Introducción. La cirugía laparoscópica conlleva la realización de un neumoperitoneo con CO2 que puede ser causa de complicaciones.
Objetivo. Valorar los resultados de un sistema de tracción parietal que evita la necesidad del neumoperitoneo.
Material y métodos. Análisis prospectivo de 150 colecistectomías laparoscópicas en las que no se utilizó neumoperitoneo con CO2.
Resultados. Los resultados no difieren de la colecistectomía laparoscópica convencional en los parámetros analizados, salvo un mayor dolor en cirugías prolongadas y las que requirieron mayor tracción.
Conclusiones. Se trata de una alternativa válida y que podría ampliar las indicaciones de esta cirugía en determinados pacientes con trastornos cardiorrespiratorios.
Introduction. Laparoscopic surgery requires the induction of pneumoperitoneum with CO2, a measure that can cause complications.
Objective. To assess the results of a system of parietal traction that eliminates the need for pneumoperitoneum.
Material and methods. Prospective analysis of 150 cases of laparoscopic cholecystectomy in which CO2-induced pneumoperitoneum was not employed.
Results. The findings for the parameters assessed were similar to those observed with conventional laparoscopic cholecystectomy with the exception of the presence of greater pain during prolonged procedures and those requiring a greater amount of traction.
Conclusions. This alternative is a valid approach that may broaden the indications for this type of surgery in certain patients with cardiorespiratory disorders.
Introducción
El impacto que produjo la cirugía laparoscópica en la medicina puede ser considerado como abrumador, tan es así que, por ejemplo, en la mayoría de los países este tipo de cirugía es de elección ante una vesícula litiásica y cada vez su indicación es mayor y para enfermedades de mayor envergadura.
Este procedimiento trajo aparejado grandes beneficios, disminuyendo el tiempo postoperatorio, mejorando la recuperación del paciente y la posibilidad de una rápida reintegración laboral con todos los beneficios económicos que ello implica.
Pero con el transcurrir del tiempo y el incremento de la experiencia han comenzado a aparecer comunicaciones con complicaciones o accidentes operatorios, lesiones de órganos, etc. No quedó exenta de este tipo de complicaciones la realización del neumoperitoneo con CO2 que, por otra parte, ya habían sido descritas en la época de la laparoscopia diagnóstica.
Es objetivo de esta comunicación presentar nuestra experiencia en la colecistectomía laparoscópica sin la utilización de neumoperitoneo con la intención de evitar las complicaciones inherentes al mismo y su realización.
Material y métodos
Fueron incluidos dentro de esta serie 150 pacientes que requerían la realización de una colecistectomía; todos fueron ingresados en un protocolo de estudio en el que se realizaría cirugía laparoscópica sin neumoperitoneo, utilizando un retractor parietal.
Los datos analizados fueron sexo, edad, tiempo operatorio, conversiones a cirugía abierta o a cirugía laparoscópica con neumoperitoneo, dolor postoperatorio, complicaciones y estancia hospitalaria.
La valoración del dolor postoperatorio fue realizada a través de la escala visual analógica (EVA), en tablas de 100 mm, otorgándosele 1 punto por cada 10 mm, quedando de esta manera una escala de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el dolor máximo imaginable. Los pacientes señalaban sobre la tabla la intensidad del dolor.
La medicación analgésica postoperatoria consistió en antinflamatorios no esteroides (AINE).
Todos los datos fueron recabados en fichas individuales y los pacientes tenían pleno conocimiento del tipo de procedimiento al que serían sometidos.
Resultados
De los 150 pacientes evaluados, 112 pertenecían al sexo femenino y 38 al masculino, y la edad promedio fue de 48 años (rango, 23-82 años).
La duración del acto operatorio tuvo una media de 62 min con un rango entre 20 y 130 min. Tres pacientes debieron ser convertidos, uno a cirugía laparoscópica con neumoperitoneo por múltiples adherencias y dos a cielo abierto por presentar colecistitis aguda con importante proceso flogósico en el triángulo de Calot.
La evaluación del dolor postoperatorio se realizó según la EVA y todos los pacientes recibieron analgesia con AINE, 18 pacientes no refirieron dolor alguno, 50 pacientes refirieron un dolor entre 1 y 2, 59 pacientes entre 3 y 5 y 26 pacientes entre 6 y 10 (tabla 1). Es de destacar que los pacientes que requirieron mayor tracción y duración de la cirugía fueron los que más dolor presentaron, requiriendo 7 pacientes (4,6%) complementar la analgesia con nubaína subcutánea; entre los pacientes con dolor 0 se incluyó al que debió ser convertido a cirugía laparoscópica con neumoperitoneo y, entre los 32 pacientes con dolor 4 se incluyeron aquellos convertidos a cirugía a cielo abierto.
Como complicaciones, en 5 pacientes se produjo un absceso de la herida umbilical (3,3%) y tres presentaron hematoma periumbilical (2%), todos ellos con buena evolución con curaciones diarias y seguimiento. En 2 pacientes se dejó drenaje por sangrado en "napa" en uno y biliorragia en otro.
Finalmente, la estancia hospitalaria osciló entre 24 y 120 h, con una media de 26 h; los pacientes que requirieron conversión a cirugía abierta permanecieron 72 y 120 h dentro de la institución, y el paciente que fue convertido a cirugía con neumoperitoneo 24 h.
Discusión
La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el procedimiento de elección para tratar las colecistopatías litiásicas en todo el mundo. Las ventajas de este procedimiento, comparado con la cirugía a cielo abierto, lo han colocado en un lugar privilegiado.
Esta modalidad terapéutica ha permitido una rápida recuperación postoperatoria, una corta estancia hospitalaria, un rápido reintegro laboral, etc., en definitiva, una importante disminución de los costes sociolaborales; sin embargo, el procedimiento no ha quedado exento de complicaciones.
En un principio y en la actualidad la mayoría de las comunicaciones sobre complicaciones de este procedimiento han sido referidas a las lesiones quirúrgicas de la vía biliar, cuya incidencia es mayor que en la cirugía a cielo abierto, al igual que la gravedad de las mismas16, pero también existen otras complicaciones que tienen que ver con el neumoperitoneo y su técnica de realización, como las punciones vasculares y viscerales por la introducción de la aguja de Veress y el primer trocar a ciegas, los trastornos cardiorrespiratorios, embolia gaseosa, omalgia, enfisema, hipotermia, etc.1,3-5,7,12,13,15 que no han sido resueltos sino parcialmente con medidas como la introducción de la aguja de Veress y primer trocar bajo visión directa, cambio del CO2 por helio, sistemas de tracción parietal, etc.2,6,9-11,14.
Desde 1994 comenzamos a utilizar en un grupo de pacientes un sistema de tracción parietal ideado por uno de nosotros9-11 para evitar la realización del neumoperitoneo y sus complicaciones.
Fueron intervenidos 150 pacientes con esta técnica, la mayoría de ellos mujeres, con un promedio de edad de 48 años.
La duración del acto operatorio fue de 62 min como promedio, lo que en nuestra experiencia no difiere mucho del tiempo utilizado con neumoperitoneo. Hemos debido convertir 3 cirugías, dos a cielo abierto por presentar un triángulo de Calot que consideramos "peligroso" por el proceso flogósico local y uno a cirugía laparoscópica con neumoperitoneo por múltiples adherencias. Esta última fue al principio de nuestra experiencia y actualmente y en este tipo de pacientes la realizamos con el sistema de tracción, que nos da la posibilidad de tener un acceso bajo visión directa.
En todos los pacientes se evaluó el dolor postoperatorio con la EVA8 y todos recibieron analgesia con AINE. El dolor fue considerado aceptable en el 82% de los pacientes; los que tuvieron mayor dolor fueron aquellos cuya intervención había sido más prolongada y requirieron mayor tracción para lograr un adecuado campo operatorio (principalmente pacientes con sobrepeso). En siete de estos pacientes fue preciso complementar la analgesia con nubaína subcutánea.
Entre las complicaciones atribuidas a la tracción parietal se produjeron 5 abscesos de pared y 3 hematomas, que tuvieron buena evolución con curaciones periódicas y seguimiento. Los pacientes en los que se dejó drenaje tuvieron buena evolución y fueron dados de alta a las 48 h. La estancia hospitalaria de la serie tuvo una media de 26 h, lo que no difiere de la técnica con neumoperitoneo.
Finalmente, creemos, según los resultados obtenidos y las ventajas descritas anteriormente9-11, que la cirugía laparoscópica sin neumoperitoneo combina las ventajas de la cirugía a cielo abierto con las ventajas de la laparoscópica, permitiendo el acceso a este tipo de cirugía a pacientes con serios problemas cardiorrespiratorios en los que la realización del neumoperitoneo implica un serio riesgo.
