El Dr. Miras aborda el tema "Reintervenciones en cirugía laparoscópica" distinguiendo, por un lado, los pacientes con cirugía abdominal previa que son programados para cirugía laparoscópica y, por otro, los pacientes con antecedentes de cirugía laparoscópica que son reintervenidos mediante esta misma vía de abordaje.
Respecto al primer grupo coincidimos con la opinión expuesta por Miras ya que, en la mayoría de los casos, son pacientes con cirugías localizadas en el hemiabdomen contrario que no provocan adherencias y que, por tanto, no modifican ni alteran la técnica elegida. Incluso cuando el cirujano decide explorar el abdomen de un paciente con una laparotomía localizada en el mismo hemiabdomen o en el mismo cuadrante, el proceso adherencial se encuentra en relación, sobre todo, con la cicatriz previa y, por tanto, tampoco complica excesivamente la técnica laparoscópica. En estos casos, sólo deben seccionarse aquellas adherencias que impiden la visualización del campo operatorio para no prolongar innecesariamente el tiempo quirúrgico y, además, para disminuir el riesgo de iatrogenia por una lesión térmica tardía asociada al uso del electrocauterio.
Estos comentarios justifican también la validez que la laparoscopia puede tener en el manejo de las oclusiones intestinales y del dolor abdominal recurrente en pacientes con antecedentes quirúrgicos. Sin embargo, el tratamiento laparoscópico de las eventraciones es controvertido, ya que la justificación de esta indicación dependerá exclusivamente de los resultados a largo plazo. No hay que olvidar que la facilidad de la técnica no debe condicionar su aplicación y que este abordaje supone un cambio de una técnica convencional contrastada desde hace años.
Evidentemente, estos comentarios son válidos para los pacientes con cirugía laparoscópica previa que han desarrollado otra enfermedad digestiva subsidiaria de tratamiento quirúrgico por vía laparoscópica, porque todos los estudios clínicos y experimentales han demostrado que dicha técnica provoca menos adherencias que cualquier laparotomía. Sin embargo, tiene mayor trascendencia y relevancia el análisis del grupo de pacientes operados por laparoscopia, pero que deben ser reintervenidos por complicaciones inmediatas o tardías relacionadas con esta vía de abordaje.
En este grupo, queremos llamar la atención sobre cuatro aspectos diferentes. En primer lugar, ningún cirujano debe olvidar que la laparoscopia da lugar a más lesiones iatrogénicas y a más reintervenciones por fallos o defectos en la técnica que la cirugía abierta. Por tanto, hay que evitar este hecho con la prevención de estas complicaciones y, en su caso, con el diagnóstico precoz para su reparación durante el mismo procedimiento laparoscópico. Si estas consideraciones no se observan se puede producir la denominada nueva "enfermedad quirúrgica", como comenta Miras, motivada por esta cirugía mínimamente invasiva.
En segundo lugar, la realización de la curva del aprendizaje de cualquier nueva técnica laparoscópica requiere una adecuada formación laparoscópica en técnicas más sencillas y la asistencia con otro cirujano más experto para evitar esas lesiones o técnicas defectuosas que se producen durante los 20-25 nuevos procedimientos y que son las que van a provocar secuelas y reintervenciones tardías1. Así, la cirugía laparoscópica biliar debe realizarse siempre con la correcta identificación de la vía biliar y vascular, la técnica antirreflujo con el cierre correcto de los pilares o con las maniobras adecuadas para evitar desplazamientos de la funduplicatura o, por último, en la cirugía laparoscópica del cáncer con el respeto absoluto de los criterios de radicalidad oncológica.
En tercer lugar, todos los cirujanos laparoscopistas deben aceptar que es mejor reconvertir que reoperar o provocar una secuela que condicione para siempre la vida del paciente. Si el profesor Tompkins afirmó con razón que "la decisión más difícil del cirujano es cuándo reoperar", hay que evitar que este clásico aforismo se tenga que parafrasear ahora diciendo que "la decisión más difícil del cirujano laparoscopista sea cuándo reconvertir a una cirugía abierta". Como hemos mencionado previamente, el reconocimiento de los errores o de las limitaciones durante el desarrollo de una técnica cerrada y su reparación mediante una cirugía abierta debe ser una sabia decisión que evite ulteriores complicaciones.
En cuarto lugar, cuando sea necesario reintervenir a un paciente, la laparoscopia puede ser utilizada, como atestiguan muchos autores con un elevado porcentaje de éxitos. Sin duda, cualquier reintervención es técnicamente difícil y, por tanto, sólo puede ser realizada por cirujanos con gran experiencia2. Sin embargo, si estas reoperaciones se producen cuando la experiencia del cirujano no es muy amplia, lo más aconsejable será reoperar con una cirugía abierta. El Dr. Miras describe las reintervenciones por fracaso de la funduplicatura, pero no describe los procedimientos laparoscópicos que aplicó en los 7 pacientes del grupo de cirugía biliar que fueron reintervenidos.
No deseamos finalizar sin señalar nuestro desacuerdo con el autor respecto al abordaje de la cavidad peritoneal en caso de una reintervención. Consideramos que cuando existe una laparotomía previa, el acceso debe realizarse con el trocar de Hasson porque es más seguro, permite la exploración manual de la cavidad peritoneal y la ubicación correcta del trocar para la insuflación; aunque no anula el riesgo de iatrogenia, sí evita las graves complicaciones asociadas a las lesiones intestinales o de grandes vasos.
En resumen, la aplicación de la cirugía laparoscópica es cada vez más amplia y en pocos años sólo se contraindicarán aquellos casos de elevado riesgo anestésico. La laparoscopia puede permitir una buena exposición del campo operatorio y en la mayoría de los casos realizar la técnica elegida. Sin embargo, el cirujano laparoscopista tienen que aceptar que, en algunos pacientes, será mejor reconvertir a una laparotomía para realizar correctamente el procedimiento. En cirujanos expertos, una reintervención por vía laparoscópica es un procedimiento de mayor complejidad pero que puede realizarse con seguridad y con excelentes resultados.
