ntroducción
La brucelosis es una antropozoonosis que se transmite al hombre, siendo el reservorio animal predilecto el ganado ovino y caprino. Las brucelas son bacilos cortos (de 0,2 a 2 µm) gramnegativos, aerobios, inmóviles y no formadores de esporas. La enfermedad se caracteriza por fiebre de forma ondulante, sudación, debilidad, malestar y pérdida de peso, con frecuencia sin datos de localización. Es especialmente frecuente en los países ribereños del Mediterráneo. En España, la tasa de incidencia es de 13,8/100.000 habitantes1.
Este artículo detalla la aparición de colecistitis aguda litiásica durante el curso de brucelosis sistémica. El organismo causante, Brucella melitensis, fue cultivado en bilis y sangre. La colecistitis aguda es una forma muy rara de presentación de brucelosis2. La revisión de la bibliografía mundial ha revelado sólo 4 casos de colecistitis alitiásica3 y un solo caso de colecistitis litiásica4.
Caso clínico
Mujer de 56 años que acudió al servicio de urgencias por presentar un cuadro clínico de dolor en el epigastrio irradiado al hipocondrio derecho, con náuseas, vómitos y fiebre de 3 días de evolución. No refería ictericia, acolia ni coluria. Como antecedentes presentaba hipertensión arterial y flebotrombosis en el miembro inferior izquierdo hacía 2 años. La paciente comentó tener dolores articulares generalizados y febrícula vespertina desde hacía 2 meses.
En la exploración la paciente no presentó palidez cutáneomucosa, ictericia, ni fiebre de 38 °C, la frecuencia cardíaca era de 80 l/min y la presión arterial de 15/10 mmHg. La exploración abdominal puso de manifiesto cierta distensión, dolor a la palpación superficial y profunda en el epigastrio y el hipocondrio derecho con signo de Murphy positivo. La exploración sistémica no evidenció anormalidades.
En su admisión presentó 17.500/µl de leucocitos, un 82,5% de neutrófilos y 15,6 g/dl de hemoglobina. La glucemia en sangre, bioquímicas hepática y renal y amilasa en sangre estaban dentro de los valores normales. Las radiografía de tórax y abdomen fueron normales. En la ecografía abdominal (fig. 1) se observó un proceso inflamatorio agudo vesicular, con litiasis de pequeño tamaño, pared engrosada, mínima pericolecistitis con distensión moderada. La vía biliar principal era normal, y el hígado estaba esteatósico.
La paciente fue intervenida quirúrgicamente de urgencias con el diagnóstico de colecistitis aguda litiásica, practicándose colecistectomía laparoscópica. Se administró terapéuticamente piperacilina y tazobactám, 4,05 g/8 h i.v. Durante el acto operatorio se comprobó la existencia de una vesícula biliar distendida, con un proceso inflamatorio y una pared engrosada con múltiples litiasis de pequeño tamaño impactadas en la bolsa de Hartmann. La bilis purulenta (aproximadamente 150 µl) fue aspirada y enviada para su cultivo. La vesícula biliar fue extirpada y se dejó drenaje aspirativo en el lecho hepático de la vesícula biliar. Todo el proceso quirúrgico fue realizado por laparoscopia (4 trocares).
El postoperatorio cursó con normalidad en su inicio, tolerando dieta oral a las 12 h de la intervención. A las 24 horas del mismo presentó fiebre superior a 38 °C acompañada de tos, a pesar de mantenerse el tratamiento antibiótico anteriormente citado. Se practicaron radiografías de tórax (fig. 2), ecografía abdominal y cultivos de orina y heces, que fueron normales. Se tomaron hemocultivos seriados. En el tercer día, el hemocultivo fue positivo para Brucella melitensis. El cultivo biliar fue también positivo para Brucella melitensis. Se reemplazó el tratamiento antibiótico previo por doxiciclina, 100 mg/12 h v.o. durante 1 mes, con estreptomicina, 1 g/24 h i.m. durante 15 días. A las 48 h de iniciar el nuevo tratamiento desapareció la fiebre. La paciente fue dada de alta al sexto día postoperatorio y seguida a las 2 semanas del alta, encontrándose bien.
La anatomía patológica informó de colecistitis aguda.
Discusión
En la mayoría de los casos, la colecistitis aguda es debida a piedras impactadas en la bolsa de Hartmann. En el pasado, la colecistitis aguda secundaria a infección sistémica ocurría frecuentemente con la fiebre tifoidea, pero este proceso es hoy día inusual.
La colecistitis alitiásica como complicación de la brucelosis es muy rara3. Fue publicado en 19305, 19406 y 1947, siendo el último caso comunicado por el St. Paul Ramsey Medical Center en diciembre de 19783. Hasta el momento y según la revisión de la bibliografía mundial, sólo había un caso publicado de colecistitis aguda litiásica asociada a brucelosis4.
Existen similitudes epidemiológicas, clínicas y serológicas entre el caso que aportamos y el único publicado en la bibliografía mundial4. La diferencia fundamental es el abordaje quirúrgico de la vesícula biliar; laparoscópico en nuestro caso, laparotómico en el artículo mencionado, acorde con las prestaciones óptimas que ofrece el abordaje laparoscópico con respecto al laparotómico8,9.
En la colecistitis aguda debida a la brucelosis, la vesícula biliar puede estar rellena de material purulento, con granulomas en la pared presentes en el 50% de los casos3,7. La brucelosis localizada puede resultar como una complicación de la bacteriemia, y puede ser la única manifestación de una infección crónica. El hecho de que Brucella sea un organismo de crecimiento lento incrementa la posibilidad de que no sea detectado. Especialmente en un área endémica son necesarios amplios procederes de cultivos analíticos para recuperar un amplio rango de comunes e inusuales organismos patogénicos. El tratamiento de elección es la doxiciclina asociada a la estreptomicina, ya que presenta menor tasa de recaídas que la estrepto micina sola10.
En conclusión, en un área endémica, la infección con Brucella debería ser siempre considerada como una posible causa de fiebre después de un procedimiento quirúrgico, especialmente si la fiebre no responde al antibiótico estándar usado en dicho proceso quirúrgico.
