Introducción
La cirugía de la obesidad patológica se inició en la década de los cincuenta en los EE.UU., con el bypass intestinal de Varco1. Más de 30 técnicas han sido desarrolladas desde entonces. Una buena intervención bariátrica debe ser, además de efectiva en cuanto a lograr la pérdida ponderal deseada, segura, con una morbilidad inferior al 10% y una mortalidad menor del 1%, debe ofrecer una buena calidad de vida y producir efectos secundarios mínimos2. Así, los bypass intestinales fueron abandonados por los efectos indeseables que producían (diarreas y fallos orgánicos). La gastroplastia vertical, la técnica más habitualmente realizada en el tratamiento de la obesidad, está siendo cuestionada en el momento actual por la alteración en la calidad de vida que produce, además de por sus fallos a largo plazo. Ello hace que técnicas como el bypass gástrico o el bypass biliopancreático se perfilen en el momento actual como las técnicas de elección.
En este trabajo ofrecemos nuestra experiencia, de más de 20 años, en la cirugía de la obesidad mórbida o patológica, atendiendo a las complicaciones surgidas tras la práctica de cuatro tipos de intervenciones quirúrgicas: bypass intestinal, gastrogastrostomía, gastroplastia vertical y bypass biliopancreático.
Material y métodos
Desde 1978, 178 pacientes han sido intervenidos en el Servicio de Cirugía General "B" del Hospital Clínico por presentar obesidad mórbida. Los hemos dividido en cuatro grupos (tabla 1), de acuerdo con la técnica quirúrgica practicada (fig. 1):
Grupo A: bypass yeyunoileal según técnica descrita por Salmon (septiembre de 1978). Se practicó esta técnica en 3 pacientes de sexo femenino, con un peso medio de 126 kg (rango, 119-135), índice de masa corporal de 47,3 kg/m2, sobrepeso de 72 kg (rango, 64-79) y porcentaje de sobrepeso de 104,2%.
Grupo B: gastrogastrostomía (febrero de 1985), peso medio de 128 kg, índice de masa corporal de 49,5 kg/m2 y porcentaje de sobrepeso del 106,7%.
Grupo C: gastroplastia vertical con banda según técnica de Mason (1986-1998). Un total de 121 pacientes han sido sometidos a gastroplastia vertical con banda. La edad media de los pacientes intervenidos fue de 37 años (rango, 16-61 años) y la distribución por sexos fue de 18 varones (14,88%) y 103 mujeres (85,12%). Las características ponderales de los pacientes fueron las siguientes: peso medio 125,823 kg (rango, 87,5-194), índice de masa corporal 48,519 kg/m2 (rango, 36,934-70,873), sobrepeso de 64,147 kg (rango, 36,5-124) y porcentaje de sobrepeso del 105,249% (52,3-200).
Grupo D: bypass biliopancreático según técnica de Scopinaro, con la modificación de Holian. En 51 pacientes la técnica realizada ha sido un bypass biliopancreático. Su edad media fue de 40 años, con una distribución por sexos de 40 mujeres (78,43%) y 11 varones (21,57%) y las siguientes características ponderales preoperatorias: peso medio 147,58 kg (rango, 114-227), índice de masa corporal de 56,4 kg/m2 (rango, 39,3-79) y porcentaje de sobrepeso del 142,9% (52,6-250%).
Resultados
Dividimos las complicaciones registradas en tres tipos: complicaciones postoperatorias precoces, complicaciones tardías y complicaciones técnicas.
Grupo A
Nuestras pacientes no presentaron complicaciones destacables ni en el postoperatorio inmediato ni a largo plazo, manteniendo una pérdida ponderal satisfactoria.
Grupo B
No registramos complicaciones postoperatorias inmediatas. A largo plazo las 3 pacientes intervenidas volvieron a engordar. En una de ellas se realizó una reconversión a gastroplastia vertical con banda, fallando también esta técnica en lograr el adelgazamiento.
Grupo C
Las complicaciones en el postoperatorio inmediato aparecieron en 24 pacientes (19,83%), las complicaciones técnicas en 23 pacientes (19,01%) y las complicaciones tardías en 74 pacientes (61,67%). Las complicaciones que hemos registrado se detallan en las tablas 2 y 3.
Se han producido en el grupo de las gastroplastias verticales dos fallecimientos (1,65%). En un caso se debió a un tromboembolismo pulmonar y en el otro a una sepsis de origen abdominal, aunque sin encontrar en la reintervención causa alguna que la justificase.
Grupo D
En el postoperatorio precoz aparecieron complicaciones en 9 pacientes (17,6%). En 8 casos hubo una infección de herida operatoria y en uno, además de infección de herida operatoria, aparecieron vómitos por edema de boca anastomótica. En el seguimiento, de 3 años como máximo en nuestra serie, hemos encontrado las complicaciones y alteraciones digestivas que quedan recogidas en la tabla 3.
Discusión
La obesidad es el trastorno nutricional más frecuente en los países desarrollados, y constituye un grave problema social, económico y médico. Hablamos de obesidad mórbida o clínicamente grave cuando el índice de masa corporal es mayor de 40 o el paciente tiene 45 kg de sobrepeso (por encima del peso ideal) o el sobrepeso en porcentaje es superior al 100%. La obesidad mórbida conlleva un aumento del riesgo vital al asociarse a patología cardiovascular (arteriosclerosis, hipertensión, cardiopatía isquémica, varices o hemorragia cerebral), enfermedades respiratorias (hipoventilación o síndrome de apnea-sueño), digestivas (colelitiasis, hernia de hiato o esteatosis hepática), osteoarticulares, metabólicas (diabetes mellitus o dislipemia) o aumento de la incidencia de algunos tipos de neoplasias (mama o endometrio)3.
La mayoría de los pacientes obesos mórbidos son incapaces de lograr una pérdida de peso mantenida en el tiempo mediante tratamiento dietético, psicoterápico o farmacológico. Por ello, se acepta que la cirugía es el tratamiento más efectivo de la obesidad mórbida.
Se han descrito más de 30 intervenciones distintas para el tratamiento de la obesidad mórbida. En la tabla 4 puede apreciarse una relación de las más utilizadas, tanto en el pasado como en el momento actual.
Según Fobi, una buena técnica bariátrica debe tener, como primera característica, la seguridad, es decir, una morbilidad inferior al 10% y una mortalidad inferior al 1%2. Aunque en el seguimiento a corto plazo muchas técnicas cumplen estas características, a largo plazo el porcentaje de complicaciones se eleva de tal manera que obliga a su abandono. El tipo de complicaciones que puede aparecer depende, lógicamente, del tipo de cirugía practicada y podrán ser tanto las propias de la cirugía abdominal (infección de herida operatoria, evisceración, eventración, complicaciones respiratorias, fístulas digestivas, abscesos intraabdominales, etc.) como las específicas de la técnica. Es en estas últimas complicaciones en las que centraremos la discusión.
Los bypass, o cortocircuitos intestinales, fueron las primeras técnicas antiobesidad en popularizarse. Todos los modelos de bypass intestinal pueden producir complicaciones tanto precoces como tardías. Entre las complicaciones precoces se encuentran las diarreas que, si bien pueden considerarse "fisiológicas" tras este tipo de intervención (por disminución de la superficie intestinal absortiva), pueden dar lugar a trastornos hidroelectrolíticos (hipopotasemia, hipocalcemia o hipomagnesemia) y déficit vitamínicos (A, B12, D y K) y pueden obligar a la reconversión del bypass. Como consecuencia de las diarreas pueden aparecer trastornos anales como proctitis o fisuras. Entre las complicaciones tardías destacan: disfunción e incluso fallo hepático, hipersecreción gástrica, hipergastrinemia, colelitiasis, nefrolitiasis por cálculos de oxalato, desmineralización ósea por malabsorción de vitamina D y artralgias migratorias (probablemente en relación con reacciones de hipersensibilidad frente a antígenos absorbidos en el intestino excluido, por sobrecrecimiento bacteriano). Pueden aparecer también complicaciones intestinales como el denominado "síndrome de distensión gaseosa del intestino excluido" (que cursa con flatulencia, dolor abdominal, distensión, pudiendo simular un cuadro oclusivo) o la enteritis del bypass, por colonización bacteriana del mismo (E. coli o anaerobios), que cursa con fiebre, aumento del número de deposiciones, dolor abdominal y distensión, y que responde bien al tratamiento antibiótico4,5. Griffen reconoce una morbilidad del 50% y una mortalidad próxima al 10%, cifras consideradas como inaceptables, afirmando que este tipo de intervención debe ser abandonada en el tratamiento de la obesidad6. Nuestros 3 pacientes, con un segimiento de 20 años, no han presentado ninguna de las complicaciones anteriormente descritas.
En la cirugía restrictiva se distinguen dos tipos de técnicas: los bypass gástricos y las gastroplastias, cuyo prototipo es la gastroplastia vertical con banda según técnica de Mason. Tras el bypass gástrico pueden aparecer complicaciones como estenosis del estoma, úlcera de boca anastomótica, dilatación aguda del reservorio y del estómago y perforación, por isquemia o por úlceras, que también pueden producir hemorragia digestiva, obstrucción del estoma, bezoares o síndrome de dumping7.
Las complicaciones técnicas características de la gastroplastia vertical son las siguientes:
Disrupción de la línea de grapas, que es la más frecuente de las mismas (un 48% en la serie de MacLean8 y un 14,88% en nuestra serie), aunque no siempre se asocia a fallo de adelgazamiento o reengorde.
Estenosis del estoma (hasta el 20% en la serie de Brolin9 y de sólo un 1,65% en nuestra experiencia), que produce vómitos y puede ser tratada mediante dilataciones endoscópicas, aunque a veces precisa de la retirada de la banda de refuerzo del estoma.
Dilatación del reservorio (incidencia del 2,48% en nuestra serie), que sí se asocia con frecuencia a reengorde.
Otras complicaciones propias de la gastroplastia vertical son:
La obstrucción del estoma (el 9,09% en nuestra serie).
El reflujo gastroesofágico y la esofagitis por reflujo.
La necrosis del reservorio en el postoperatorio inmediato (un caso en nuestra serie).
En la gastrogastrostomía, la complicación más frecuente era la aparición de bezoares, cuando el paciente ingería una dieta rica en celulosa10. En nuestra corta serie no se registró ningún caso.
Tras las intervenciones restrictivas pueden aparecer también complicaciones metabólicas como anemia, por déficit de hierro y folatos11.
Recientemente, Scopinaro12 ha publicado los resultados de su técnica, con un seguimiento en algunos pacientes de hasta 21 años. El autor ha practicado esta técnica mixta (restrictiva y malabsortiva) en más de 2.000 pacientes, siendo sus complicaciones específicas las siguientes:
Anemia, por malabsorción de hierro y, menos frecuentemente, de folatos, con una incidencia del 40%, que puede ser reducida al 5% con suplementos periódicos de hierro y folatos.
Úlcera de boca anastomótica, más frecuente en el primer año postoperatorio y con buena respuesta al tratamiento con anti-H2. Su incidencia disminuye cuando se reduce el tamaño del estómago "residual", de manera que en los últimos años Scopinaro reconoce una incidencia de sólo un 3,2% (inicialmente era del 12,5%).
Desmineralización ósea, por malabsorción de calcio y vitamina D.
Déficit proteico, con una incidencia de hasta el 3%, cursa con hipoalbuminemia, anemia, edema y astenia, y que requiere la administración de nutrición parenteral.
Como ya hemos mencionado anteriormente, nuestras complicaciones con esta técnica han sido la anemia (31,3%), la más frecuente de ellas, la aparición de úlcera de boca anastomótica (3,9%) y un caso de malnutrición proteica (1,9%).
En los pacientes sometidos a cirugía bariátrica pueden aparecer tres tipos de complicaciones potencialmente mortales: la malnutrición proteica, el síndrome de realimentación y el síndrome de Wernicke-Korsakoff. El síndrome de realimentación (Silvis y Paragus, 1971) aparece en sujetos con una carencia total de proteínas, por caída brusca de las concentraciones de fosfatos en sangre al iniciar la nutrición parenteral. El síndrome de Wernicke-Korsakoff aparece tras vómitos mantenidos varios meses, y cursa con sintomatología central y periférica; su progresión puede detenerse mediante la administración precoz de tiamina por vía intravenosa13. De estas tres posibles complicaciones, hemos observado un caso de malnutrición proteica en una paciente a la que se le había practicado un bypass biliopancreático y un caso de síndrome de Wernike en una paciente sometida a gastroplastia vertical.
Correspondencia: Prof. M. Martínez. Servicio de Cirugía General "B". Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza.
