laparoscopic procedures since the advantages it offers over conventional treatment remain to be clearly demonstrated.
The authors present a brief history of laparoscopic management of the hernia, describing the totally extraperitoneal approach that they employ at present, as well as the results obtained in the 1,177 laparoscopic hernia repairs they have performed over the past 6 years. They report a recurrence rate of 2.1% and stress the progressive improvement in the outcome in direct relation to their increased experience.
The literature published by groups specialized in laparoscopic hernia repair are reviewed, as are the reports by authors who compare it with open surgery in terms of financial costs, results, learning curve, indications and differences among the types of laparoscopic hernia repair.
The results presently being achieved by experienced groups are comparable or better than those associated with open techniques, although aspects such as the financial costs should improve.
Despite the lack of long-term prospective studies that define the true role of laparoscopic hernia repair, we consider that the totally extraperitoneal approach constitutes the best alternative in the treatment of recurrent and bilateral hernia. In cases of primary unilateral hernia, this technique should be reserved for professionally active patients in whom the reduction of sick leave may compensate the high hospital cost.
Introducción
La reparación herniaria no siempre se acompaña del resultado esperado. Se han referido cifras muy dispares de recidiva, que oscilan entre el 0,2-30%, dependiendo del tipo de reparación practicada, la especialización del cirujano en enfermedad herniaria y el tiempo y forma de seguimiento realizado1. Recientemente, una auditoría multicéntrica realizada en Suecia cifra la tasa de recidiva a los 3 años alrededor del 6%, siendo el 16% de las indicaciones por recurrencia, cifra que se mantiene constante anualmente sin presentar tendencia a la baja2. Si a ello sumamos aquellas recidivas asintomáticas que el paciente desconoce o por las que no desea ser reintervenido, nos situamos en cifras nada despreciables en cuanto a fracaso de la reparación herniaria.
Por tanto, aunque grupos punteros publican resultados muy brillantes, la realidad es que la hernia sigue siendo un problema no resuelto todavía en la actualidad, sin que exista un tratamiento ideal.
En la década de los noventa, la progresiva evolución de la cirugía hacia técnicas mínimamente invasivas culmina con el "boom" de la cirugía laparoscópica, que añade nuevas alternativas al ya amplio abanico de posibilidades terapéuticas existentes en la reparación de una hernia, aportando potenciales ventajas sobre el abordaje convencional anterior en cuanto a reducción del dolor y malestar postoperatorios, menor tiempo de recuperación con una más rápida reincorporación a la actividad habitual, más fácil reparación de la hernia recidivada al practicarse en tejidos no disecados ni manipulados anteriormente, una evaluación y reparación bilateral a través de la misma incisión y la colocación de la prótesis en el plano posterior donde se produce la hernia3-5.
Técnicas laparoscópicas
Los primeros intentos de tratamiento laparoscópico de la hernia mediante cierre simple, plug o la colocación de una malla intraperitoneal (IPOM) se vieron gravados con una elevada tasa de recidivas y complicaciones que obligaron a abandonar estos procedimientos6,7.
Las técnicas preperitoneales, diferenciadas por la vía de acceso al defecto herniario en transabdominal (TAPP) o totalmente extraperitoneal (TEP), conjugan conceptos consensuados en el tratamiento convencional de la hernia, como la colocación de una prótesis sin tensión en la pared posterior inguinal añadiendo la elevada comodidad de la cirugía laparoscópica, lo que a priori las hace altamente atractivas4-6.
La TAPP ha sido la hernioplastia laparoscópica (HL) más utilizada, tanto internacionalmente como en nuestro país, y se han descrito buenos resultados6-8, si bien en su detrimento algunos autores opinan que la "violación de la cavidad abdominal" para reparar un problema de pared, junto con las complicaciones potenciales del neumoperitoneo, el riesgo de lesiones intraabdominales y la obligatoriedad de una anestesia general la hacen conceptualmente poco atractiva.
La TEP, desarrollada inicialmente por Ferzli y McKernan, representa la alternativa de futuro en el tratamiento laparoscópico de la hernia, al basarse en los preceptos clásicos ampliamente divulgados por Nyhus y Stoppa en el acceso preperitoneal abierto al tratar el defecto herniario donde se produce, en el plano posterior, colocando una prótesis que cubre todo el orificio miopectíneo4-9. Además, la laparoscopia mejora la vía de acceso, que era una de las desventajas de la vía abierta, obteniendo una visión de la región preperitoneal superior a aquélla. En definitiva, la TEP, al reproducir fielmente los preceptos clásicos del acceso preperitoneal abierto debe considerarse una mejora de una técnica clásica con resultados contrastados, más que un procedimiento laparoscópico nuevo, como sería el TAPP.
Descripción técnica de la TEP
El paciente se coloca en decúbito supino a 0° en la mesa quirúrgica. Antes de ser trasladado al quirófano micciona, por lo que no se practica sondaje urinario. El cirujano se coloca en el lado opuesto a la hernia a operar.
A través de una incisión infraumbilical se introduce un balón de disección que se utiliza para disecar la cavidad preperito neal, que luego se mantiene con insuflación de CO2 a una presión de 8-10 mmHg. Posteriormente se colocan 2 trocares de 5 mm en la línea media con los que se realizará la disección.
Cuando la hernia es bilateral este acceso permite reparar ambos lados, no precisando canales de trabajo suplementarios.
Seguidamente se identifican estructuras: el ligamento de Cooper es el primer elemento anatómico que reconoceremos y nos servirá de referencia inicial. La disección seguirá en sentido lateroexterno hasta el músculo psoas, sobrepasando el anillo inguinal profundo, donde se identifican los vasos epigástricos y los elementos del cordón (conducto deferente y vasos espermáticos), rechazando posteriormente el peritoneo por encima de la espina ilíaca anterosuperior.
Una vez identificadas las estructuras inguinales procederemos a la reducción del defecto herniario y colocación de una prótesis de 14 * 12 cm, sin fenestraciones ni hendiduras, que debe cubrir el orificio miopectíneo en su totalidad. Realizamos sistemáticamente fijación de la malla con helicosutura.
Resultados
Durante el período comprendido entre noviembre de 1993 y diciembre de 1999 hemos realizado, en ambos hospitales, un total de 1.177 HL en 932 pacientes. La técnica utilizada ha sido la TEP en 985 casos y la TAPP en 192.
En 687 pacientes la hernia era unilateral, mientras en 245 (26,2%) era bilateral. En 185 casos (15,7%) la hernia era recidivada.
La edad media fue de 46,1 años (rango, 21-82 años). Se encontraban en estadio ASA I-II, 830 pacientes y en estadio ASA III 102 enfermos.
Se produjeron un total de 68 complicaciones (6,9%) en la TEP, la mayoría locales exceptuando 2 casos que requirieron reintervención por sangrado y 14 (7,3%) en la TAPP (tabla 1) (p = NS).
Precisaron conversión 51 TEP (5,2%) y 5 TAPP (2,6%) (p = NS). Las TEP fueron reconvertidas a TAPP en 36 casos y a cirugía abierta los 15 restantes (13 intervenciones de Stoppa y dos de Lichtenstein), mientras los 5 TAPP lo fueron a Lichtenstein. A medida que hemos ido superando la curva de aprendizaje la tasa de conversión ha disminuido progresivamente (fig. 1), al igual que el tiempo quirúrgico, que era superior a los 60 min en los 50 casos, mientras actualmente se sitúa en 24 min.
En 892 pacientes (95,7%) la estancia hospitalaria ha sido de 24 h. Tras un seguimiento medio de 38,6 meses hemos detectado 25 recidivas (2,12%), correspondiendo a 5 TAPP (2,6%) y 20 TEP (2,03%) (p = NS). Un 68% de éstas (17 casos) ocurrieron en las primeras 100 intervenciones, no presentándose recidivas en los últimos 300 casos.
La reincorporación laboral se ha producido a los 15 días en el 88% de pacientes con seguro privado y solamente en un 9% de los pacientes intervenidos en el sector público (fig. 2).
Discusión
Si bien el tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal se ha consolidado como una opción terapéutica, sigue siendo uno de los procedimientos laparoscópicos más cuestionados, ya que todavía no se han logrado demostrar claramente las ventajas de este método sobre el tratamiento clásico por vía anterior5-10 y, en su contra, los resultados iniciales pusieron de manifiesto una tasa de recidiva y complicaciones elevada, mayor coste económico, una curva de aprendizaje larga y unos resultados a largo plazo inciertos2,4,6,11.
Trabajos publicados
El impacto del tratamiento laparoscópico de la hernia se ha visto reflejado en un importante número de publicaciones sobre el tema. Así, si realizamos una búsqueda bibliográfica en la base de datos MEDLINE durante los últimos 3 años (1997-1999) observamos que de 486 trabajos publicados sobre hernia inguinal, el 40% (193 artículos) se refieren a tratamiento laparoscópico.
Siguiendo en MEDLINE, un metaanálisis realizado en diciembre de 1999, registra 29 estudios prospectivos aleatorizados publicados hasta el momento en los que se compara la herniorrafia convencional con la laparoscópica, de los que detallamos los más recientes (tabla 2). A grandes rasgos, pese a que tienen el defecto de estar realizados con muy pocos casos, el seguimiento es corto a la hora de establecer la tasa de recidivas e incluyen la curva de aprendizaje, la mayoría de estudios coincide en que la HL presenta menor dolor postoperatorio, requerimiento analgésico y tasa de recidiva, con una más rápida recuperación y reincorporación a la vida activa y laboral al compararla con técnicas no protésicas, mientras estas ventajas de las técnicas laparoscópicas son más moderadas ante técnicas protésicas anteriores. La mayoría de estos estudios refieren un coste económico y un tiempo quirúrgico superior o similar en los pacientes tratados por laparoscopia3,5,6,10,12.
Cabe destacar, por su repercusión, el artículo publicado por Liem13. Se trata de un trabajo aleatorizado, multicéntrico y prospectivo en el que se compara la herniorrafia convencional anterior con la técnica laparoscópica totalmente extraperito neal, que recoge 994 herniorrafias practicadas por 87 cirujanos en diversos hospitales holandeses con un seguimiento medio de 607 días. Los resultados son favorables a la TEP en cuanto a una más rápida recuperación y menor recidiva y complica ciones.
Grupos especializados en HL han referido resultados equiparables y, en algunos casos, superan a los obtenidos con cirugía convencional abierta, con una tasa de recidiva inferior al 0,5%3,9,15.
Felix17, en la serie más amplia publicada hasta el momento, recoge 10.053 HL practicadas por 7 cirujanos "expertos" que hubieran realizado más de 500 HL, con el fin de evitar la distorsión de la curva de aprendizaje. Los resultados son espectaculares, con una recidiva del 0,22% en el TEP y del 0,46% en TAPP tras un seguimiento medio de 3 años. Para ellos, la fijación inadecuada o el pequeño tamaño de la malla es la causa del 65% de estas recurrencias, siendo el incremento de la experiencia del cirujano el factor más importante en la mejoría de los resultados en HL.
En cuanto al estudio de la recidiva a largo plazo, sólo existe, por el momento, un estudio aleatorizado, llevado a cabo por Champault, en el que se analizan 3 técnicas: TEP, Stoppa y Shouldice. En el primer año la recurrencia es de 2, 0 y 1%, respectivamente. Sin embargo, a los 4 años, la recidiva es del 7% en el grupo laparoscópico, del 12% en el Shouldice y del 10% en el Stoppa. Para este autor, los factores predictivos de recidiva en la TEP son el tamaño de la prótesis y la experiencia del cirujano18.
Se han descrito entre el 9-17% de complicaciones postoperatorias en estudios multicéntricos3,7,11 y por debajo del 2% en series personales9,11,15. Autores como Felix creen que la falta de experiencia es el factor más importante en la incidencia de complicaciones17.
Coste económico
Payne12, en 1994, fue el primero en demostrar que la HL, pese a ser más cara para el hospital, tiene un coste total menor para el sistema sanitario, al disminuir el período de baja laboral (reincorporación a los 9 días en el TAPP y 17 días en el Lichtenstein) y las complicaciones (el 7 frente al 18%).
Heikkinen y Liem también obtienen una reincorporación laboral significativamente más corta en el grupo laparoscópico frente al convencional, llegando a la conclusión de que el tratamiento laparoscópico es más barato y más efectivo13,14.
Otros autores, como Ferzli15, son partidarios de intentar disminuir el coste hospitalario acortando el tiempo quirúrgico de la HL hasta equipararlo al de la cirugía abierta y, por otra parte, minimizar el coste del material al dejar de utilizar instrumentos inicialmente útiles pero que él considera superfluos a medida que aumenta la experiencia (balón de disección preperitoneal, sonda uretral, electrocauterio, etc.).
En definitiva, el tratamiento laparoscópico de la hernia es más caro para el hospital, si bien el coste total del proceso en un sujeto laboralmente activo resulta más económico para el sistema sanitario si se valora en su totalidad, aunque este aspecto en nuestro país es especialmente complejo, ya que la reincorporación laboral está mediatizada por unas singularidades que la dificultan y, en muchos casos, el cirujano pierde el control y la responsabilidad del proceso.
Curva de aprendizaje
Algunos autores cuantifican en 50 reparaciones herniarias la curva de aprendizaje de la HL que, en líneas generales, y al igual que refleja nuestra serie, se traduce en un aumento del tiempo quirúrgico, tasa de conversión, complicaciones y recidiva5,11,15,16, siendo más compleja en la TEP que en la TAPP por su mayor exigencia técnica, ya que si se produce una perforación peritoneal disminuyen las posibilidades de finalizar exitosamente la TEP y, por otra parte, la mayoría de cirujanos estábamos familiarizados con el acceso inguinal anterior, teniendo poca experiencia en la vía posterior.
La mayoría de publicaciones refieren, durante la curva de aprendizaje, recidivas precoces atribuibles a errores técnicos (prótesis pequeña o mal colocada) o a no identificar correctamente el defecto herniario (missed hernias: habitualmente no se sabe reconocer un saco indirecto y se trata y clasifica la hernia como directa). A medida que aumenta la experiencia del cirujano este tipo de errores no ocurren, al igual que disminuye la tasa de conversión cuando se produce perforación perito neal15-17.
¿Cuándo está indicado el tratamiento laparoscópico de la hernia?
Creemos que la HL debe indicarse selectivamente debido a su mayor coste hospitalario. En la hernia primaria su utilidad quedaría restringida al sujeto laboralmente activo que precise una reincorporación precoz, en el que fuera posible compensar su mayor coste con una reducción del período de baja laboral5.
Consideramos la TEP como la técnica de elección en la hernia recidivada, ya que presenta una morbilidad baja y todos los beneficios inherentes a la vía laparoscópica1,6,19,20, entre los que destaca el acceso al defecto herniario a través de un tejido no manipulado anteriormente facilitando la reparación quirúrgica y evitando disecciones amplias del cordón y sacos inguinoscrotales, lo que reduce las complicaciones locales (infección cutánea y hematoma) y evita una complicación grave, como la atrofia testicular, que tras reparación convencional de la hernia recidivada se comunica en la mayoría de series en alrededor del 5% de los casos7. Además, permite explorar la región inguinal contralateral sin variar el acceso, y la utilización de prótesis de tamaño suficiente que cubran el orificio miopectíneo en su totalidad evitan las "hernias no visualizadas" que podrían pasar desapercibidas con otro tipo de reparaciones.
También nos parecen claras las ventajas de la laparoscopia en el tratamiento de la hernia bilateral, ya que permiten una reparación de ambos lados altamente cómoda para el paciente, con un tiempo inferior a la vía anterior, por lo que indicamos la TEP como primera elección en hernias bilaterales3-5.
¿Qué técnica laparoscópica debe emplearse? ¿TAPP o TEP?
Al comparar la TEP con la técnica laparoscópica transabdominal se han descrito resultados contradictorios: mientras algunos autores opinan que la TAPP presenta menos complicaciones que la TEP11, otros refieren una tasa de recidiva y complicaciones inferior con la TEP, aunque técnicamente es más compleja3,5,17 y con una curva de aprendizaje más larga16, no existiendo diferencias de resultados estadísticamente significativos entre TAPP y TEP.
La TEP ha ido ganando adeptos de manera progresiva al ser conceptualmente más atractiva y presentar ventajas respecto a la TAPP en cuanto a que puede realizarse sin anestesia general y mantiene el concepto de "inviolabilidad de la cavidad abdominal", no necesitando entrar en el abdomen para solucionar una enfermedad parietal, lo que evita las complicaciones potenciales del neumoperitoneo y el riesgo de lesiones intraabdominales. La TAPP se reservaría para aquellos pacientes con laparotomía infraabdominal previa3.
Conclusiones
En espera de estudios prospectivos que definan el papel real del tratamiento laparoscópico de la hernia, la HL ofrece ventajas cualitativas al paciente en cuanto a menor dolor y recuperación postoperatoria.
Superada la curva de aprendizaje, la experiencia es el factor que más influye en la mejora de los resultados, actualmente equiparables o superiores a las técnicas abiertas, si bien aspectos como el coste económico deben mejorarse.
En la hernia recidivada y bilateral, la TEP constituye el tratamiento de elección, mientras en sujetos laboralmente activos debería indicarse únicamente cuando la disminución de la baja laboral compensara el mayor coste hospitalario.
