Introducción
La práctica de la exéresis mesorrectal total en la cirugía del cáncer de recto ha mejorado los resultados oncológicos de la resección anterior y junto a la difusión de las técnicas de sutura mecánica han propiciado que el número de resecciones bajas o muy bajas se incrementen de manera significativa, de modo que hoy en día es la operación más empleada en el tratamiento de los tumores rectales1-3. La dehiscencia anastomótica es una de las complicaciones más graves y que más impacto tienen en la mortalidad y la morbilidad postoperatorias, y puede afectar incluso a los resultados oncológicos de la operación4-6. Una técnica quirúrgica minuciosa llevada a cabo de manera adecuada y correcta y la realización de la operación por grupos especializados han disminuido la frecuencia de esta complicación, pero continúa siendo la complicación postoperatoria más temida. La práctica de un estoma derivativo, aunque no evita la aparición de la complicación, puede atenuar el impacto que la dehiscencia tiene en la morbimortalidad postoperatoria disminuyendo el número de reintervenciones tras la operación4,7-9. Aunque parece claro que en ocasiones es necesario realizar la derivación, no está tan claro qué estoma es más adecuado para lograrlo. Los estomas que se han empleado con más frecuencia son la ileostomía en asa y la colostomía transversa en asa, aunque no se ha establecido cuál de los dos es mejor. El objetivo del presente trabajo es llevar a cabo una revisión para comparar ambos estomas y establecer si es posible recomendar uno de los dos tras resección anterior baja.
Material y método
Tras realizar una búsqueda en PubMed, Cochrane Library e Índice Médico Español (IME), se ha encontrado 11 estudios en los que se compara colostomía transversa e ileostomía como estomas derivativos4,10-19. Para las búsquedas se han empleado las palabras clave en inglés "anterior resection", "defunctioning stoma", "colostomy", "ileostomy" y "comparative study", y en español, "resección anterior", "estoma de protección", estoma derivativo", "colostomía", ileostomía" y "estudio comparativo".
Los estudios encontrados muestran importantes diferencias con relación a la metodología empleada. Hay 5 estudios retrospectivos4,10,13,16,19, un estudio prospectivo de casos y controles17 y 5 estudios prospectivos controlados con asignación aleatoria de los pacientes11,12,14,15,18. Además, hay otras diferencias entre los estudios que añaden complejidad al análisis y restan valor a algunos de sus resultados. En primer lugar, hay varios estudios que incluyen, aparte de pacientes con resección anterior, a otros con indicaciones muy diferentes para la realización del estoma (peritonitis, sepsis perianales, etc.)11,12,14,17. En diversos estudios se agrupan operaciones urgentes (obstrucción intestinal, peritonitis, sepsis, etc.) con otras no urgentes (resección anterior, tratamiento de la incontinencia fecal, etc.)12-14,17,19. Otros autores han comparado grupos aún más heterogéneos, que incluyen a pacientes intervenidos de colitis ulcerosa mediante proctocolectomía y anastomosis ileoanal con reservorio ileal, de cáncer de recto mediante resección anterior con colostomía o ileostomía derivativa o de diverticulitis aguda mediante la intervención de Hartmann20,21. Sólo 4 trabajos incluyen únicamente a pacientes intervenidos mediante resección anterior baja, operados en cirugía programada y que, por lo tanto, desde el punto de vista metodológico, puedan ser comparados en igualdad de condiciones4,15,16,18. De ellos, el estudio de Rullier et al16 es retrospectivo y el de Gastinger et al4 forma parte de un estudio observacional multicéntrico con recogida prospectiva de los datos, no diseñado para hacer una comparación entre colostomía e ileostomía, y además incluye también colostomías descendentes o sigmoideas. Los dos restantes son estudios prospectivos controlados con asignación aleatoria de los casos y tienen un número de pacientes escaso: 70 (34 con ileostomía y 36 con colostomía) en el artículo de Edwards et al15 y 80 (42 con ileostomía y 38 con colostomía) en el de Law et al18. Sólo estos últimos realizan un cálculo previo del tamaño muestral. Sin embargo, los autores no llegan a reunir todos los pacientes necesarios para el error de tipo I y la potencia estipulados, ya que calculan que son necesarios 36 pacientes en cada grupo y, dadas las pérdidas en el seguimiento, únicamente 35 están disponibles para el cierre del estoma en el grupo de ileostomías. Otro hecho que puede alterar la interpretación de los resultados en este estudio es que se incluye a pacientes operados por cirugía asistida por laparoscopia y por vía laparotómica. Debido a la complejidad del tema y a las múltiples aproximaciones que se han hecho desde puntos de vista muy heterogéneos, hemos centrado la valoración de la comparación en los dos estudios prospectivos, comparativos y aleatorizados, aunque se incluyan también aportaciones del resto de las publicaciones.
Indicaciones
La indicación más frecuente para la realización de un estoma derivativo hoy en día es la resección anterior baja. También se puede plantear en otras circunstancias: en primer lugar, tras resección anterior alta u otras resecciones cólicas con anastomosis de alto riesgo de dehiscencia; en segundo lugar, por la presencia de problemas abdominales graves como contaminación fecal importante, peritonitis o íleo, y en tercer lugar, por enfermedades anorrectales variadas, como sepsis pelvianas y perineales de origen digestivo, urológico, ginecológico o cutáneo, incontinencia fecal grave temporal, estreñimiento severo o enfermedad inflamatoria intestinal22.
Algunos de los estudios previos realizados hasta la actualidad han incluido a pacientes con las tres indicaciones, y como éstas son muy diferentes, se produce un sesgo importante en sus resultados, ya que se hace difícil establecer un patrón común entre las distintas circunstancias en que se indica el estoma. Por ejemplo, no es fácil comparar las complicaciones secundarias a la construcción de un estoma cuando éste se indica por una peritonitis fecaloidea, por una incontinencia grave o tras una resección anterior baja, ya que el proceso morboso de base o el procedimiento quirúrgico asociado condicionan en gran manera la evolución y las complicaciones. No obstante, a pesar de este problema, hay varios estudios en los que se incluye a pacientes con indicaciones muy diferentes para el estoma11-14,17.
Un estoma derivativo no está indicado de manera sistemática tras la resección anterior baja9,23. En algunas ocasiones los autores12 no especifican la indicación o queda a criterio del cirujano4,7,11,17. En otras se realiza cuando durante la operación aparece una serie de problemas técnicos que aconsejan al cirujano la práctica del estoma: importante morbilidad médica asociada, preparación intestinal deficiente u obstrucción intestinal, difícil disección pelviana, sangrado excesivo, dudas sobre el aporte sanguíneo a la anastomosis, anastomosis a tensión, rodetes anastomóticos rotos (doughnuts) o fuga tras insuflar aire por vía anal16,24. Otro motivo para la práctica del estoma es la aplicación preoperatoria de radioterapia, que puede aumentar la morbimortalidad postoperatoria7,24. Actualmente se está planteando en algunas ocasiones realizar el estoma derivativo incluso antes de comenzar el tratamiento neoadyuvante con radioterapia y quimioterapia, para disminuir la incontinencia fecal y la debilitante diarrea asociadas a la radioterapia y mejorar el estado nutricional del paciente antes de afrontar la cirugía25. Hoy en día la indicación más habitual para la construcción del estoma es la proximidad de la anastomosis al margen anal15,16,18. Aunque no se ha establecido claramente si hay una distancia a partir de la cual se ha de emplear de manera sistemática el estoma, la mayoría de los autores lo recomiendan a partir de 5 cm, ya que a menor distancia la frecuencia de dehiscencia es 6,5 veces mayor16. Otros autores preconizan una mucho más selectiva aproximación a la práctica de la derivación, aun en resecciones anteriores muy bajas o anastomosis coloanales9,24. La existencia de unas indicaciones tan heterogéneas plantea dificultades para incluir pacientes en estudios prospectivos aleatorios para valorar algunas importantes cuestiones pendientes con relación a la derivación tras resección anterior: necesidad de derivación sistemática, su duración, tipo de estoma, momento del cierre, etc.25.
Diferencias entre colostomía e ileostomía
La primera cuestión que se ha de plantear es si ambos estomas muestran una capacidad similar para lograr una derivación adecuada, y parece que es así, ya que en los estudios previos con empleo de cápsulas marcadas con 51Cr no se ha encontrado diferencias11,26. Como los estomas de este tipo son temporales y nacen con intención de servir de cobertura a la anastomosis mientras cicatriza, se ha considerado oportuno dividir la comparación en tres partes, que se corresponden con las fases que pasa el paciente desde que se realiza el estoma hasta que se restituye la continuidad intestinal. La primera fase sería la construcción; la segunda, el tiempo que el paciente es portador del estoma, y la tercera, el cierre.
Construcción del estoma
Es difícil diferenciar el curso postoperatorio de la construcción del estoma del de la resección anterior y, por lo tanto, establecer qué complicaciones se deben específicamente a uno o a otro procedimiento. Por eso hay autores que prefieren tratar sólo aspectos generales, como pueden ser la facilidad de la construcción del estoma o el tiempo de la primera deposición15. Otros tratan de separar las complicaciones relacionadas con el estoma de otras generales o específicas de la operación, lo que muchas veces es difícil16,18. Como se puede observar en la tabla 1, en la que se muestran los resultados de los estudios relativos a la construcción del estoma, no es fácil compararlos debido a que tratan aspectos distintos de la operación y además estos aspectos son evaluados con diferentes criterios. A modo de ejemplo, baste citar la duración de la intervención: Edwards et al citan el tiempo específico de contrucción del estoma, Law et al, el de la operación completa (resección anterior más estoma) y Rullier et al no valoraron esta variable. Aunque por este motivo no se pueda proceder a un análisis pormenorizado de ambos procedimientos, sí que hay aspectos concretos que es preciso comentar. No se han encontrado diferencias entre la ileostomía en asa y la colostomía transversa en asa en cuanto a la facilidad de construcción11,15. Hay algunos estudios en los que la ileostomía puede comenzar a funcionar de manera más precoz11; sin embargo, otros no encuentran diferencias en esta variable15,18. Otra cosa diferente ocurre con alguna de las complicaciones postoperatorias. Law et al18 encontraron que las incidencias de íleo postoperatorio y obstrucción intestinal eran significativamente más frecuentes en pacientes con ileostomía; 3 (7%) de sus 42 pacientes desarrollaron obstrucción intestinal, y uno de ellos requirió reoperación por esta causa y 4 (10%) más, íleo adinámico. En total, un 17% de los pacientes con ileostomía presentaron íleo, a diferencia del grupo de colostomía, en el que sólo 1 (3%) de 38 pacientes lo desarrolló. Este hecho no ha sido confirmado por otros estudios en los que además se ha encontrado una cifras mucho más bajas de obstrucción intestinal tras la construcción de ileostomía16,27,28. Por otro lado, los pacientes con resección anterior baja a los que no se asocia estoma derivativo también presentan íleo prolongado en una proporción elevada y, por lo tanto, no es fácil distinguir a cuál de las dos intervenciones se debe esta complicación. Por lo tanto, según los estudios previos, parece que ambos estomas tienen similar dificultad de construcción y no es posible establecer cuál de los dos estomas tiene más complicaciones tras su construcción.
Tiempo de permanencia del estoma
A diferencia de las colostomías sigmoideas, las transversas en muchas ocasiones tienen un efluente líquido prácticamente similar al que sale de las ileostomías y, por lo tanto, los problemas de irritación cutánea y de salida de un alto volumen de líquido pueden presentarse de igual manera11,12,15,16. Además, si las ileostomías están bien construidas, la parte distal del estoma está evertida y esto facilita que el líquido pueda ser recogido por la bolsa colectora sin tener contacto con la piel ni con la placa y condiciona que en ocasiones el manejo del estoma sea más sencillo en pacientes con ileostomía que en aquellos con colostomía transversa. De hecho, tanto los problemas de irritación cutánea como de débito alto por el estoma son tan habituales en la colostomías transversas como en las ileostomías14-19. Además, el prolapso y la hernia paraestomal son más frecuentes tras colostomía transversa que tras ileostomía, hecho que condiciona en muchas ocasiones la dificultad para mantener las bolsas colectoras en su sitio11,14-19. Se ha observado que por eso los pacientes con ileostomía cambian el dispositivo menos frecuentemente, tienen menos problemas al vestir y se quejan menos de malos olores que los pacientes con colostomía11. En la tabla 2 se puede ver los resultados de los principales estudios relativos a esta cuestión.
Por lo tanto, parece que la colostomía transversa temporal se tolera peor que una ileostomía temporal, pero ¿cómo afecta esto a la vida del paciente mientras éste es portador del estoma? Está claro que cualquier estoma tiene un impacto muy importante en la calidad de vida del paciente, pero además en este caso el efecto se ve potenciado por cuanto los pacientes toleran peor los estomas temporales que los permanentes29-32. Gooszen et al encontraron que, aunque los pacientes con colostomía tenían más prolapso y más dificultades de adaptación en los vestidos que los pacientes con ileostomía, este hecho parecía tener poco impacto en la calidad de vida, que sin embargo se deterioraba de manera considerable al aparecer la retracción y las fugas fecales28. Silva et al, empleando un cuestionario específicamente diseñado para pacientes con estoma, observaron que en los pacientes con ileostomía el efluente era más tolerable y los pacientes tenían más facilidad para la higiene personal y preservaban mejor el apetito que los pacientes con colostomía29. Por lo tanto, de los estudios previos parece deducirse que los pacientes con ileostomía tienen menos complicaciones y su calidad de vida puede verse menos afectada.
Cierre del estoma
Como hemos visto, el estoma derivativo tiene un fuerte impacto en la vida de los pacientes y por ello, una vez ha cumplido su función, debería procederse a su cierre28. Pero esto no siempre ocurre así. De hecho, hay una proporción de pacientes en los que el estoma no se cierra. En la mayoría de los estudios prospectivos oscila entre el 10 y el 20%4,11,14-16,18, pero en otros alcanza hasta el 50%13,17. Entre las causas por las que el cierre no se produce, podemos citar la muerte o la renuncia del paciente, la inoperabilidad general, la progresión de la enfermedad o la incontinencia fecal por insuficiencia esfinteriana4.
En cuanto a cuál es el mejor momento para proceder al cierre del estoma, tampoco hay estudios prospectivos aleatorizados que lo evalúen25. Generalmente, el tiempo transcurrido entre la construcción y el cierre del estoma es más largo que lo que inicialmente se había planeado por motivos muy variados: administración de radioterapia y/o quimioterapia postoperatorias, complicaciones locales o generales que aconsejan su demora o motivos logísticos33. Hay autores que afirman que si el cierre se lleva a cabo pronto, el edema y las adherencias inflamatorias postoperatorias pueden hacerlo más difícil y aumentar las complicaciones25. Otros grupos de trabajo recomiendan el cierre precoz sistemático de las colostomías transversas porque han encontrado que no tiene más complicaciones que el cierre tardío12,34,35. No hay ningún motivo por el que esta misma política no pueda ser aplicable a las ileostomías, aunque no hay estudios que lo valoren. Se ha incluido a estos pacientes en vías rápidas (fast track) para el tratamiento del cáncer de recto, entre cuyos procedimientos se podría añadir el cierre precoz del estoma realizado en el mismo ingreso de la operación36. La aplicación de tratamiento complementario postoperatorio no debería ser contraindicación para no realizar un cierre precoz del estoma, pero parece aconsejable realizarlo antes de empezar la radioterapia o la quimioterapia o esperar a que termine. Thalheimer et al37 encontraron una frecuencia de complicaciones del 12,5% si el cierre se hacía antes del tratamiento adyuvante postoperatorio, del 42,9% si se realizaba durante éste y del 21,2% si se hacía después.
Cuando no se realiza el cierre precoz del estoma, el tiempo transcurrido desde la construcción hasta el cierre suele ser muy variable y puede influir en las complicaciones encontradas tras al cierre25. En los estudios prospectivos aleatorizados de cierre del estoma tras resección anterior, encontramos que es muy variable, entre una mediana de 48 días en el estudio de Edwards et al15 y otra de 180 días en el estudio de Law et al18.
En cuanto a los trabajos en los que se ha valorado la operación de cierre del estoma, los resultados son discordantes (tabla 3). No se ha encontrado diferencias para la facilidad y duración de la intervención11,15. En el estudio de Law et al18, los pacientes con ileostomía presentaron mayor incidencia de obstrucción intestinal (3 [9%] de 45) que los de colostomía (1 [3%] de 38), diferencia que no alcanza significación estadística, a pesar de que los pacientes tras el cierre de ileostomía presentaron la primera deposición más precozmente. Edwards et al15 no encontraron diferencias en la obstrucción intestinal entre ambos procedimientos y además la frecuencia de complicaciones fue mayor en el grupo de pacientes con colostomía transversa. Rullier et al16 en su estudio retrospectivo valoraron el número total de complicaciones y encontraron una significativamente mayor frecuencia de complicaciones tras el cierre de la colostomía que tras el de la ileostomía (el 34 y el 12%; p = 0,004), sobre todo en relación con la infección de la herida (tabla 3). Otros autores no especifican el número total de complicaciones. Para el resto de las complicaciones (fístula anastomótica, infección de herida, etc.) no se ha encontrado diferencias entre ambos procedimientos.
Conclusiones
Durante la construcción del estoma no es fácil diferenciar las complicaciones específicas secundarias a la construcción del estoma de las ocasionadas por la resección anterior y, por lo tanto, no se puede comparar de manera adecuada la ileostomía con la colostomía transversa. Los estudios realizados hasta el momento no han comparado las mismas variables por lo que es difícil obtener conclusiones definitivas. Mientras el paciente es portador del estoma, la colostomía transversa se tolera peor, ya que los pacientes tienen más prolapso y más dificultades para adaptar su vestimenta a la situación y necesitan cambiarse los dispositivos colectores en más ocasiones, hechos que pueden repercutir en su calidad de vida. La restitución de la continuidad intestinal debe ser lo más precoz posible. El cierre de la colostomía parece tener más complicaciones sépticas, aunque está por aclarar la frecuencia real de obstrucción intestinal tras el cierre de ileostomía.
Con base en los estudios previos no se puede aconsejar de manera sistemática la colostomía o la ileostomía como estoma derivativo; aunque la ileostomía parece mejor tolerada por el paciente y se asocia a una menor tasa de complicaciones tras el cierre, queda pendiente de evaluar de manera adecuada la obstrucción intestinal. Son necesarios estudios prospectivos aleatorizados con un mayor número de pacientes para poder responder a la pregunta planteada.
Correspondencia: Dr. P. Armendáriz-Rubio.
Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Virgen del Camino.
Irunlarrea, 4. 31008 Pamplona. Navarra. España.
Correo electrónico: parmendr@cfnavarra.es
Manuscrito recibido el 3-7-2006 y aceptado el 26-9-2006.
