La cirugía de reducción de volumen pulmonar es una alternativa al tratamiento médico y de rehabilitación en el enfisema pulmonar difuso en pacientes seleccionados. En este trabajo se hace una revisión de los aspectos técnicos de la intervención, concluyéndose en que la utilización de suturas mecánicas superan al láser. El abordaje bilateral ofrece mayor mejoría funcional que el abordaje unilateral, con una morbimortalidad similar. La indicación de reducción de volumen unilateral quedaría limitada a la afectación enfisematosa unilateral o a la contraindicación del abordaje bilateral por la pleurodesis o toracotomías previas contralaterales. La cirugía videotoracoscópica es un abordaje por lo menos tan efectivo como la esternotomía media para la reducción de volumen bilateral, siendo la elección de uno u otro método variable respecto a la experiencia de cada grupo. El refuerzo de la línea de sutura puede tener un papel en la reducción de las fugas aéreas, principal complicación en este tipo de cirugía.
Lung volume reduction surgery is an alternative to medical treatment and rehabilitation in selected patients with diffuse pulmonary emphysema. The authors review the technical aspects of the procedure, concluding that the surgical stapler is of greater utility than laser and that bilateral surgery is associated with a greater functional improvement than unilateral surgery, with similar rates of morbidity and mortality. The indication for unilateral lung volume reduction would be limited to unilateral emphysema or to cases in which bilateral surgery was contraindicated due to pleurodesis or previous contralateral thoracotomy. Videothoracoscopy is at least as effective as median sternotomy for bilateral lung volume reduction, and the choice of one technique or the other depends on the experience of each surgical team. Staple-line reinforcement may help to reduce air leakage, a major complication in this type of surgery.
Introducción
El tratamiento quirúrgico del enfisema pulmonar se debe a los trabajos pioneros de Brantigan et al1 publicados en 1959, quienes practicaron una reducción unilateral o bilateral pulmonar, así como una denervación simpática o parasimpática en 56 pacientes. Un 16% de mortalidad y la no objetivación de la mejoría subjetiva del 75% de los casos hizo que esta técnica no se prodigara y cayera en el olvido. Ya en esta primera publicación, Brantigan et al1 realizaron una intervención unilateral en 42 pacientes y bilateral en 14, iniciándose la discusión sobre si el procedimiento debería ser uni o bilateral. Cooper et al2 rescatan en 1993 la técnica de reducción del volumen pulmonar en el enfisema descrita por Brantigan, motivados por la mortalidad de la lista de trasplante en estos enfermos, así como la constatación de que con la introducción de un pulmón de tamaño "normal" en un tórax enfisematoso, éste se adaptaba correctamente y retomaba su configuración original. En 1995, Cooper et al2 publican los resultados de los primeros 20 pacientes intervenidos mediante esternotomía media y reducción bilateral pulmonar, con un 0% de mortalidad y un incremento del FEV1 del 82%, con disminución significativa de la capacidad pulmonar total (TLC) y del volumen residual (VR). A raíz de dicha publicación se despierta de nuevo el interés por este tipo de cirugía, iniciándose asimismo el debate respecto al mejor abordaje quirúrgico, la mejor forma de reducir el volumen pulmonar, así como la uni o bilateralidad del procedimiento, y la necesidad o no de recubrir la sutura para evitar las fugas aéreas.
En octubre de 1996, Holohan y Handelsman3 revelan que de 2.825 pacientes intervenidos de cirugía de reducción de volumen pulmonar hasta el momento, 1.452 habían sido intervenidos mediante toracoscopia y láser, 512 por toracoscopia unilateral, 224 mediante toracoscopia bilateral, otros 55 mediante toracoscopia no especificando el procedimiento, 410 pacientes mediante esternotomía media, 44 pacientes por toracotomía bilateral y 28 pacientes mediante toracotomía sin especificar el procedimiento. Este diferente abordaje del mismo problema por diferentes autores hace necesaria una evaluación cuidadosa de los datos publicados.
Utilización del láser
Varios autores4-7 han utilizado la toracoscopia y el láser YAG o C2 como método de reducción del volumen pulmonar unilateral. En el trabajo de Wakabayashi7, con 443 pacientes intervenidos, este autor obtiene una mejoría en la escala de disnea del 87,4%, pasando la FEV1 preoperatoria del 23,6% del valor predictivo al 31%; la FVC del 55,8 al 67,4%; la DLCO de 23,6 al 33,7% y la PO2 de 65 a 66 mmHg. La mortalidad de su procedimiento fue del 4,8%. McKenna et al6 comparan la resección unilateral toracoscópica mediante láser YAG en 33 pacientes (grupo 1) con la reducción pulmonar mediante sutura mecánica endoscópica en 39 (grupo 2). En el grupo 1 observan una mejoría en la escala de disnea de más de un punto en el 24% de los pacientes, en comparación con el 66% en el grupo 2. Asimismo, la mejora en FEV1 del grupo de láser es el 13,4%, comparada con el 32,9% del grupo de sutura mecánica, y la FVC de este último grupo también aumenta por encima del grupo de láser (el 21 frente al 6%). A los 2 años de la intervención, mantienen el incremento en la FEV el 9,1% del grupo de láser, frente a un 61,1% del grupo de sutura mecánica8.
El 52% de los pacientes del grupo 1 redujeron su necesidad de oxígeno, en comparación con el 87,5% de los pacientes del grupo 2, permaneciendo sin O2 a los 2 años el 14% del grupo de láser, frente al 73% del grupo de sutura mecánica8. Seis de los pacientes del grupo 1 presentaron neumotórax tardío, lo que no sucedió en los pacientes intervenidos con sutura mecánica.
La duración de la intervención, las fugas aéreas postoperatorias y la estancia hospitalaria fue similar en ambos grupos, con un 2,5% de mortalidad en el grupo 2, siendo nula en el grupo 1.
Este trabajo apoya la opinión generalizada de que, así como la reducción por láser obtiene buenos resultados, éstos son inferiores a los obtenidos mediante la resección con suturas mecánicas6,8, por lo que se ha reducido su utilización aunque algún grupo lo usa como adjuvante a la resección quirúrgica9.
Reducción unilateral frente a bilateral
A pesar de que, después de Brantigan, el abordaje de la cirugía de reducción pulmonar fue por esternotomía media y bilateral2, varios autores iniciaron el procedimiento por cirugía videotoracoscopia (VATS) y de forma unilateral, con una morbilidad y mortalidad muy aceptables6,10,11. Naunheim et al10 intervinieron a 50 pacientes con una edad media de 61 años de forma unilateral y por VATS, dependiendo de la gammagrafía de ventilación pulmonar y de la TAC. La mortalidad operatoria fue de 2 pacientes (4%), con fuga aérea persistente de más de 7 días en 15 pacientes (30%), sangrado en tres (6%), neumonía en 3 (6%) e infarto de miocardio y úlcera perforada en otros 2 pacientes, requiriendo en siete de ellos reintervención. En un seguimiento a los 3 meses el 85% de los pacientes mejoraron su disnea, con un incremento de los FEV1 de 0,71 a 0,95 l, del FVC de 2,24 a 2,85 l y de la PO2 de 59 a 67 mmHg. Keenan et al11 obtienen unos resultados similares que no alcanzaban la mejoría de los procedimientos bilaterales, por lo que sugieren el mismo abordaje videotoracoscópico de forma bilateral. Así, Bingisser et al12, de la Universidad de Zurich, presentan los resultados de la reducción bilateral por videotoracoscopia en 20 pacientes de 64 años de media. La mortalidad operatoria es nula, con 7 pacientes con fugas aéreas de más de 7 días y una estancia media de 15 días. A los 3 meses, el incremento de FEV1 es del 42%, la reducción de volumen residual (RV) es de 5,8 a 4,42 l postoperatorios, la reducción en la escala de disnea es del 3,4 a 1,8 puntos postoperatorios, incrementándose la marcha de 12 min en 200 m.
McKenna et al13 analizan los resultados de 166 pacientes intervenidos por VATS de su enfisema pulmonar, 87 de forma unilateral y 79 de forma bilateral. La mortalidad operatoria fue del 3,5% en los unilaterales y del 2,5% en los bilaterales, siendo la estancia hospitalaria similar (11,4 frente a 10,9 días). La gran diferencia se observa en los resultados de la cirugía: el 36% de los pacientes intervenidos de forma unilateral disminuyeron sus requerimientos de oxígeno, frente al 68% de los intervenidos bilateralmente. Así mismo, la reducción del consumo de corticoides fue del 54% en los unilaterales y del 85% de los pacientes intervenidos de forma bilateral. El incremento en la FEV1 fue del 31% en los unilaterales y de un 57% en los bilaterales, y el 17% de los pacientes intervenidos de forma unilateral fallecieron al cabo de un año, frente al 5% de mortalidad al año en los intervenidos de forma bilateral.
En estos últimos, si la afectación predominante era de lóbulo superior, el incremento de FEV1 postoperatorio alcanzaba el 72,8% confirmando una mejoría más sustancial en los pacientes con enfermedad de predominio de lóbulos superiores.
Argenziano et al14 confirman la mejoría funcional de la reducción de volumen bilateral frente a la unilateral (incremento de FVC1 del 70 frente al 28%), aunque con una mejoría "clínica" similar. Kotloff et al15 confirman estos datos a favor de la bilateralidad, con un aumento de la morbimortalidad del 10%.
Los 3 autores anteriores13-15 concluyen que el mejor abordaje actual de la cirugía de reducción pulmonar es el bilateral, y que la videotoracoscopia es por lo menos similar y comparable al abordaje por esternotomía media popularizado por Cooper et al16.
Estos últimos autores publican los resultados a medio plazo de los primeros 150 pacientes intervenidos por esternotomía media y de forma bilateral con una mortalidad a los 90 días del 4%, una incidencia de fugas aéreas de más de 7 días del 46%, habiendo disminuido la estancia media en los 50 últimos casos a 7 días. A los 6 meses postoperatorios, el incremento de FEV1 fue del 51%, de la PO2 de 8 mmHg, la reducción del VR del 28% y el porcentaje de pacientes que reducían su consumo de oxígeno del 70%, cifras que se mantenían a los 2 años de la cirugía y que son comparables a las de McKenna et al13. Otros autores presentan experiencias similares a las del grupo de Saint Louis17,18.
Abordaje videotoracoscópico frente a esternotomía media
Dos grupos comparan la reducción de volumen pulmonar bilateral por esternotomía media o videotoracoscopia. Kotloff et al19, de la Universidad de Pennsilvania, comparan 80 pacientes intervenidos por esternotomía media (grupo 1) con 40 intervenidos por VATS (grupo 2). La edad media fue similar, con un porcentaje de reintubaciones del 17% en el grupo 1 frente al 2,5% en el grupo 2, y una mortalidad a los 30 días y total hospitalaria del 4,2 y del 13,8%, respectivamente, en el grupo de la esternotomía media, y un 2,5% de mortalidad total en el grupo de videotoracoscopia. La incidencia de fugas aéreas postoperatorias, la estancia hospitalaria y la mejoría en FEV1, FVC, marcha de 6 min y la reducción en VR fue similar en ambos abordajes. Estos autores concluyen que el abordaje videotoracoscópico es para ellos el preferible debido a la menor incidencia de fallos respiratorios y, en conjunto, de mortalidad hospitalaria. Wisser et al20 de la Universidad de Viena, presentan un trabajo similar, con 15 pacientes intervenidos por esternotomía media y 15 por VATS, con una mortalidad a los 30 días de 2 pacientes en el grupo de esternotomía y uno en el de VATS, y una incidencia de fuga aérea, duración del drenaje torácico y estancia hospitalaria también similar. En este trabajo existe una clara reducción inmediata del trabajo respiratorio y de la PEEP por ambos abordajes. La FEV1 de los pacientes intervenidos por esternotomía aumenta del 21 al 34,5% y del grupo de videotoracoscopia del 25 al 40%. Los autores concluyen que ambos abordajes obtienen unos resultados similares, decantándose por la videotoracoscopia por ser menos invasiva19,20.
Hazelrigg et al21 comparan el abordaje bilateral por esternotomía media con el videotoracoscópico en dos intervenciones separadas, no hallando ninguna ventaja en este último abordaje. Concluyen que la reducción de volumen bilateral debería practicarse en un solo acto operatorio y utilizando el procedimiento (VATS o esternotomía) en el que más experiencia posea el grupo quirúrgico. Así, Fischel y McKenna8 sugieren la VATS en decúbito lateral, Vigneswaran y Podbielski22 en decúbito supino y Perrot et al23 por minicoracotomía anterior amiotómica bilateral.
Prevención y tratamiento de la fuga aérea permanente
Por último, la fuga aérea de más de 7 días es la complicación más frecuente en esta cirugía (35-50%) y la que prolonga la estancia hospitalaria, por lo que desde el inicio se ha planteado la necesidad de reforzar la sutura del parénquima pulmonar2,8. Inicialmente, Cooper et al2 publicaron el uso del pericardio bovino, utilizándose por otros autores el politetrafluoroetileno (PTFE), colas de fibrina, colágeno bovino, sellantes sintéticas24 y la plicatura del tejido pulmonar sin seccionar la pleura visceral25. Hazelrigg y Naunheim26 realizan un estudio prospectivo y aleatorizado de 123 pacientes sometidos a reducción de volumen unilateral por VATS y con y sin refuerzo de pericardio bovino, reduciéndose en 2-8 días la estancia hospitalaria de los pacientes en los que se utilizó el refuerzo, aunque el coste fue similar por el coste del producto. Recientemente, Fischel y McKenna27 comparan el pericardio con el colágeno bovino, resultando más económico este último. Una vez establecida la fuga aérea, McKenna et al28 utilizan la válvula de Heimlich para tratar ambulatoriamente los espacios aéreos residuales, con excelentes resultados. Handy et al29 recuperan el neumoperitoneo para reducir esta complicación.
En resumen, la cirugía de reducción de volumen pulmonar es una buena alternativa al tratamiento médico y de rehabilitación del enfisema pulmonar difuso en pacientes seleccionados, como recientemente han demostrado Meyers et al30, de Sant Louis. En este trabajo se compara el seguimiento de 22 pacientes no operados y 65 intervenidos, con unas características clínica y funcionales similares. La supervivencia a los 2 años del grupo de no operados fue del 64%, frente al 82% de los operados. La FEV1 del grupo no operado pasó del 0,63 a 0,57 l en 2 años, aumentando la del grupo operado de 0,60 a 0,91 l. Igualmente, la necesidad de oxígeno en reposo fue del 88% de los pacientes no operados y del 27% en los pacientes intervenidos. En cuanto a los aspectos técnicos de la intervención, la utilización de suturas mecánicas superan al láser; el refuerzo de la línea de sutura parece tener un papel en la reducción de las fugas aéreas. El abordaje bilateral ofrece mayor mejoría funcional que el unilateral, con una morbimortalidad similar. La indicación de reducción de volumen unilateral quedaría entonces limitada a la afectación enfisematosa unilateral o a la contraindicación del abordaje bilateral por pleurodesis o toracotomías previas contralaterales. La VATS demuestra ser un abordaje por lo menos tan efectivo como la esternotomía media para la reducción de volumen pulmonar bilateral, utilizándose uno u otro procedimiento según la experiencia de cada grupo. Finalmente, el estudio prospectivo iniciado en 18 centros americanos y patrocinado por el Instituto de Salud Nacional (NETT) debe responder a las preguntas que quedan por contestar y entre las que se encuentran la evaluación, seguridad, eficacia, efecto de la supervivencia y coste-beneficio de la reducción de volumen pulmonar.
