Introducción
El éxito de una operación quirúrgica depende en gran medida de que se reduzcan al mínimo las complicaciones postoperatorias. Estas complicaciones pueden estar relacionadas con la enfermedad primaria, con la operación en sí o con sistemas orgánicos diferentes del afectado por la enfermedad quirúrgica primaria.
En muchas complicaciones postoperatorias es posible tomar medidas para prevenirlas. Es frecuente que puedan controlarse prestando una atención cuidadosa a la técnica operatoria. La importancia de las complicaciones que se producen puede reducirse al mínimo con un diagnóstico precoz y un tratamiento apropiado. Para prestar a los pacientes la mejor asistencia posible, al mismo tiempo que se mantiene una práctica clínica satisfactoria, es esencial que todos los cirujanos que realizan intervenciones colorrectales estén preparados para resolver los problemas que se asocian a estas operaciones.
El objetivo de este trabajo es revisar nuestros resultados tras la práctica de la cirugía colorrectal.
Pacientes y métodos
Se ha revisado retrospectivamente la historia clínica de los pacientes operados por enfermedad colorrectal durante el pe-
ríodo comprendido entre enero de 1992 y diciembre de 1998. Se ha analizado la edad, sexo, diagnóstico, tipo de cirugía (urgente o programada), técnica quirúrgica realizada y morbimortalidad.
Resultados
Durante el período 1992-1998 han sido intervenidos 378 pacientes por patología colorrectal; de ellos, 218 (55,5%) eran varones y 168 (44,5%) eran mujeres. La edad media fue de 53 años (límites, 14-97 años). Se indicó cirugía urgente en 140 casos (36,9%) y cirugía programada en 238 (62,9%). El diagnóstico principal preoperatorio y las técnicas quirúrgicas realizadas se especifican en las tablas 1 y 2, respectivamente, y la morbimortalidad en las tablas 3-5.
Discusión
Las atelectasias postoperatorias son frecuentes y pueden complicar hasta un 60% de las laparotomías en pacientes cuyo estado pulmonar no está comprometido, cuando no se realizan peroperatoriamente medidas preventivas1,2. Los pacientes con una enfermedad pulmonar preexistente tienen un riesgo incluso superior. Aunque las atelectasias son más frecuentes después de las intervenciones en el abdomen superior, la cirugía colorrectal puede complicarse con atelectasias en aproximadamente uno de cada 3 casos3.
La prevención de las atelectasias postoperatorias debe formar parte del plan de acción peroperatorio en todo paciente. Existen factores de riesgo significativos para la atelectasia en los enfermos con una puntuación de la ASA superior a 2, cirugía abdominal alta, infección intraperitoneal residual, edad superior a 60 años, obesidad e intervenciones de cirugía colorrectal o gastroduodenal3.
La obstrucción de intestino delgado es una causa frecuente de morbilidad postoperatoria e incluso de mortalidad. Las adherencias son la causa de la inmensa mayoría de obstrucciones intestinales postoperatorias y constituyen una respuesta del peritoneo a la lesión. Las adherencias de fibrina se forman en la cavidad peritoneal después de una intervención quirúrgica en respuesta a la inflamación y la isquemia4. Si no se absorben, estas adherencias se organizan mediante la invasión de fibroblastos y crecen capilares que permiten que se formen adherencias fibrosas permanentes. Los factores que alteran la capacidad que tiene la cavidad peritoneal de absorber las adherencias de fibrina iniciales son la isquemia tisular, la infección, la inflamación y los granulomas causados por la contaminación con polvo de almidón5,6.
La hemorragia postoperatoria es una complicación peligrosa que, si pasa desapercibida, puede causar una morbimortalidad importante. El abdomen y la pelvis son espacios potenciales grandes para una posible acumulación de líquidos. La falta de atención a la hemostasia antes del cierre puede generar una hemorragia originada en arterias o venas de pequeño calibre, pero que puede causar una exanguinación. Los hematomas intraabdominales pueden contribuir a la formación de abscesos.
La trombosis de las venas de las extremidades inferiores es una complicación demasiado frecuente de la cirugía abdominal y pelviana. En ausencia de medidas preventivas, aproximadamente un 30% de los enfermos a los que se practican intervenciones de cirugía general de gravedad moderada y que no presentan factores de riesgo asociados significativos presentarán una trombosis venosa profunda (TVP) detectable mediante flebografía7,8. Aunque muchas de estas trombosis son asintomáticas y están limitadas al área de la pantorrilla, casi un 25% se extienden a venas proximales más grandes en las que existe la posibilidad de que se fragmenten y migren libremente hasta producir embolias pulmonares clínicamente evidentes, que pueden causar episodios mortales. Muchos pacientes con TVP presentan posteriormente un síndrome posflebítico7.
Aunque en la inmensa mayoría de pacientes tratados con intervenciones cólicas y rectales no se produce una TVP peroperatoria, la prevalencia es de todos modos significaiva. Los factores de riesgo son numerosos e incluyen la edad superior a 40 años, la duración de la intervención superior a 60 min, las enfermedades malignas, la TVP o la embolia pulmonar previa y la cirugía pélvica con traumatismos asociados de las venas ilíacas7-10.
La fuga anastomótica es el problema más temible cuando se realiza una anastomosis coloanal. Incluso cuando la anastomosis se sutura bajo visión directa y se protege con una colostomía de derivación, el porcentaje de fugas es del 2 al 11%11,12. La estenosis anastomótica es muy frecuente después de las anastomosis coloanales, pudiendo ocurrir hasta en el 42% de los pacientes13,14.
Las complicaciones de la herida perineal en la resección abdominoperineal (RAP) incluyen hemorragias, abscesos, fístulas y hernias perineales. Las hemorragias perineales se asocian casi siempre con la técnica del taponamiento abierto; su frecuencia oscila entre el 0 y el 4%15-17. Los abscesos perianales, a diferencia de las hemorragias, se asocian casi siempre con el cierre primario de la herida pélvica, y se ha comunicado una incidencia del 11 al 15,8%15,17,18.
La fístula perineal se define como una herida que permanece sin curar durante un mínimo de 6 meses. Su incidencia oscila entre el 14 y el 40%, porcentaje este último encontrado por Bacon y Nuguid19 en 1.042 pacientes después de la resección rectal. En 230 enfermos sometidos a RAP en la Lahey Clinic, 32 (14%) presentaron fallos en la curación de la herida perineal a los 6 meses, y en la Mayo Clinic se observaron 38 casos en 158 pa-
cientes (24%)14.
La disfunción sexual se produce entre un 32 y 100% de los pacientes sometidos a RAP20,21 habiéndose observado en el 59% de los varones y en el 50% de las mujeres22. En el varón hay que distinguir entre dificultad para la erección, eyaculación retrógrada e impotencia total; en la mujer puede haber una disminución de la libido, dificultad para el orgasmo o, con más frecuencia, dispareunia22.
Las complicaciones genitourinarias pueden dividirse en tempranas o tardías. Las tempranas suelen aparecer al retirar la sonda urinaria a los 4-5 días de la intervención y consisten en retención urinaria, infecciones del tracto urinario o incontinencia. Se trata de problemas transitorios que responden a tratamientos relativamente sencillos, como la cateterización vesical o la antibioterapia. Rothenberger y Wong15 observaron una incidencia del 6% en las infecciones del tracto urinario, en 155 pacientes después de la RAP. Al revisar la experiencia de la Mayo Clinic con 158 pacientes que fueron sometidos a RAP por carcinoma rectal, Pollard et al17 no observaron ningún caso de incontinencia, pero refirieron un 22% de retención postoperatoria y un 16% de infecciones del tracto urinario. En una serie de 230 pacientes de la Lahey Clinic, los porcentajes de retención e infecciones del tracto urinario fueron del 8 y del 6%, respectivamente18. Las complicaciones genitourinarias tardías o crónicas no son diferentes de las tempranas; sin embargo, a diferencia de éstas, no responden a las medidas sencillas y a menudo persisten más de 6 semanas después de la cirugía. Se ha publicado que ocurren entre un 3 y un 33% de los casos después de la RAP14.
La irritación cutánea paraestomal es menos frecuente (6-14%) en torno a una colostomía que a una ileostomía23. La colostomía suele construirse como una derivación externa a ras de piel. En la colostomía del lado izquierdo, si se irriga diariamente, raras veces se irrita la piel; en cambio, las heces líquidas procedentes de una colostomía derecha o transversa provocan irritación cutánea local, ya que el dispositivo no logra un cierre estanco alrededor de la colostomía plana.
La necrosis de la colostomía es bastante frecuente (2-17%) y se ve influida por la obesidad o por la esqueletización de la porción terminal del intestino24,25. El problema se reconoce con facilidad por los cambios de color de la mucosa, que adopta tonalidades desde púrpura a negro y gris.
La retracción de una colostomía no tiene tanta trascendencia clínica como en el caso de la ileostomía. En la mayoría de las series, la retracción se produce en el 1,5 al 10% de los casos23. La obstrucción temprana de la colostomía, poco después de su construcción, es rara. La causa más frecuente de la obstrucción es la formación tardía de una hernia de paracolostomía o de una estenosis cutánea.
El prolapso de la colostomía se produce en el 2-5% de los casos en la mayoría de las series publicadas23. Si el prolapso ocurre en el período postoperatorio inmediato, la causa puede ser una técnica imperfecta en la construcción de la colostomía24. El prolapso de la colostomía suele ocurrir en combinación con una hernia paraestomal, pero también se ha observado que aparece más frecuentemente en las colostomías situadas en la incisión de la laparotomía exploradora26. La estenosis de la colostomía ocurre en el 2-9% de los casos tras su construcción25,27.
La complicación más frecuente que experimentan los enfermos con una colostomía es la hernia paracolostómica. El riesgo de presentar una hernia de este tipo durante la vida del paciente oscila entre el 1 y el 58%27,28, apareciendo la mayoría de ellas en los 2 años siguientes a su construcción.
Correspondencia: Prof. J.A. Rodríguez-Montes. Departamento de Cirugía. 5.a planta. Hospital Universitario La Paz. P.o de la Castellana, 261. 28046 Madrid.
