La cirugía laparoscópica es un abordaje quirúrgico menos invasivo que la cirugía convencional, que permite solventar el problema quirúrgico procurando una recuperación postoperatoria más rápida. La cirugía laparoscópica ha tenido una rápida expansión y aceptación para algunas indicaciones, aunque no dejan de existir inconvenientes: es una técnica manual, necesita un aprendizaje más detallado e intensivo y requiere un tiempo operatorio más largo. El futuro de la cirugía laparoscópica dependerá de que los procedimientos realizados por laparoscopia se establezcan en un tiempo razonable como tratamiento quirúrgico estándar y, a la vez, en la búsqueda de nuevas técnicas y tecnologías mínimamente invasivas que basadas en la investigación y en estudios comparativos demuestren su viabilidad y futuro.
La cirugía laparoscópica está en plena evolución. En el momento actual comporta la realización de las mismas intervenciones clásicas pero por una vía de mínimo abordaje. En el futuro se avanzará en nuevas formas de tratamientos guiados por la imagen y en técnicas para la ablación de tejidos por energía dirigida a un sitio en concreto. La robótica ayudará al cirujano asistiéndole con instrumentos o realizando técnicas tediosas, y también guiando instrumentos por ordenador lo que le permitirá tratar lesiones poco accesibles y permitirá aumentar la destreza del cirujano.
Introducción
La cirugía laparoscópica (CL) es una modalidad técnica de abordaje quirúrgico menos invasiva y traumática que la cirugía convencional, que permite solventar el problema quirúrgico procurando una recuperación postoperatoria más rápida. Las ventajas de la CL se derivan, en parte, del hecho de evitar total o parcialmente la existencia de una herida quirúrgica en la pared abdominal. A ello se añade una manipulación visceral más cuidadosa durante el acto quirúrgico, una menor pérdida de sangre y una menor manipulación intestinal. Todos estos factores comportan menor dolor postoperatorio, una rápida recuperación del tránsito intestinal, reducen la estancia hospitalaria y permiten una rápida reactivación de las actividades normales o laborales y lógicamente, un importante efecto estético. Todo ello comporta una menor incidencia y gravedad de las complicaciones de la herida como la infección, la aparición de adherencias o la eventración tardía. Derivado del menor traumatismo quirúrgico se acompaña una menor inmunodepresión postoperatoria en comparación con la cirugía convencional, lo que podría tener consecuencias importantes en cirugía oncológica y en cirugía de urgencias1.
Ante todas estas ventajas, es lógico que la CL haya tenido una rápida expansión y una aceptación universal para algunas indicaciones. A pesar de su amplia aceptación y de que se considera la innovación quirúrgica de más rápida introducción en la práctica clínica en la historia moderna de la cirugía, no dejan de existir problemas importantes. Éstos derivan, a nuestro modo de ver, de que es una técnica manual que necesita un aprendizaje más detallado e intensivo que la cirugía convencional, y en segundo lugar, de que requiere un mayor tiempo operatorio que la cirugía convencional y con instrumentos a veces más costosos. En muchos sistemas de salud, donde se valora más el tiempo quirúrgico y los costes directos atribuidos al acto quirúrgico que los costes totales o sociales o las ventajas para el enfermo, la expansión de la CL es más dificultosa. A ello habría que añadirse lo ocurrido en el desarrollo de la cirugía oncológica por laparoscopia, con la observación de metástasis en las puertas de entrada de los trocares. Esto ha significado, junto a la dificultad de aprendizaje, un retroceso del entusiasmo con que se encaraban y se aplicaban estas técnicas quirúrgicas.
Sin embargo, la CL ha revolucionado y acelerado el análisis de los problemas quirúrgicos. Antes de su introducción se escribía y hablaba menos de la necesidad de efectuar análisis prospectivos aleatorizados comparando técnicas quirúrgicas entre sí (como actualmente entre la CL y la convencional) e incluso la comparación de una técnica quirúrgica con tratamientos farmacológicos. En la actualidad es rutinaria la inclusión de datos en artículos científicos que nunca se habían utilizado con tanta frecuencia, como son los índices de estancia hospitalaria, el tiempo operatorio y su incidencia en los costes del acto quirúrgico. Esta manera de analizar los problemas quirúrgicos es importante, renueva conceptos, y, sobre todo, ayuda al asentamiento de una cirugía basada en la evidencia.
Por último, reseñar la importante influencia que la CL ha ejercido en la cirugía convencional. Ésta ha cambiado mucho en sí misma, desde la manera cómo se abre la pared abdominal hasta la disección de los tejidos, manipulándolos sin tracciones y con elegancia, evitar pérdidas innecesarias de sangre (introduciendo nuevos aparatos de disección y sección de vasos), teniendo como principio asimismo el control y la disminución del traumatismo quirúrgico. El concepto de cirugía mínimamente invasiva se extiende a otros campos quirúrgicos, como el concepto de ganglio centinela que convierte a la cirugía del cáncer limitado de la mama o del melanoma en cirugía mínimamente invasiva.
Basándonos en estas premisas que pretenden uniformizar conceptos, indicaciones y técnicas en cirugía general, intentaremos dar una visión de cuáles son las conclusiones actuales de la CL y su perspectiva.
Desde la introducción en forma anecdótica de la apendicectomía y la colecistectomía laparoscópicas por De Kok2 y Muhe3 en los años ochenta, fue a partir de la introducción en 1987 por Mouret y Perissat4 de la colecistectomía laparoscópica lo que inició la tremenda expansión de la CL5-7. La bondad del curso postoperatorio tras la colecistectomía entusiasmó a muchos cirujanos y enfermos para creer en esta nueva cirugía, por lo que la experiencia con la colelitiasis debía extenderse lógicamente a todos los campos de la cirugía general. Desde entonces se ha demostrado la posibilidad técnica (feasibility) de realizar casi todas las intervenciones quirúrgicas por vía mínimamente invasiva, incluyendo todas las cavidades, virtuales o no, del cuerpo humano. El desarrollo de la CL no se ha limitado a realizar simplemente intervenciones convencionales por vía endoscópica, sino que ha servido para diseñar variaciones técnicas sobre las mismas para mejorar su realización, aprovechando muchas veces cambios de posición del enfermo en la mesa operatoria y, a la vez, ha ayudado a describir más correctamente detalles de la anatomía quirúrgica.
La nomenclatura quirúrgica también ha cambiado. No siempre que se habla de CL se quiere decir lo mismo. Hay intervenciones completamente laparoscópicas, como la colecistectomía, otras lo son asistidas, ayudándose de una pequeña incisión para la extracción de la pieza quirúrgica y, sobre todo, en cirugía del colon hay todavía más subdivisiones incluyendo la CL con disección o resección facilitada dependiendo de cuántas fases de la resección colónica se hagan por laparoscopia o por la incisión de ayuda.
La CL es un nuevo concepto filosófico de la cirugía, y que en el momento actual tiene el soporte de estudios básicos y clínicos basados en experiencias obtenidas en amplias series, estudios comparativos, estudios socioeconómicos e incluso estéticos. Sin embargo, para convencer es necesario demostrar. Los estudios de factibilidad, descritos sobre CL en los últimos años son muy importantes porque materializan la realización de una técnica quirúrgica y el entusiasmo de los autores describiendo unos resultados que sólo son verdad en sus manos y en su centro de trabajo. La posibilidad de reproducirlos en otro centro es importante, pero aún convence más si las ventajas de la laparoscopia son demostradas en estudios comparativos respecto a la cirugía convencional y mejor aún si el estudio es prospectivo aleatorizado8.
Perspectivas
La perspectiva de futuro de la CL dependerá de que diversos procedimientos quirúrgicos realizados por laparoscopia se establezcan en un tiempo razonable como tratamiento quirúrgico estándar, no como ahora, alternativo a los convencionales. Y al mismo tiempo en la búsqueda de nuevas técnicas y tecnologías mínimamente invasivas que basadas en la investigación y en estudios comparativos demuestren su viabilidad y futuro.
La colecistectomía laparoscópica está considerada ya como la técnica estándar de tratamiento de la colelitiasis, a pesar de que todavía el número de lesiones de la vía biliar principal pueda parecer mayor que en la colecistectomía convencional9. No se puede decir lo mismo de la coledocolitiasis, aunque ambas opciones (CL directa del colédoco o colecistectomía tras la CPRE) son asumibles10-12.
La cirugía antirreflujo por laparoscopia ha modificado sustancialmente la tendencia que existía hace pocos años en el sentido que esta enfermedad era tributaria de tratamiento predominantemente farmacológico13. Sin embargo, es necesario demostrar que sus resultados en cuanto a complicaciones, como la disfagia postoperatoria y recidiva del reflujo, igualan o mejoran los de la cirugía convencional. El estudio prospectivo multicéntrico holandés nos muestra a un mismo tiempo que siendo las ventajas iniciales de la técnica laparoscópica importantes, los resultados funcionales de la funduplicatura pueden ser peores que los obtenidos en cirugía convencional14. En este estudio se demuestra, asimismo, que hay grupos quirúrgicos que no tienen apenas complicaciones, mientras otros sí las tienen. Esto nos lleva a considerar por un lado la necesidad de admitir la curva de crecimiento, al principio considerada de unos 15 y ahora de unos 100 casos, como factor fundamental en la obtención de resultados óptimos15. Y, por otra parte, que las técnicas laparoscópicas necesitan aprendizaje, disciplina y una técnica quirúrgica perfecta. Habrá cirujanos que al observar al principio resultados no muy optimistas abandonen la técnica laparoscópica, y otros con más sensibilidad para ello inviertan más tiempo y energía, pasen la curva de aprendizaje y consigan finalmente unos resultados excelentes. La técnica laparoscópica no es posiblemente apta para todos. El tratamiento laparoscópico de las hernias paraesofágicas es, asimismo, factible, iniciándose de nuevo la controversia ya presente en el aborda je convencional sobre la escisión del saco herniario y la realización o no de una funduplicatura para evitar el reflujo e incluso una gastropexia para la prevención de la recidiva16.
Lo mismo se puede decir en cuanto a la CL del colon17-22. En cirugía benigna de colon, la CL no es todavía la cirugía estándar y en cirugía por cáncer hay que esperar a los resultados de estudios prospectivos aleatorizados que nos informen sobre qué ventajas tiene esta técnica con respecto a la convencional. Estas ventajas no se refieren únicamente en cuanto a la morbilidad y mortalidad postoperatoria, que es parecida o mejor, sino en índices oncológicos como son la supervivencia libre de enfermedad a los tres y cinco años. Actualmente se sugiere que la colectomía por laparoscopia tiene un índice de recidiva local menor que la convencional. De una manera u otra, los resultados definitivos empezarán a conocerse en unos 3 años. Si los resultados del grupo laparoscópico son iguales a los de la cirugía convencional, la CL quedará en manos de cirujanos que la sepan realizar y que quieran perfeccionarla para tener unos buenos resultados, pero si los índices oncológicos son mejores que los obtenidos con cirugía convencional, entonces será necesario concentrar esta enfermedad colorrectal en centros especializados donde cirujanos entrenados lo realicen con resultados de máxima garantía en laparoscopia.
El futuro laparoscópico del resto de la cirugía oncológica abdominal es difícil de predecir. La cirugía del cáncer gástrico es posible y efectiva. La cirugía del cáncer de esófago por vía transhiatal, en la que además se efectúa la gastrólisis por laparoscopia, también se ha demostrado como realizable. Ambas técnicas se pueden beneficiar de la información que se obtenga del cáncer de colon en cuanto al riesgo oncológico. La CL del cáncer hepático, por metástasis o hepatocarcinoma, creemos que se realizará en el futuro por vía laparoscópica23 y con ayuda de la robótica. El hígado es un órgano sólido y por realidad virtual o ecografía laparoscópica se pude determinar antes y durante la intervención el límite exacto de la resección24.
El resto de técnicas quirúrgicas, como la cirugía de las glándulas suprarrenales25,26 y la esplenectomía con bazos de tamaño relativamente normal, creemos que ya son técnicas de elección en la actualidad27. Los índices de factibilidad son tan excelentes que en nuestra opinión permiten aceptarlas como técnicas de elección para realizar este tipo de cirugía por laparoscopia. Los grupos quirúrgicos que no la realicen deben valorar la incidencia de esta enfermedad en su medio. Si ésta es baja, debe rían enviar al enfermo a centros especializados a ser intervenidos por vía laparoscópica. ¿Cuáles son estas cifras? En nuestra opinión, si se intervienen más de 10 esplenectomías y más de 5 adrenalectomías al año se debe aprender el abordaje laparoscópico y si son inferiores, deben ser remitidos a un centro de referencia.
La elección de la mejor técnica en la cirugía de la hernia inguinal constituye un difícil problema. La existencia de múltiples técnicas, convencionales o laparoscópicas nos indican que la solución de este problema está aún lejano. Los resultados de estudios comparativos indican que la gran ventaja del abordaje laparoscópico es el menor dolor postoperatorio y una recuperación laboral más corta. El grupo COALA (Conventional Anterior versus Laparoscopic hernia repair)28 realizó un estudio comparativo aleatorizado en 1.051 enfermos entre diversas técnicas convencionales y la colocación preperitoneal laparoscópica de una malla. En los resultados obtenidos, tras un seguimiento de 607 días, encontraron una recidiva del 6,1% en el grupo convencional y del 3,5% en el grupo laparoscópico. La conclusión del estudio es que, aparte de los errores de la curva de aprendizaje durante el primer año, la técnica de la reparación de la hernia inguinal por laparoscopia tiene claramente un menor índice de recidiva. Creemos que hay que estandarizar ambas técnicas quirúrgicas, la utilización de la malla preperitoneal por laparoscopia y el método Lichtenstein, y evaluar un elevado número de casos con un seguimiento muy estricto, también a largo plazo. La cirugía de la hernia inguinal convencional bajo anestesia regional o local es en estos momentos una técnica habitual, mientras que la cirugía por vía laparoscópica necesita anestesia general, aunque se realiza habitualmente de forma ambulatoria. Si los resultados fueran mejores en el grupo laparoscópico, es evidente que habría que enseñar la técnica a gran escala, pues la seguiría realizando el cirujano general.
No hay que olvidar también que la laparoscopia es en esencia una técnica diagnóstica y que en el abdomen agudo y en oncología digestiva no sólo ayuda a establecer un diagnóstico (o estadificación) correcto, sino incluso a escoger la mejor vía de acceso para la solución del problema24,29-33. Ésta puede ser la laparoscópica, bien mediante una incisión limitada en el lugar de mejor acceso, una laparotomía clásica o bien estimar que no es necesario un tratamiento quirúrgico, y entonces el tratamiento médico o la abstención es lo correcto. Por tanto, creemos que el concepto de laparotomía exploradora se debe limitar al máximo.
Además, en el futuro la interrelación de la cirugía mínimamente invasiva con la radiología intervencionista y la gastro enterología, cada vez más exactas en sus diagnósticos y sofis ticadas en sus técnicas endoscópicas (realizadas por gastroenterólogos y radiólogos), se articularán mejor para optimizar el tratamiento de los enfermos. Es necesario crear grupos de trabajo multidisciplinarios con protocolos de trabajo adecuados para, tras la discusión de cada paciente, decidir el mejor tratamiento a seguir.
Por último, es necesario comentar la educación quirúrgica, la robótica y la telemedicina. La mejoría de la educación quirúrgica es esencial, no sólo la de la CL, sino también la convencional. La educación quirúrgica tradicional está basada en el principio "veo 10 casos, ayudo 10 y realizo otros 10". Creemos que es importante la capacidad de aprender al lado de un maestro y este concepto se debe mantener, pero también ampliarlo y mejorarlo. Tanto para la CL, pero también para la cirugía convencional, quizás será necesario volver y estimular su aprendizaje y mejoría en los centros de cirugía experimental. A este respecto, con la definición de los derechos de los animales, incluso los animales de experimentación serán poco a poco sustituidos por los programas de enseñanza de cirugía por realidad virtual23.
Todas las técnicas de CL están basadas en imágenes y éstas se pueden convertir en imágenes digitales y, por tanto, pueden ser manipuladas por ordenador. La cirugía ayudada por ordenador ya es una realidad y se incrementará más en un futuro no lejano. Aunque los datos procesados por ordenador pueden ayudar a guiar instrumentos para la resolución de un problema quirúrgico (cirugía guiada por ordenador), los mismos datos pueden ser enviados a un experto para pedir su ayuda para resolver un problema inusual (telecirugía) e incluso para ser empleados a través de robots. Los robots no sustituyen al cirujano, pero servirán para ayudarle a sostener instrumentos (como la cámara o para la retracción de órganos), y también para realizar tareas tediosas durante la cirugía (una larga sutura, por ejemplo), y para mejorar la destreza técnica del cirujano. Ya existe la cirugía asistida por imagen (TAC) y por robot en neurocirugía y cirugía ortopédica. Pero, además, con la robótica más sofisticada ya no es necesario que el cirujano opere en contacto con el enfermo. Las acciones del cirujano pueden ser transmitidas a través de una interface, y de esta manera eliminar, por ejemplo, el temblor y determinados movimientos del enfermo y cirujano (p. ej., los movimientos respiratorios e incluso el latido cardíaco). Todo ello resulta en una mayor precisión de los movimientos quirúrgicos. Esta nueva tecnología está siendo validada en ginecología, en la cirugía de las arterias coronarias y en la cirugía antirreflujo.
La CL está en plena evolución. En el momento actual comporta la realización de las mismas intervenciones clásicas, pero por una vía de mínimo abordaje. En el futuro se avanzará más en nuevas formas de tratamiento guiado por la imagen (utilizando, por ejemplo, la fotosensitización o la ecografía focal de alta intensidad) para destruir lesiones tumorales iniciales, pero también se utilizará en técnicas para la ablación de tejidos por energía dirigida a un sitio en concreto y para la activación local de fármacos y manipulación genética34. La robótica ayudará al cirujano no sólo asistiéndole con instrumentos o realizando técnicas tediosas, sino también guiando instrumentos por ordenador y con ello poder tratar lesiones poco accesibles y, además, aumentando la destreza del cirujano.
Todo ello puede parecer dificultoso, pero si favorece el desarrollo de una cirugía menos traumática y con la ayuda de estudios epidemiológicos y técnicas de diagnóstico por imagen más precisas, puede significar un importante avance en la detección y tratamiento precoz de problemas oncológicos.
Recordemos las palabras de Sir Berkeley G.A. Moyniham: "Surgery should be a merciful art. The cleaner and the gentler the act of operation, the less the patient suffers, the smoother and the quicker his convalescence, the more exquisite his healed wound, and the happier his memory of the whole incident, to him probably one of the most important in his life"35.
