Introducción. El tratamiento definitivo de la hernia inguinal ha conocido importantes cambios en los últimos años. La introducción de la técnica laparoscópica de manera generalizada en el campo de la reparación herniaria permanece controvertida.
Pacientes y método. Hemos estudiado 223 casos consecutivos de hernioplastia laparoscópica transabdomino-preperitoneal mediante la recogida prospectiva de datos de la intervención, postoperatorios y del seguimiento a largo plazo.
Resultados. El tiempo quirúrgico medio fue de 52,58 min. Fue necesaria la conversión a cirugía convencional en 3 ocasiones (0,13% de la serie). El número medio de dosis de analgésicos postoperatorios fue de 0,36. El tiempo medio de reinicio de ingesta líquida fue 7,63 h y el tiempo medio de reinicio de la deambulación fue de 13,38 horas. La estancia media postoperatoria de la serie fue de 1,44 días. Se observó recidiva herniaria en 18 casos (el 8% de la serie). El tiempo medio de recidiva fue de 393 días. El tiempo medio de reincorporación al trabajo fue de 23,9 días.
Conclusiones. Mediante la reparación laparoscópica transabdomino-preperitoneal de la hernia inguinal se obtiene una rápida recuperación postoperatoria, con una baja estancia hospitalaria y una rápida reincorporación del paciente a sus actividades habituales.
Introduction. The definitive treatment of inguinal hernia has changed considerably in recent years. The generalized use of laparoscopic techniques for hernia repair remains a subject of controversy.
Material and methods. The series consisted of 223 consecutive cases of transabdominal preperitoneal laparoscopic hernia repair. The authors collected data on the surgical procedure, postoperative period and long-term follow-up.
Results. The mean operative time was 52.58 minutes. Conversion to conventional surgery was necessary on 3 occasions (0.13% of the series). The mean number of doses of postoperative analgesics was 0.36. Liquids were tolerated after a mean interval of 7.63 hours and the mean time to ambulation was 13.38 hours. The mean postoperative stay was 1.44 days. Recurrence of hernia was observed in 18 cases (8%) after a mean interval of 393 days. The patients returned to work after a mean period of 23.9 days.
Conclusions. Transabdominal preperitoneal laparoscopic repair of inguinal hernias is associated with rapid postoperative recovery, short hospital stay and a rapid return of the patient to daily activities.
Introducción
La reparación herniaria es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en todo el mundo. El tratamiento definitivo de la hernia inguinal ha conocido importantes cambios en los últimos años. La introducción de las técnicas de reparación sin tensión, la utilización de mallas protésicas y la posibilidad de realizar la reparación preperitoneal por vía laparoscópica han introducido nuevos factores a tener en cuenta en el momento de elegir la técnica más adecuada para cada paciente. Mientras parece existir consenso entre los autores en la utilidad de la cirugía laparoscópica en los casos de hernias recidivadas y hernias bilaterales1, persisten dudas sobre su uso de manera generalizada2. En el presente estudio exponemos los resultados de una serie de 223 hernioplastias laparoscópicas transabdomino-preperitoneales consecutivas en pacientes no seleccionados.
Pacientes y método
En el período comprendido entre junio de 1992 y diciembre de 1998 se intervinieron un total de 223 hernioplastias laparoscópicas en pacientes mayores de 15 años.
La técnica de hernioplastia laparoscópica se realizó mediante abordaje transabdominal, con colocación de malla preperito neal, siguiendo los siguientes pasos: bajo anestesia general se coloca al paciente en decúbito supino en ligera posición de Trendelenburg. A los pies del enfermo se sitúa el aparataje de laparoscopia (monitor, óptica e insuflador). El cirujano se coloca en el lado contralateral a la hernia. La instauración de neumoperitoneo se realiza a cielo abierto mediante trocar de Hasson infraumbilical, con una media de 12 mm de presión. Por este trocar se introduce la óptica de laparoscopia. Se colocan a continuación otros dos trocares de trabajo en línea con el anterior, uno en el vacío/fosa ilíaca derecha y otro en el vacío/fosa ilíaca izquierda, siendo de 12 mm al menos uno de ellos para la introducción de la endograpadora. Una vez identificado el defecto herniario (y exploradas ambas fosas inguinales) se procede a la apertura peritoneal. Ésta se extiende desde la parte interna del ligamento lateral umbilical hasta una distancia prudente del orificio inguinal interno, en dirección hacia la espina ilíaca anterosuperior. A continuación se diseca el espacio preperitoneal, para lo que es de gran utilidad la ayuda del propio neumoperitoneo. Se debe tener especial cuidado en no lesionar el paquete vascular de la epigástrica, que se encuentra en la cara superior de la zona expuesta. Se identifica el cordón inguinal y se disecan los vasos espermáticos y el conducto deferente. Se reduce el saco (que se ha separado de los elementos del cordón si es indirecto), y, en ocasiones, si la reducción completa es imposible, se secciona, abandonando la parte más distal del mismo. En los sacos directos es necesaria una adecuada identificación de la fascia transversalis para no lesionarla. Una vez realizada la reducción herniaria se identifican, en la parte más interna del espacio inguinal, el ligamento de Cooper y la espina del pubis. Se introduce por la puerta de 12 mm la malla de polipropileno (de un tamaño mínimo de 10 * 12 mm), que se despliega para ajustarla a las estructuras disecadas, con especial cuidado de cubrir todos los posibles defectos herniarios, incluido el orificio crural. A criterio del cirujano se realiza apertura de la malla para que pasen por la misma los elementos del cordón. La fijación de la malla se realiza mediante endograpadora al ligamento de Cooper y la zona lateral muscular, con especial cuidado de no incluir en la sutura el nervio genitofemoral o el nervio femorocutáneo externo, para lo cual se debe ser lo más económico posible en la utilización de grapas. A continuación se reperitoniza el defecto sobre la malla y se extraen los trocares bajo visión directa.
La recogida de los datos correspondientes al tiempo quirúrgico, complicaciones intraoperatorias, necesidad de analgésicos postoperatorios, tiempo de inicio de la ingesta oral, tiempo de reinicio de la deambulación y estancia hospitalaria se realizó de manera prospectiva según un protocolo estandarizado. Los pacientes fueron citados para revisión al mes, a los 6 meses y al año de la intervención, siendo el seguimiento posterior anual. En la primera visita se recogió el tiempo de recuperación de la actividad habitual y el tiempo de baja laboral que había presentado el paciente. Se realizó una exploración sistemática del área inguinal y de las cicatrices de los trocares en todas las visitas. Se fijó como fecha de recidiva el momento de hallazgo de la misma por exploración o, en su caso, de detección por el propio paciente.
Resultados
Se intervinieron 214 varones (95,9%) y 9 mujeres (4,1%). La edad media fue de 51,86 años (intervalo de confianza [IC] del 95%: 47,97-55,76), con un rango de 16 a 80 años. La talla media fue de 169,41 cm (IC del 95%, 167,4-171,3), con un peso medio de 73,07 kg (IC del 95%, 70,27-75,86).
En 108 casos el diagnóstico preoperatorio fue de hernia inguinal derecha y en otros 108 casos de hernia inguinal izquierda. Se intervinieron 4 casos de hernia bilateral (1,8%) y 5 casos de hernia crural (2,2%). En 193 casos se trataba de hernias primarias (87,9%) y en 27 de hernias recidivadas (12,1%). Todas las hernias recidivadas habían sido intervenidas anteriormente con técnicas convencionales de reparación con sutura por vía anterior. En la tabla 1 se observa la clasificación clínica pre operatoria que se realizó de las hernias.
En los hallazgos operatorios se apreciaron 129 casos de hernia inguinal indirecta simple (68 casos derecha/61 casos izquierda), 51 casos de hernia inguinal directa simple (26 casos derecha/25 casos izquierda) y 13 casos de hernia inguinal mixta (9 casos derechas/4 casos izquierda). En 16 casos (7,1%) se observó una hernia deslizada, la mayoría (15) de localización izquierda, que contenía sigma, y un único caso de deslizamiento de ciego en una hernia inguinal derecha. Además de los 5 casos de hernia crural diagnosticada preoperatoriamente, se apreciaron 4 casos en los que se observaba un defecto crural que acompañaba a la hernia inguinal diagnosticada inicialmente.
La hernia recidivada correspondía en 15 casos a hernias indirectas, en 8 casos a hernias directas, en un caso a hernia crural y en 3 casos a hernias mixtas.
El tiempo quirúrgico medio fue de 52,58 min (IC del 95%, 46,42-58,73). Fue necesaria la conversión a cirugía convencional en 3 ocasiones (0,13% de la serie): 2 casos por dificultad en la disección del saco (hernias inguinales indirectas inguinoescrotales) y un caso por sangrado de arteria epigástrica no controlable por maniobras laparoscópicas, lo que obligó a la conversión para la adecuada hemostasia.
Las principales complicaciones intraoperatorias fueron de tipo hemorrágico: en 10 casos se produjo hemorragia de la arteria epigástrica (necesitando uno de ellos conversión a cirugía abierta); en 2 casos se produjo hemorragia de la corona mortis y en 7 casos de los vasos del cordón. No se produjeron lesiones de grandes vasos. Además de estas complicaciones hemorrágicas, que se pudieron resolver en su mayor parte por vía laparoscópica, se produjo una lesión del conducto deferente que se identificó intraoperatoriamente en un caso, con gran dificultad para la disección de un gran saco inguinoescrotal, y en 3 casos con dificultades técnicas para la adecuada reperitonización del colgajo peritoneal.
El número medio de dosis de analgésicos postoperatorios que precisaron los pacientes fue de 0,36 (IC del 95%, 0,06-0,55), con un tiempo medio de analgesia de 3,61 h (IC del 95%, 1,04-6,17). El tiempo medio de inicio postoperatorio de ingesta líquida fue 7,63 h (IC del 95%, 6,34-8,92) y el tiempo medio de reinicio de la deambulación fue de 13,38 h (IC del 95%, 11,34-15,32). La estancia media postoperatoria de la serie fue de 1,44 días (IC del 95%, 1,17-1,71).
Las complicaciones postoperatorias inmediatas fueron en su mayor parte de tipo menor, cediendo con tratamiento médico conservador: 4 casos de vómitos, un caso de fiebre sin infección de herida, 10 casos de edema-equimosis escrotal, una equimosis inguinal, un enfisema testicular doloroso, un caso de distensión abdominal, un caso de hipersensibilidad en el cordón inguinal de breve duración, 3 casos de retención urinaria y un hematoma umbilical. Entre las complicaciones que precisaron tratamiento específico hubo 3 casos de orquitis isquémica (1,3% de la serie), un hidrocele testicular, un quiste del cordón en un paciente con abandono de la parte distal del saco herniario que precisó drenaje percutáneo, y un granuloma del cordón con molestias transitorias que cedieron con tratamiento analgésico conservador. Se produjeron varios casos de algias por irritación nerviosa (el 5,4% de la serie), tanto en el territorio del nervio genitofemoral (en 3 casos ocasional y transitoria y en un caso persistente) (1,8%), como en el del nervio femorocutáneo externo (4 casos inferiores a 2 meses; 2 casos entre 2 meses y un año; 2 casos persistente en última revisión) (3,6%). Así pues, únicamente en 3 casos las molestias fueron persistentes más allá del año de la intervención (el 1,3% de la serie).
Por último se identificó eventración de las puertas de acceso en 5 casos (dos en los trocares de trabajo y tres en la puerta umbilical). Se registró infección o rechazo de los puntos de sutura en las heridas de los trocares en 4 casos.
El tiempo medio de seguimiento fue de 1.352 días (3,75 años), con una mediana de seguimiento de 1.413 días y un rango de 90-2.523 días. El cumplimiento del seguimiento fue del 100% en la primera visita tras el alta, del 98,6% en la segunda y del 95,5% en la tercera, manteniéndose por encima del 85% en los controles anuales. Dos pacientes fallecieron por enfermedades intercurrentes durante el seguimiento.
Se observó recidiva herniaria en 18 casos (el 8% de la serie). El tiempo medio de recidiva fue de 393 días (IC del 95%, 267-519) (1,09 años), con una mediana de tiempo de recidiva de 238 días y un rango de 28 a 1.801 días. En la figura 1 se expone el tiempo de recidiva por caso, en la figura 2 el número de recidivas por número de intervención, y en la tabla 2 se recogen los casos de recidiva y el porcentaje que suponen según el tiempo de seguimiento de los pacientes.
En la tabla 3 se recogen los días que tardaron los pacientes (divididos según el tipo de actividad profesional que presentaban en el momento de la intervención) en recuperar su actividad física cotidiana habitual y los días que tardaron en reincorporarse a su trabajo. En un caso fue imposible la recogida de datos por negativa expresa del paciente.
Discusión
La utilización generalizada de la cirugía laparoscópica en la reparación de la hernia inguinal del adulto permanece controvertida en la actualidad pese a la existencia de un número considerable de estudios aleatorizado que lo comparan con las técnicas "abiertas"2.
Una reconocida ventaja del abordaje "posterior" de la región inguinal es la inmejorable exposición que se obtiene de la misma, con una adecuada valoración y tratamiento de todos los posibles defectos herniarios existentes y la posibilidad de realizar una intervención en un solo tiempo de la posible bilateralidad. En nuestra serie se identificaron intraoperatoriamente un número mayor de defectos herniarios de los detectados mediante la clínica y en todos ellos se pudo realizar tratamiento definitivo en un solo tiempo.
La utilización sistemática de la laparoscopia "a cielo abierto" en nuestra serie ha reducido a cero la presencia de lesiones viscerales y de grandes vasos comunicadas por otros autores3. Las principales complicaciones de la técnica se han centrado en las lesiones de vasos de la región inguinal, que han sido controlables en su inmensa mayoría por la misma vía laparoscópica. La escasa presencia de equimosis y hematomas inguinales postoperatorios habla a favor de una adecuada disección y un correcto control de los pequeños vasos del cordón y la región inguinal por vía laparoscópica. El propio neumoperitoneo (que contribuye a facilitar la disección) y la excelente visión de la región mediante la óptica laparoscópica son fundamentales en este hecho.
La incidencia de neuralgias postoperatorias (común a otros autores4), nos llevó a replantearnos la necesidad de realizar suturas en la región lateral del espacio inguinal. La reducción en el número de ágrafes en esta zona parece haber reducido el número de estas molestias en nuestra serie.
Al igual que otros autores2,5,6, en nuestra serie hemos apreciado una rápida recuperación postoperatoria de los pacientes, con baja necesidad de analgésicos, breve tiempo de íleo postoperatorio, rápida recuperación de la deambulación y alta hospitalaria precoz. El retorno a las actividades cotidianas y el trabajo habitual es también rápido (en cualquier caso inferior a las 4 semanas), teniendo en cuenta que el retorno al trabajo tras las intervenciones de reparación herniaria sin malla clásicas (Bassini, McVay, Shouldice) se prolonga entre 4 y 9 semanas7.
El índice de recidivas se estabiliza en nuestra serie en torno al 8%. Esta cifra es considerablemente mayor que las comunicadas por otros autores, con series con un número de pacientes más reducido y un menor tiempo de seguimiento8,9. Es de reseñar que el 82% de las recidivas se presentaron en el primer año tras la intervención y que el 72% se produjeron en los primeros 100 casos. Esto puede suponer una influencia de la curva de aprendizaje en la presentación de recidivas10.
En conclusión, mediante la utilización de la hernioplastia laparoscópica transabdomino-preperitoneal se obtiene una rápida recuperación postoperatoria, con una baja estancia hospitalaria y una pronta reincorporación del paciente a sus actividades habituales. Sin embargo, la adecuada colocación y fijación de la malla es imprescindible para conseguir un bajo índice de recidivas y una baja tasa de complicaciones postoperatorias. La curva de aprendizaje es importante en la consecución de estos objetivos.
