Conclusión. La cirugía laparoscópica permite, en manos de un relativamente reducido grupo de expertos, realizar tratamientos oncológicos correctos en diversos tumores digestivos. La generalización de la cirugía laparoscópica por la mayoría de los cirujanos es, hoy por hoy, más un deseo que una realidad y para su validación científica sería útil su evaluación dentro de estudios prospectivos multicéntricos internacionales.
Introducción. El título de este artículo podría ser tildado de provocativo, la cirugía laparoscópica del cáncer está considerada actualmente en stand-by, cuando no simple y llanamente rechazada.
Objetivo. Exponer una información actual, concreta y objetiva de la evolución, evaluación y futuro de la cirugía laparoscópica y el cáncer derivada de la experiencia personal y análisis de la bibliografía.
Resultados. a) El futuro de la cirugía laparoscópica en el cáncer de esófago se dirige hacia la toracoscopia y la laparoscopia para la estadificación de estos pacientes y para la confección de la plastia gástrica. Se está abandonando la esofaguectomía por toracoscopia con pretensión radical, dejando la esofaguectomía laparoscópica transhiatal en los pacientes de riesgo quirúrgico elevado; b) la cirugía laparoscópica del cáncer gástrico se encuentra en sus inicios; las resecciones gástricas apropiadas son realizables, pero son técnicamente difíciles, y los pacientes operados por esta vía deben formar parte de estudios controlados. La laparoscopia aporta datos valiosos utilizada para la estadificación y tratamientos multimodales; c) la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal está bien estandarizada y los resultados no contraindican su realización, pero es necesario realizarla en el contexto de estudios controlados; d) la cirugía laparoscópica pancreática se encuentra en sus albores y el abordaje laparoscópico de los tumores malignos debe enmarcarse en la filosofía del tratamiento "clásico"; sin embargo la cirugía laparoscópica es útil para la estadificación, aunque debe ser sopesada con los avances de los métodos de diagnóstico por imagen. La cirugía laparoscópica paliativa permite la realización de derivaciones biliares y digestivas o esplanicectomías toracoscópicas para el dolor, y
Introduction. The title of this section might viewed as provocative since laparoscopic surgery in cancer remains on standby, when it is not simply and directly ruled out.
Objective. To present up-to-date, specific and objective data on the development, evaluation and future of laparoscopic surgery in the treatment of cancer, based on personal experience and the analysis of the literature.
Results. a) The future of laparoscopic surgery in the treatment of esophageal cancer focuses on thoracoscopy and laparoscopy for staging the lesions and on the design of approaches for use in gastroplasty. Esophagectomy is being replaced by radical thoracoscopy, and transhiatal laparoscopic esophagectomy is relegated to patients presenting elevated surgical risk. b) Laparoscopic surgery for gastric cancer is still under development; gastric resection can be performed when necessary, but is technically difficult and patients who receive this treatment must undergo close follow-up. Laparoscopy provides valuable data for staging and multimodal therapy. c) Laparoscopic surgery in colorectal cancer is now standardized, but it must be carried out under monitored studies. d) Laparoscopic surgery of the pancreas is presently in the early stages of development and the laparoscopic approach to malignant tumors must be performed within the guidelines of conventional therapy; however, this technique is useful for staging when the findings are supported by novel imaging studies. Palliative laparoscopic surgery enables the performance of biliary-enteric anastomoses or thoracoscopic splanchnicectomy for pain management. e) For use in the treatment of liver tumors, laparoscopic surgery requires considerable experience in liver surgery, laparoscopic surgery and intraoperative ultrasound, in addition to access to the necessary equipment.
Conclusions. A relatively small group of experts is capable of performing laparoscopic surgery to treat different gastrointestinal cancers. The scientific validation of the widespread use of this technique is, at the present time, more wishful thinking than reality and will require evaluation within prospective international multicenter studies.
Introducción
El título de este artículo podría ser tildado de provocativo, dado que a falta de ser evaluada, y fuera de su inclusión en estudios aleatorizados, la cirugía laparoscópica del cáncer está considerada actualmente en stand-by, cuando no simple y llanamente rechazada. El objetivo de este artículo no va a ser defender ni rehabilitar las técnicas laparoscópicas en el tratamiento de las enfermedades malignas del oprobio que se ha cernido sobre estas técnicas, fundamentalmente tras los trabajos publicados por Laury, Champault et al en 1994 y los de Wexner y Cohen en 1995.
Apoyado en las conclusiones obtenidas durante la I Actualización en Cirugía Mini-Invasiva que tuvimos el honor de organizar en enero de 1999 en el Hospital André Vésale, cuya temática estaba exclusivamente centrada sobre la laparoscopia y la cirugía del cáncer, nuestro propósito en este artículo es exponer una información actual, concreta y objetiva, órgano por órgano, desde una triple vertiente: evolución, evaluación y futuro de la laparoscopia y la cirugía del cáncer.
Cirugía del cáncer de esófago
Hoy día, la cirugía exerética del cáncer de esófago comporta una mortalidad perioperatoria (a 30 días) inferior al 5%, la tasa de complicaciones respiratorias graves es todavía del 20% y la supervivencia global de estos pacientes operados a 5 años ronda el 23%1,2. Esta disminución significativa de la mortalidad perioperatoria se ha logrado gracias a la conjunción de tres factores: una mejor selección de los pacientes candidatos a una resección quirúrgica gracias al espectacular desarrollo del diagnóstico por imagen (ecoendoscopia, TAC, RMN), aumento en la experiencia quirúrgica en la cirugía esofágica y a los progresos de la anestesia y reanimación per y postoperatoria3. Por otro lado, la aplicación de terapéuticas neoadyuvantes ha permitido presagiar una mejora de la supervivencia de estos pacientes. Sin embargo, el análisis de series aleatorizados que han utilizado la radioterapia pre o postoperatoria, asociada o no a la quimioterapia, no han demostrado una eficacia significativa5,6.
¿De qué manera ha sido introducida la laparoscopia en el arsenal terapéutico del cáncer de esófago?
En relación a la esofagectomía, se ha intentado reemplazar la toracotomía derecha por la toracoscopia derecha y la esofagectomía transhiatal "a ciegas" por la laparodisección mediastínica bajo control visual7.
La cuestión es saber si estos abordajes aportan una mejora en el tratamiento del cáncer de esófago en términos de morbimortalidad perioperatoria y supervivencia a largo plazo.
El análisis de las series publicadas demuestra que las esofagectomías realizadas por toracoscopia derecha no han disminuido las complicaciones atribuidas a la toracotomía, en especial las complicaciones pulmonares8-10.
En lo que se refiere a la supervivencia a 5 años, sólo han obtenido resultados similares a los logrados por la vía tradicional aquellos autores que han realizado por laparoscopia la "misma" intervención con intención curativa que efectuaban por toracotomía11. Las esofagectomías transcervicales por videomediastinoscopia sin linfadenectomía no ofrecen más que un 5% de supervivencia a 3 años, demostrando así el carácter exclusivamente paliativo de esta intervención12.
En lo que se refiere a la laparodisección mediastínica, la revisión de la bibliografía subraya como ventaja la posibilidad de realizar una esofagectomía con linfadenectomía con un menor sangrado peroperatorio. Aunque la experiencia es limitada para extraer conclusiones, nosotros la hemos empleado con buenos resultados en algunos pacientes seleccionados13.
En la tabla 1 se describen las ventajas del abordaje laparoscópico (LAP) en la estadificación tumoral comparado con la TAC y a la ecoendoscopia (EE) asociada a la toma de biopsias19,20, y en la tabla 2 se esquematiza la toma de decisiones adaptadas a los hallazgos21 de la exploración laparoscópica.
El futuro de la cirugía laparoscópica en el tratamiento del cáncer de esófago parece dirigirse actualmente hacia:
1. La utilización de la toracoscopia derecha e izquierda para la estadificación de estos pacientes, con el fin de seleccionar mejor los pacientes que serán operados con intención curativa y adaptar mejor los nuevos protocolos de terapéutica multimodal11. Cada vez más, se está abandonando la esofagectomía por toracoscopia.
2. La utilización de la laparoscopia para la estadificación intraabdominal de la enfermedad, linfadenectomía del territorio de la arteria coronaria estomáquica y para la confección de la plastia gástrica, evitando así la realización de una laparotomía. En los pacientes en los que se realiza una intervención con intención curativa, la esofagectomía acompañada de la mediastinectomía se realiza por la vía tradicional11.
3. En los pacientes con un riesgo quirúrgico elevado, una esofagectomía transhiatal por laparodisección mediastínica y anastomosis cervical evita la laparotomía y la toracotomía, realizando una cirugía oncológica, y parece una vía de abordaje que debería ser estudiada en series controladas13.
Cirugía del cáncer gástrico
Conceptualmente, los cirujanos que utilizan la cirugía miniinvasiva en el tratamiento del cáncer gástrico deberían tener los siguientes objetivos: a) afinar la estadificación peroperatoria para emplear en cada paciente la técnica mejor adaptada a su enfermedad; b) ayudar en la adaptación de los tratamientos neo o coadyuvantes; c) disminuir la morbimortalidad quirúrgica; d) incrementar la calidad de vida de los pacientes, y e) obtener, al menos, los mismos resultados que la cirugía "tradicional" en términos de porcentaje de recidivas y supervivencia a largo plazo.
En el estado actual de las cosas, ¿podemos pasar del concepto a la realidad? Para esta tarea nos apoyaremos en una revisión exhaustiva de la bibliografía y en nuestra propia experiencia.
En primer lugar, ¿en qué puede ayudarnos la laparoscopia a la hora de elegir el gesto quirúrgico más adecuado en un paciente con un cáncer gástrico (surgical decision making)?: está bien establecido que la exploración laparoscópica asociada a la toma de biopsias y el empleo sistemático de la ecografía intra operatoria no solamente optimizan la sensibilidad y la especificidad de la estadificación tumoral (T) y ganglionar (N), sino que en la experiencia de algunos autores evita un porcenta je elevado de laparotomías inútiles, cifra que puede llegar al 42%20.
¿Gastrectomía laparoscópica?
Para responder a esta pregunta hay que tener presente que el abordaje laparoscópico debe atenerse a los mismos principios que impone la cirugía por laparotomía, pero antes debemos ponernos de acuerdo sobre qué recomendaciones seguir, ¿las de la escuela japonesa22 o las occidentales23?
En efecto, las conclusiones de Bonenkamp no han validado los resultados obtenidos por los autores japoneses con las linfadenectomías extensas (R2, R3), demostrando una morbimortalidad significativamente superior que en las resecciones tipo R1. No compartimos su punto de vista y, al igual que otros autores24-26, nosotros realizamos linfadenectomías extensas en los casos en que una radicalidad quirúrgica es posible.
El abordaje laparoscópico nos ha permitido realizar linfadenectomías extensas, pudiendo evitar con más facilidad, además, la realización de una pancreatectomía corporocaudal aconsejada por los autores japoneses con el fin de facilitar la linfadenectomía retroperitoneal y, sobre todo, la linfadenectomía de los grupos ganglionares 14 y 16 de su clasificación, así como la linfadenectomía de la vena renal izquierda27. Efectivamente, la posibilidad de movilizar totalmente la cola pancreática y la magnificación del campo operatorio que se obtiene con las ópticas laparoscópicas permiten una linfadenectomía correcta de estos grupos ganglionares, sin necesidad de realizar una pancreatectomía distal.
En lo referente a las localizaciones altas y en particular al cáncer de cardias, el estadio 3 de la clasificación de Siewert28,29, cuyo tratamiento quirúrgico comporta una gastrectomía total con linfadenectomía R2 y resección del tercio distal del esófago, no son para nosotros una buena indicación de exéresis laparoscópica, ya que el verdadero problema de esta intervención se encuentra en la confección de una anastomosis esofagoyeyunal segura, difícil de realizar por vía laparoscópica.
La combinación "gastrólisis laparoscópica"-toracotomía es una buena alternativa para los estadios 1 y 2, aunque creemos que las ventajas del abordaje laparoscópico son contrarrestadas al realizar una toracotomía, por pequeña que ésta sea. Nosotros practicamos esta intervención exclusivamente por vía laparotómica, a través de una incisión subcostal bilateral en ocasiones ampliada en "Mercedes", una vez realizada la estadificación laparoscópica.
Otra circunstancia particular es la exéresis de pequeños tumores T1a-b. La cirugía endogástrica sigue siendo muy criticada por los cirujanos japoneses, que creen que debería acompañarse de una linfadenectomía extensa. Nosotros tratamos estos tumores por vía laparoscópica, asociando una linfadenectomía a la resección gástrica. Dado el pequeño tamaño de estas lesiones y la ausencia de afectación serosa (por definición), el riesgo potencial de implantes tumorales es muy bajo y es posible realizar un abordaje laparoscópico completo30. Cuando estos pequeños tumores están localizados en el tercio medio, se puede practicar una gastrectomía radical con preservación pilórica, absolutamente realizable por vía laparoscópica30.
Hasta ahora hemos contestado objetivamente a nuestras dos primeras premisas, pero, ¿qué podemos decir de la tercera, es decir, sobre la disminución de la morbimortalidad y de la calidad de vida de estos pacientes?
Las publicaciones de Goh de 1997 y 1999 nos proporcionan, en parte la respuesta29. En su revisión de la experiencia mundial en gastrectomía laparoscópica, sumando 118 pacientes se observa una mortalidad del 1%, una morbilidad del 5% (un 2% de hemorragia y un 3% de fístulas) y una tasa de reconversión del 5%. La alimentación oral se reanudó al quinto día del postoperatorio (extremos, 2-12 días), la estancia media hospitalaria fue de 8 días (extremos, 3-30) y los pacientes se reincorporaron a su actividad habitual a los 17 días (extremos, 9-90).
En la tabla 3 se presentan los resultados de la comparación retrospectiva de los resultados obtenidos con 30 pacientes en los que hemos realizado una gastrectomía total, 15 por laparotomía y 15 por vía laparoscópica. Aunque no existen diferencias significativas, podemos decir que la laparoscopia responde a las exigencias planteadas, en términos de morbimortalidad, a esta cirugía.
Por último, ¿qué podemos decir de los resultados oncológicos?: tres trabajos japoneses han publicado sus resultados en 199930-32, y sus autores coinciden en afirmar que por el momento no existe ningún dato que impida la aplicación de la cirugía laparoscópica en las formas precoces del cáncer gástrico. Del mismo modo, nuestros resultados con 15 gastrectomías totales laparoscópicas demuestran33, incluidos todos los estadios, una supervivencia del 69,3%, con un seguimiento medio de 3 años, cifras comparables a las mejores publicadas en series laparotómicas.
Como conclusión, podemos decir que la cirugía laparoscópica del cáncer gástrico se encuentra en sus inicios, que las resecciones gástricas apropiadas son realizables por laparoscopia pero son técnicamente difíciles. Los pacientes operados por esta vía deberían ser debidamente informados y formar parte de estudios controlados.
Por otra parte, y de forma innegable, podemos afirmar que la laparoscopia puede aportar datos valiosos en la toma de decisiones, utilizada para la estadificación, y abre las puertas a la adecuación de los tratamientos multimodales.
Cirugía del cáncer colorrectal
Debido a su importancia epidemiológica y al gran número de cirujanos que practican este tipo de cirugía, la cirugía colorrectal laparoscópica provoca, sin ninguna duda, una atracción particular. Basta observar el gran número de trabajos publicados sobre este tema y los estudios multicéntricos y prospectivos aleatorizados que se encuentran actualmente en marcha.
Hoy día, el "patrón oro" en el tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal sigue siendo la resección por laparotomía, pero no realizada de cualquier manera. Efectivamente, a lo largo del desarrollo de este tipo de cirugía se han ido estableciendo unos principios de actuación que conviene respetar (no tocar el tumor, ligadura precoz de los pedículos vasculares, etc.) a pesar de que últimamente algunos autores manifiesten sus dudas acerca de la validez científica de dichos principios35,36.
Desde nuestra propia experiencia, con más de 500 pacientes operados por cáncer colorrectal por laparoscopia, y de los datos obtenidos de la revisión de la bibliografía, podemos responder a tres preguntas fundamentales en lo que concierne al empleo de la laparoscopia en las resecciones oncológicas colorrecta les: a) ¿cuál es la factibilidad técnica de este tipo de resecciones?; b) ¿son adecuadas desde el punto de vista oncológico? y c) ¿cuándo hay que emplear la laparoscopia en las resecciones colorrectales por cáncer?
La "factibilidad"
Hoy día se han realizado todo tipo de resecciones colorrectales por laparoscopia, que se han notificado ya sea en publicaciones, videocongresos o incluso en demostraciones quirúrgicas en directo37-40. Estas resecciones responden, realizadas en buenas manos, a los criterios oncológicos tradicionales, pero que al ser realizadas por vía laparoscópica precisan de otras normas de actuación adicionales necesarias en este abordaje.
La más importante de ellas es realizar en primer lugar el control vascular, asociado a la disección retromesocólica40. De esta forma se evita tocar el colon, disminuyendo el riesgo de perforación y, sobre todo, la posibilidad de siembra celular tumoral peritoneal.
La magnificación de la imagen permite una disección más minuciosa, menos traumática, menos hemorrágica y se consigue más fácilmente la preservación de los plexos nerviosos.
La extracción de la pieza debe realizarse a través de minilaparotomías de tamaño apropiado y con la herida quirúrgica protegida por campos de plástico.
Revisando la bibliografía encontramos una tasa media de reconversión del 15%, con extremos comprendidos entre 3 y 30%, que van disminuyendo en función de la experiencia del cirujano41.
En lo que se refiere a las complicaciones per y postoperatorias, no parece que haya diferencias en relación a las encontradas en la cirugía tradicional, con una tasa de fístulas anastomóticas entre el 0 y el 8%; sin embargo, existen complicaciones específicas asociadas al abordaje laparoscópico (accidentes en la realización del neumoperitoneo y colocación de los trocares), perforaciones viscerales y hemorragias, que son prácticamente anecdóticas cuando el cirujano adquiere una suficiente experiencia en cirugía laparoscópica.
Así pues, de igual forma a como ocurre con el abordaje laparotómico, la colectomía laparoscópica por cáncer es una operación importante, con una mortalidad aproximada del 2% y una tasa de fístulas (clínicas + radiológicas) del 8%. Pero para llegar a obtener estas cifras es preciso aceptar una curva de aprendizaje, que en parte puede realizarse sobre modelos animales y cuyo tiempo de adquisición puede acortarse visitando los centros de referencia en esta cirugía.
¿Son oncológicas?
Nosotros creemos que la respuesta a esta pregunta es positiva, basándonos en las siguientes circunstancias: a) en el análisis de series laparoscópicas de resecciones colorrectales que tienen más de 3 años de seguimiento, fijándonos en particular en los pacientes operados de resecciones anteriores de recto, no se encuentran tasas de recidiva locorregional superiores a las observadas tras resecciones laparotómicas41; b) el riesgo de "implantes" tumorales es, de la misma forma que ocurre por laparotomía, dependiente del cirujano y no solamente de la vía de abordaje. Su frecuencia oscila entre el 0 y el 1,8%, sin diferencias estadísticamente significativas a las observadas por laparotomía. Tanto en la serie de Franklin como en la nuestra, con un seguimiento de más de 5 años, no se ha presentado ningún caso de implante43,44, y c) del análisis de los resultados del COST, comparados a los obtenidos del National Cancer Institute, la supervivencia a largo plazo no parece verse afectada en los pacientes sometidos a una resección colorrectal laparoscópica, comparando estadio por estadio. En las series persona les de Franklin, Gayet, Hüscher, Köckerling, Lacy, Leroy, Milsom, Wexner, así como en la nuestra, se constatan los mismos hechos45-48.
Cirugía laparoscópica, ¿cuándo realizarla?
La respuesta a esta última pregunta implica la introducción del concepto de utilidad. De la experiencia mundial se desprenden las siguientes ventajas de la cirugía laparoscópica respecto al abordaje laparotómico49: una mejor visión, en particular en la cirugía rectosigmoidea y en las amputaciones abdominoperineales, una mejor estadificación de la enfermedad, menores posibilidades de lesionar estructuras anatómicas (nervios), dis minución de las pérdidas sanguíneas y, por tanto, de las transfusiones sanguíneas, evita las grandes laparotomías y ofrece una mejor preservación de las funciones inmunitarias del paciente, ya disminuidas por su cáncer.
Sólo nos queda desglosar nuestras indicaciones del abordaje laparoscópico en el tratamiento del cáncer colorrectal, como las utilizamos actualmente:
1. En todos los cánceres colorrectales con el fin de realizar por un mínimo acceso una estadificación óptima, para poder adaptar la cirugía a cada caso concreto y, por tanto, el tipo de incisión.
2. Para realizar resecciones paliativas en pacientes que así lo requieran, en los cuales el supuesto riesgo oncológico es nulo y las ventajas obtenidas en términos de bienestar postoperatorio son evidentes.
3. Para realizar resecciones en pacientes sin afectación serosa, con la reserva de que el tumor se encuentre en localizaciones simples (sigma, en amputaciones abdominoperineales) y el cirujano sea experimentado.
4. Para efectuar resecciones en pacientes con afectación serosa, con las reservas precedentes y la recomendación de que se hagan en el contexto de estudios controlados.
Las "malas" indicaciones son: los pacientes con obstrucción, los tumores que invaden órganos adyacentes, la obesidad y las localizaciones anatómicas complicadas (colon transverso, ángulos cólicos).
En conclusión, podemos decir que, si bien la cirugía laparoscópica del cáncer colorrectal está actualmente bien estandarizada y los resultados disponibles en la fecha no contraindican su realización, es necesario que los cirujanos que se decidan a hacerla lo hagan en el contexto de estudios controlados.
Cirugía del cáncer de páncreas
Los tumores más frecuentes del páncreas exocrino son los adenocarcinomas originados a partir del epitelio de los canalículos excretores. En el 60% de los casos se localizan en la cabeza pancreática, provocando ictericia, razón por la cual la cirugía se emplea sobre todo en los tumores cefálicos. La cirugía exerética, que sigue siendo la única terapéutica capaz de curar a ciertos pacientes, está casi exclusivamente representada por la duodenopancreatectomía cefálica (DPC). La tasa de resecabilidad de los tumores cefálicos oscila en la bibliografía entre el 15 y el 30%50. La resecabilidad varía en función del estado general del enfermo, la extensión locorregional de la enfermedad y de la experiencia y agresividad del cirujano. Las indicaciones de exéresis han aumentado, en los años noventa, debido a la disminución de la mortalidad operatoria de las DPC (inferior al 5%) y a la posibilidad de alcanzar, en algunos casos, supervivencias que se aproximan al 20% a los 5 años.
La extensión locorregional se establece habitualmente mediante los estudios radiológicos preoperatorios, pudiendo así determinarse contraindicaciones a la exéresis. Sin embargo, la lectura de la bibliografía demuestra que la laparoscopia ha permitido detectar contraindicaciones a la resección (metástasis hepáticas y peritoneales) en un 10-50% de los casos, evitando así la práctica de laparotomías inútiles51,52. Asimismo, se puede aprovechar esta anestesia para realizar intervenciones paliativas (derivaciones gastro y/o biliodigestivas) por vía laparoscópica53,54.
En cuanto a las resecciones curativas, la experiencia actual sigue siendo demasiado limitada para extraer conclusiones y no se ha demostrado que pueda ser realizada una resección oncológica por vía laparoscópica.
En lo que se refiere a las neoplasias quísticas del páncreas, la laparoscopia puede aportar una ayuda en el diagnóstico de certeza, sobre todo de las formas mucinosas, lesiones por otra parte premalignas. La laparoscopia, asociada a la ecografía intra operatoria y a la punción del quiste, puede ayudarnos a afinar el diagnóstico. Se pueden realizar pancreatectomías oncológicas laparoscópicas cuando estas lesiones asientan en la región corporocaudal pancreática, pero las series mundiales siguen siendo demasiado reducidas para poder extraer conclusiones55.
Como conclusión, podemos decir que la cirugía laparoscópica pancreática se encuentra en sus albores y que el abordaje laparoscópico de los tumores pancreáticos debe enmarcarse en la filosofía del tratamiento "clásico", haciendo hincapié en la realización de intervenciones carcinológicas y radicales, para lo que es imperativo un aumento de la experiencia quirúrgica laparoscópica y disponer de un aparataje adecuado.
La utilidad de la laparoscopia como método de estadificación para evitar laparotomías inútiles en pacientes irresecables debe ser constantemente sopesada con los avances incesantes que ofrecen los métodos de diagnóstico por imagen.
La cirugía paliativa laparoscópica permite la realización de derivaciones biliares y digestivas y, por toracoscopia, la realización de esplanicectomías para el tratamiento del dolor pancreático56. El papel más importante de la laparoscopia es que, de bido a su escasa agresividad, permite disminuir la estancia postoperatoria y simplificar los cuidados de pacientes cuya esperanza de vida no va más allá de algunos meses.
Cirugía de los tumores hepáticos
Los tumores hepáticos tratados quirúrgicamente con más frecuencia son las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal y, en segundo lugar, los hepatocarcinomas.
Actualmente, la cirugía de exéresis convencional tiene una mortalidad perioperatoria inferior al 5%, una morbilidad inferior al 30% y son transfundidos menos del 40% de los pacientes intervenidos57. La exéresis debe ser la adecuada para obtener márgenes de seguridad libres de tumor y, sobre todo, en la cirugía de las metástasis hepáticas, dado su carácter potencialmente recidivante, es importante preservar la mayor cantidad de parénquima posible, dada la posibilidad de tener que practicar resecciones iterativas.
La principal aportación de la laparoscopia, evidente en nuestra experiencia y en la bibliografía revisada, es la precisión que proporciona en la estadificación del tumor, confirmando o no la indicación de exéresis y evitando así laparotomías innecesarias58,59. Del mismo modo a como lo hemos reseñado en el apartado de la cirugía pancreática, esta afirmación deberá ser ponderada en relación a los avances que vayan surgiendo en el diagnóstico por imagen.
En cuanto a las resecciones laparoscópicas propiamente dichas, para nosotros se limitan a pacientes seleccionados, con tumores de localización periférica y anteriores, de pequeño tamaño, permitiendo la resección de uno o dos segmentos (segmentectomía lateral izquierda)60-62. Aunque ya han sido realizadas, las hepatectomías mayores siguen siendo conflictivas y tienden a ser abandonadas.
Una técnica seductora, y posiblemente con un gran futuro, es el tratamiento de los tumores irresecables mediante radiofrecuencia62 o crioterapia63, realizadas bajo control ecográfico laparoscópico.
La cirugía laparoscópica de los tumores hepáticos precisa también de una gran experiencia laparoscópica, en cirugía hepática y en ecografía intraoperatoria, así como tener posibilidad de acceder a un material sofisticado y caro64.
Las metástasis en los orificios de los trocares
Como es lógico, nos ha sido imposible escribir este artículo sin referirnos a esta "hidra" que es la diseminación metastásica para algunos "inducida por la laparoscopia".
De la memoria universitaria de Hubens65 presentada en nuestras jornadas, basada en observaciones clínicas y en investigación experimental (con 118 referencias), transcribimos sus conclusiones:
1. Estos estudios demuestran de forma incontrovertible que las metástasis en los orificios de los trocares no son un mito sino una realidad.
2. Sin embargo, que su aparición sea más frecuente que las metástasis en la pared abdominal de pacientes laparotomizados no está probado.
3. La manipulación inapropiada de estos tumores, incluso su perforación peroperatoria, así como la extracción de las piezas operatorias sin protección adecuada de la pared, son sucesos casi siempre presentes en la mayor parte de los casos comunicados de metástasis en los accesos laparoscópicos.
4. Los efectos metabólicos e inmunológicos de la insuflación de CO2 parecen crear circunstancias favorables para la implantación de células tumorales, particularmente en el tejido celular subcutáneo.
5. El neumoperitoneo con helio o la práctica de la laparoscopia sin gas reducen la incidencia de estas metástasis en los modelos animales.
Sólo los estudios prospectivos aleatorizados que comparan la cirugía abierta y la laparoscópica en la cirugía de las enfermedades neoplásicas, así como las investigaciones sobre la influencia de la agresión quirúrgica y la función inmunológica ya de por sí deprimida en estos pacientes, nos dará la solución a este problema, actualmente con implicaciones casi mediáticas.
Como conclusiones a esta revisión y a la reflexión sobre la situación actual de la cirugía laparoscópica en el cáncer, podemos decir que, en manos de un relativamente reducido grupo de expertos, las técnicas laparoscópicas permiten realizar tratamientos oncológicos correctos en diversos tumores del aparato digestivo. La generalización del uso de estos métodos por la mayoría de los cirujanos es, hoy por hoy, más un deseo que una realidad. Con el objeto de evitar derivas y tardanzas en la validación científica de estos procedimientos laparoscópicos utilizados en enfermedades neoplásicas, sería útil su evaluación dentro de estudios prospectivos multicéntricos internacionales.
