Sr. Director:
El carcinoma medular de tiroides metastatiza con mucha frecuencia (50-80%) en los ganglios linfáticos regionales, siendo la tiroidectomía total más la linfadenectomía del compartimiento cervicocentral el tratamiento de elección. Sin embargo, la extensión y la indicación de la linfadenectomía, en el caso de la existencia de concentraciones de calcitonina plasmática persistentemente elevadas, es controvertida. Dicha elevación se puede atribuir principalmente a metástasis en los ganglios linfáticos locorregionales, lo cual indica un tratamiento inicial inadecuado1.
Se presenta el caso de un paciente varón de 41 años de edad, sometido a una hemitiroidectomía izquierda, con cifras de calcitonina plasmática progresivamente en aumento. Ante la sospecha de una recidiva de un carcinoma medular de tiroides se decidió realizar en nuestro hospital una tiroidectomía total 5 meses después de la primera intervención. Se realizaron controles gammagráficos, sin evidenciarse anomalías estructurales ni densitométricas. Cuatro años más tarde se pudo demostrar la existencia de una lesión solitaria en el mediastino superior derecho, que fue tratada con metayodobencilguanidina 131I a altas dosis (fig. 1). En el control llevado a cabo a los 6 meses se mantenía una captación en la región derecha del mediastino superior, con una intensidad y un tamaño similar a los previos, pero sin extensión de la enfermedad a otras regiones. En la TC se ponía de manifiesto una pequeña lesión nodular pretraqueal a la derecha del tronco braquiocefálico. Las determinaciones hormonales en sangre fueron en este momento las siguientes: calcitonina 1.339 pg/ml, TSH 0,4 mU/ml, T4 libre 9,5 µg/dl. A través de una esternotomía se llevó a cabo la resección de una tumoración alargada de 3 cm de localización pretraqueal, a la derecha del tronco anterior braquiocefálico derecho, por encima de la vena innominada. El tumor estaba formado por múltiples nódulos constituidos por células monomorfas de mediano tamaño, citoplasma amplio, eosinófilo y núcleo excéntrico, con escasas atipias y bajo índice mitótico. La proliferación neoplásica adoptaba un patrón sólido predominantemente tubular y papilar. No se reconocía estructura ganglionar, existiendo sólo una pequeña acumulación nodular linfoide. Con las tinciones de inmunohistoquímica el tumor expresaba calcitonina, cromogramina y queratinas de alto peso molecular, siendo concordante el tumor mediastínico con un carcinoma medular de tiroides con abundante presencia de amiloide. Las determinaciones hormonales de tirocalcitonina en sangre se normalizaron hasta un valor de 8,50 pg/ml.
El carcinoma medular de tiroides, descrito por primera vez en 1959, es un tumor de células parafoliculares (C cells) secretor de calcitonina. Representa el 5-10% de todos los carcinomas del tiroides. El tumor puede ser esporádico (70-80%) o familiar. Generalmente, el carcinoma medular de tiroides es más agresivo que el carcinoma de tiroides bien diferenciado de origen folicular. Tiende a diseminarse de forma temprana por los vasos linfáticos a los ganglios pretraqueales y mediastínicos, de manera que más del 50% de los casos tienen adenopatías invadidas en el momento del diagnóstico2.
El tratamiento de elección es la tiroidectomía total, a la que la mayoría de los autores añaden el vaciamiento del compartimiento cervical central y el vaciamiento funcional si hay ganglios afectados2. La concentración plasmática de calcitonina es un marcador muy sensible para la detección de la recidiva del carcinoma medular de tiroides, incluso cuando otras pruebas no son capaces de discriminar recidivas tumorales (ultrasonografía, TAC, RNM)1. La gammagrafía debe ser el primer paso en el estudio de los pacientes con un carcinoma medular de tiroides clínicamente inaparente y concentraciones de calcito nina en plasma elevadas antes de llevar a cabo una reintervención3. Los pacientes que presentan cifras elevadas en el postoperatorio las siguen presentando si son reintervenidos, lo que se debería a persistencia de tejido patológico2. Nosotros referimos un caso en el que las concentraciones retornaron por completo a la normalidad.
