La cirugía bariátrica es cada vez más común, siendo el bypass gástrico en Y de Roux uno de los procedimientos más utilizados hoy en día. Es conocido que los pacientes intervenidos de bypass gástrico por obesidad presentan mayor riesgo de colelitiasis y coledocolitiasis1. Las tasas de detección postoperatoria de litiasis vesicular pueden oscilar del 22 al 71%, y la colecistectomía puede ser requerida entre el 7 y el 41% de los pacientes sometidos a bypass gástrico2. De estos pacientes, en un porcentaje muy pequeño pueden asociar una coledocolitiasis. Podríamos decir que el desarrollo de coledocolitiasis posterior a un bypass gástrico es infrecuente, aunque posible, suponiendo por tanto un desafío técnico importante la realización de una exploración endoscópica de la vía biliar en este tipo de pacientes3.
En los casos que no es accesible para la endoscopia estándar, como en el caso del bypass gástrico, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica transgástrica asistida por laparoscopia podría ser una estrategia a considerar4 si la vía biliar no está dilatada o no se trata de cálculos grandes enclavados en colédoco como en nuestro caso. El abordaje transcístico sería otra opción válida en estos supuestos.
Proponemos una técnica de realización sencilla para el manejo de la coledocolitiasis en pacientes intervenidos de bypass gástrico por obesidad mórbida, combinando en el mismo acto colecistectomía laparoscópica con una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica a través de gastrostomía introduciendo el endoscopio4 por trocar-balón de obesidad de 15mm transgástrico para acceder a la papila a través de remanente gástrico, y así poder realizar la esfinterotomía y extracción de cálculos coledocianos. Al no realizar coledocotomía, ni dejar drenaje en la vía biliar, la técnica es mucho más sencilla y mucho menos agresiva, con el consiguiente beneficio en la evolución de los pacientes, que a las 24h se pueden ir a su domicilio sin drenaje alguno.
Presentamos el caso de un varón de 34 años de edad con antecedentes personales de bypass gástrico laparoscópico por obesidad mórbida hacia un año, que acudió a urgencias por dolor abdominal epigástrico de días de evolución asociado a ictericia mucocutánea franca, coluria, acolia y náuseas sin vómitos. En analítica presenta bilirrubina total de 8,4 y GPT893. Ecografía abdominal sin dilatación de vías biliares intra ni extrahepáticas con vesícula biliar distendida sin paredes engrosadas, conteniendo múltiples microlitiasis. Durante el ingreso se realiza colangio-RM que informa de mínima dilatación de vía biliar intra y extrahepática con colédoco no dilatado de 7,5mm, visualizándose imagen de «pata de cangrejo» en colédoco distal compatible con coledocolitiasis múltiple con colelitiasis. Se propone para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica transgástrica asistida por laparoscopia asociada a colecistectomía en el mismo acto quirúrgico.
Nuestra técnica, difiere de otras publicadas en la literatura en el uso de un trocar-balón largo empleado habitualmente para la cirugía de la obesidad mórbida. Para realizar esta cirugía, el paciente se posiciona en decúbito supino con piernas abiertas o posición francesa (fig. 1) Usamos óptica de 0° e intentamos trabajar con presiones de neumoperitoneo de entre 8-10mmHg para facilitar el procedimiento endoscópico. Se coloca hasson umbilical, trócares 5mm en vacío derecho y epigastrio, junto con trocar-balón de 15mm en hipocondrio izquierdo que se introduce en el remanente gástrico a través de gastrotomía laparoscópica (fig. 2). A través del mismo, se realiza la endoscopia, esfinterotomía y arrastre con sonda-balón de litiasis y barro biliar. Es importante ajustar el diámetro del endoscopio con el del trocar, para evitar la salida del aire insuflado por los médicos endoscopistas. El procedimiento debe ser seguido por la óptica del cirujano. Se realiza el cierre de la gastrotomía con puntos intracorpóreos y se finaliza con una colecistectomía laparoscópica estándar5. El tiempo de cirugía fue de 165min.
El paciente presentó un postoperatorio sin incidencias y fue dado de alta a las 24h. Al mes de la cirugía el paciente estaba totalmente asintomático.
Las principales ventajas que nos aporta la utilización del trocar-balón en este tipo de casos son en primer lugar, que no es necesaria la liberación del remanente gástrico, que en muchos pacientes presentan numerosas adherencias que pueden aumentar el tiempo quirúrgico y la morbilidad. En segundo lugar, proporciona un lugar de trabajo estanco para el endoscopista, que precisa de una insuflación continua de aire para la correcta realización de la esfinterotomía, a la vez que le proporciona una maniobrabilidad muy buena con el endoscopio, por no estar el estómago fijo a la pared abdominal como en los procedimientos descritos por la literatura. En cuanto a las desventajas de este abordaje y según las series examinadas destaca la mayor movilización del equipo quirúrgico y endoscópico, mayor tiempo de ejecución y costo6.
Los accesos combinados endoscópico-quirúrgicos proporcionan una estrategia válida, segura, factible y reproducible para la resolución de coledocolitiasis, en pacientes seleccionados, intervenidos previamente de obesidad mórbida por técnica malabsortiva7,8. Permite solventar la patología mediante un abordaje laparoscópico combinado y sin necesidad de proponer de inicio cirugía abierta o abordaje laparoscópico más complejo sobre la vía biliar, con la consiguiente menor morbilidad y estancia hospitalaria9,10.
En esta técnica, la interacción entre el cirujano y el endoscopista es fundamental para la correcta realización del procedimiento.
Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses.
