Introducción
La resección de tumores mamarios exige practicar una incisión cutánea sobre el propio tumor, con la simple finalidad de extirparlo de la forma más directa posible. La posibilidad de conservar la piel suprayacente al tumor, hecho demostrado en múltiples series y trabajos1,2, permite mitigar, en gran parte, el efecto de las cicatrices sobre zonas muy visibles de la mama, bien reduciéndolas, bien alejándolas de los sitios más visibles o bien ocultándolas en pliegues o estructuras naturales. Este hecho es de una importancia clave en la cirugía del cáncer de mama, que hace posible la resección tumoral e incluso la mastectomía por cáncer conservando la piel de la mama3.
Se han diseñado varias técnicas para obtener el colgajo de gran dorsal a través de pequeñas incisiones con la finalidad de utilizar el músculo como relleno tras resecciones mamarias conservadoras, con o sin técnica videoendoscópica, casi todas utilizan varias incisiones tanto en la propia mama como en la axila y en la cara lateral del tórax4,5.
El objetivo de nuestro trabajo es presentar una modificación técnica para la resección de tumores mamarios y posterior reconstrucción inmediata que utiliza el músculo gran dorsal, obtenido mediante técnica abierta con instrumental endoscópico, como colgajo muscular puro sin isla cutánea, a través de una única incisión lateral en la línea axilar posterior que permite una resección y reconstrucción completa de la mama, así como un tratamiento de la axila.
Métodos
La paciente se coloca en decúbito lateral del lado contrario al de la mama patológica con el brazo sujeto a la barra horizontal de la mesa de quirófano (fig. 1).
Fig. 1. Posición de la paciente en la mesa de quirófano. Se ha marcado la incisión y el contorno del músculo gran dorsal que se disecará. La incisión cutánea está en la línea axilar posterior a la altura del surco submamario.
A través de un incisión de unos 10 cm vertical, a la altura del surco submamario en la línea axilar posterior (aproximadamente en la prolongación cutánea del borde anterior del gran dorsal) realizamos la obtención del músculo gran dorsal como colgajo muscular pediculado sin isla cutánea. Solemos utilizar instrumental mixto de cirugía abierta y laparoscópico como retractores estrechos, luz fría, bisturí ultrasónico, etc. (fig. 2). La disección del colgajo se realiza enteramente a través de esa incisión separando las inserciones distales con bisturí ultrasónico y se continúa la disección muscular hasta el tendón blanco, separando el colgajo del tejido celular subcutáneo. Mediante esta técnica mixta llega a obtenerse la práctica totalidad del músculo, con un volumen de aproximadamente 250 ml, con posibilidad de alcanzar hasta la línea media torácica (fig. 3).
Fig. 2. Cámara de laparoscopio introducida en el lecho quirúrgico que permite apreciar la distancia a la cual se secciona el gran dorsal, la luz que proporciona es imprescindible para la intervención.
Fig. 3. Músculo gran dorsal desinsertado de las inserciones distales y exteriorizado a través de la incisión cutánea, observamos que llega a cubrir los cuadrantes externos de la mama con facilidad, una vez tunelizado a través del espacio subcutáneo llegará hasta la línea media esternal.
Una vez obtenido el colgajo se abandona in situ y procedemos a extirpar la tumoración mamaria. Las tumoraciones de los cuadrantes externos de la mama se resecan fácilmente a través de la misma incisión, si queremos realizar una mastectomía subcutánea completa, la dificultad es mayor, aunque es posible realizarla, se puede complementar con una incisión periareolar (para facilitar la resección de los cuadrantes internos). También es posible la resección del complejo aréola-pezón en caso de afección o cercanía del tumor.
Una vez resecada la pieza, en caso de tumores malignos, se realiza la biopsia de ganglio centinela o linfadenectomía axilar completa a través de la misma incisión. La reconstrucción mamaria se realiza aportando el volumen del músculo gran dorsal para rellenar la zona extirpada (el colgajo muscular puede rellenar los cuadrantes externos de la mama por si solo, para ello simplemente el músculo puede doblarse sobre sí mismo para rellenar el defecto de volumen) o utilizando el músculo gran dorsal como cobertura muscular a una prótesis mamaria convencional (solo o unido al músculo pectoral mayor para crear un bolsillo).
En los casos en que se ha realizado una mastectomía conservadora de piel que incluya el complejo aréola-pezón, se puede cerrar simplemente la incisión periareolar mediante un punto en bolsa de tabaco, sin peligro alguno de extrusión protésica, ya que debajo tenemos plano muscular. La intervención finaliza con la colocación de drenajes aspirativos tanto en el lecho dorsal como en el de la mastectomía. La duración del procedimiento es de alrededor de 3 h.
El resultado final permite obtener una mama sin cicatrices visibles en planos anterior y posterior; de un volumen y forma similar a la contralateral, únicamente presentará una cicatriz lateral que produce muy pocas molestias y una casi nula repercusión estética y funcional (fig. 4).
Fig. 4. Paciente con una gran tumoración en cuadrantes externos de mama derecha, se practicó resección completa subcutánea de la mama y reconstrucción con material protésico cubierto con músculo.
La indicación ideal son los tumores de cuadrantes externos de suficiente tamaño que no permitan una cirugía oncoplástica convencional de remodelación, bien por necesitar una extirpación de tejido excesiva o bien por ser unas mamas demasiado pequeñas. Otra de las indicaciones son los tumores multicéntricos (tanto in situ como infiltrantes) susceptibles de tratamiento quirúrgico con mastectomía subcutánea, en estos casos la reconstrucción se realiza mediante material protésico cuya cobertura muscular se obtiene con el pectoral mayor unido al gran dorsal.
Las contraindicaciones a este procedimiento son únicamente las mamas de excesivo tamaño o ptosis, así como los tumores de gran tamaño o que afecten a la piel, ya que harían necesaria su extirpación, aunque la obtención del colgajo muscular podría realizarse para rellenar por sí solo los cuadrantes externos de la mama en cualquier circunstancia.
El seguimiento puede realizarse con mamografía convencional ya que permite una perfecta visualización de las estructuras mamarias.
Resultados
Mediante esta técnica quirúrgica hemos intervenido a 5 pacientes con tumores mamarios, tanto benignos como malignos (1 con hamartoma gigante, 1 con carcinoma in situ multicéntrico con enfermedad de Paget, 1 con tumor mamario maligno multicéntrico y 2 con tumoraciones malignas únicas de cuadrantes externos), practicando resecciones oncológicas suficientes con márgenes tumorales a distancia (2 resecciones parciales mamarias y 3 mastectomías subcutáneas, incluidos 3 ganglios centinelas y una lifadenectomía axilar) con buenos resultados cosméticos y satisfacción de las pacientes. En una de ellas fue necesario extirpar el complejo aréola-pezón por enfermedad de Paget. La edad de las pacientes era 64, 52, 45 y 35 años. Una de las pacientes necesitó reintervención, a las pocas horas, por excesivo sangrado exteriorizado a través del drenaje. El seguimiento medio fue de 10 (rango, 24-6) meses sin objetivarse signos de recidiva local y con un resultado estético excelente.
Discusión
La cirugía mamaria ha evolucionado en los últimos años hacia un mejor control de la enfermedad local, por medio de resecciones quirúrgicas suficientes complementadas o no con radioterapia postoperatoria o quimioterapia neoadyuvante, con la finalidad de reducir el tamaño tumoral y, además, por la tendencia a evitar las deformidades de la mama y las cicatrices resultantes, es decir, la cirugía oncoplástica y reconstructiva mamaria que permite conservar el contorno externo de la mama6.
La cirugía conservadora es el estándar actual del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, incluso para tumores de gran tamaño, no como finalidad oncológica sino como finalidad estética7.
En muchas ocasiones la cirugía conservadora no alcanza su fin, es decir obtener una mama similar después de practicar la resección del tumor de mama8. Se han desarrollado técnicas quirúrgicas con el fin de remodelar la mama resultante después de una resección tumoral, agrupadas con el nombre genérico de cirugía oncoplástica, las técnicas oncoplásticas podrían dividirse en dos grandes grupos: a) las técnicas que remodelan el resto del tejido mamario para reconstruir la mama, y b) las técnicas que producen un aporte de tejido (o material protésico) con el fin de rellenar el defecto obtenido9.
Si el volumen mamario extirpado es escaso, sobre todo con relación al volumen mamario total, se puede realizar una reconstrucción mediante técnicas sencillas, como la movilización de colgajos glandulares locales para rellenar y difuminar el defecto o cualquier otra técnica oncoplástica, pero si el volumen extirpado es considerable, se hace necesario utilizar una técnica que permita aportar tejido al defecto creado.
Una de esas técnicas de reconstrucción mamaria inmediata tras la resección de grandes volúmenes de tejido mamario es la utilización del colgajo del gran dorsal. Con esta técnica se obtiene el músculo gran dorsal, pediculizado en su inserción en el húmero (o incluso se secciona y se conserva solamente su unión a los vasos toracodorsales), junto con una isla de piel suprayacente10. La reconstrucción mamaria inmediata, tras cirugía conservadora o tras mastectomía completa, mediante la técnica del colgajo del gran dorsal es una técnica muy extendida en las unidades de mama de nuestro país. Habitualmente el colgajo se obtiene mediante una incisión horizontal u oblicua en la espalda de la paciente, que deja una cicatriz.
Aunque esta cicatriz fácilmente queda oculta bajo un vestido o sujetador, las pacientes suelen quejarse de molestias persistentes y sensación de tracción (achacable a la sutura cutánea que se debe realizar con cierta tensión para cerrar el defecto que deja la isla cutánea), además en casi todas las pacientes intervenidas es posible objetivar un cierto hundimiento y ensanchamiento de la cicatriz. Esta circunstancia produce molestias, en muchas ocasiones no confesadas por las pacientes e incluso despreciadas por los cirujanos11.
La cirugía mínimamente invasiva, endoscópica o videoasistida, se ha aplicado con éxito para la escisión de tumores de mama, mastectomías subcutáneas, linfadenectomías axilares12-14 o biopsia de ganglio centinela e incluso para la reconstrucción mamaria por medio de prótesis o colgajos miocutáneos15,16.
Según nuestro punto de vista, los principios que deben regular este tipo de cirugía mamaria oncoplástica mínimamente invasiva son:
1. Reducir u ocultar al mínimo las incisiones cutáneas. Para ello se utilizarán incisiones que puedan ocultarse fácilmente, como las incisiones en surco submamario, periareolares, axilares, etc.
2. No modificar esencialmente el contorno externo de la mama, manteniendo en su misma posición los dos principales elementos que definen su estructura externa, como la localización del complejo aréola-pezón y la posición del surco submamario.
3. Alcanzar la simetría con la mama contralateral.
Basados en estos principios, se han diseñado nuevas intervenciones quirúrgicas que suponen la aplicación de técnicas de cirugía plástica y endoscópica.
Nuestra técnica mixta (cirugía abierta con instrumental endoscópico) a través de una incisión lateral permite, a diferencia de las incisiones axilares únicas y técnica laparoscópica pura, practicar resecciones extensas de mama (hemimastectomías e incluso mastectomías subcutáneas completas) ampliando el concepto de cirugía conservadora de mama, constreñido a la extirpación de volúmenes mamarios pequeños, ya que podemos realizar un reemplazo de volumen mayor e incluso una reconstrucción mamaria completa mediante prótesis convencionales cubiertas con músculo.
La técnica quirúrgica que utilizamos en estos últimos casos merece un comentario aparte. En los casos de mastectomía subcutánea completa, tras realizar la exéresis del tejido mamario, desinsertamos el músculo pectoral mayor de las inserciones distales y lo suturamos al gran dorsal para crear un gran "bolsillo muscular" que cubre totalmente la prótesis (el extremo distal del gran dorsal debe suturarse al surco submamario para evitar la retracción muscular, dos o tres suturas son suficientes).
A la luz de las nuevas tecnologías aplicables a la cirugía de la mama y de los nuevos conceptos oncológicos, debemos adoptar una nueva mentalidad, sin constreñirnos a los dogmas y conceptos en uso, como la dicotomía entre cirugía conservadora y radical o las discusiones entre cirugía abierta y endoscópica.
Correspondencia: Dr. A. Güemes.
Servicio de Cirugía A. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Avda. San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza. España.
Correo electrónico: aguemes@unizar.es
Manuscrito recibido el 4-7-2007 y aceptado el 29-7-2007.
