Las complicaciones vasculares derivadas de la pancreatitis aguda son poco frecuentes. Destacan los seudoquistes hemorrágicos, la trombosis mesentérica y del eje esplenoportal, las hemorragias digestivas, los seudoaneurismas arteriales, la rotura de quiste hemorrágico, el hematoma subcapsular esplénico y las hemorragias intra o retroperitoneales1.
Se presentan dos casos de hematomas gigantes secundarios a pancreatitis aguda, uno subcapsular esplénico y otro retroperitoneal, a nivel cefalopancreático posterior.
– Caso 1: mujer de 34 años sin antecedentes; ingresó en el hospital por pancreatitis aguda biliar leve, con 1 punto en la escala BISAP (Bedside index for severity in Acute pancreatitis). La evolución inicial fue favorable, con comienzo de tolerancia oral al tercer día.
Al quinto día presentó dolor abdominal espigástrico y en el hipocondrio izquierdo de inicio brusco, asociado a palidez, sudoración, taquicardia a 120 lpm y PA de 105/52 mmHg. A la exploración existían signos de irritación peritoneal. Analíticamente destacaba hemoglobina (Hb) 8,4g/dl, 4 puntos menos que al ingreso.
En la TC abdominal se objetivó la existencia edema pancreático y un gran hematoma subcapsular esplénico de 16 x 13cm, con líquido libre peritoneal denso de alta cuantía (fig. 1).
No se consiguió la estabilización hemodinámica con reposición de volemia y se decidió realizar una laparotomía exploradora urgente.
Tras acceder a la cavidad abdominal a través de laparotomía media, se puso de manifiesto hemoperitoneo masivo (2.500ml), un gran hematoma periesplénico y un bazo decapsulado en su cara anterior. Se realizó una esplenectomía y una colecistectomía.
La evolución postoperatoria fue favorable. No presentó complicaciones y se procedió al alta al quinto día postoperatorio.
– Caso 2: paciente de 74 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulinodependiente y enfermedad de Parkinson. Acudió a las urgencias hospitalarias por dolor abdominal epigástrico de 3 días de evolución, mareos y síncope. A la exploración presentaba una PA de 80/40 mmHg y una frecuencia cardíaca de 102 lpm. El abdomen presentaba dolor meso-epigástrico y sensación de masa. Analítica: amilasemia de 854 U/l, 13.500 leucocitos/μl y Hb de 8g/dl. En la TC se confirmó pancreatitis aguda en la cabeza pancreática, con desestructuración del parénquima y signos sugestivos de necrosis a ese nivel, complicada con un hematoma retroperitoneal de 20 x 7cm, con signos de sangrado arterial activo que situaba en una rama cercana al tronco celiaco (fig. 2).
Se decidió la realización de un cateterismo supraselectivo transfemoral. Se evidenció y embolizó el sangrado a nivel de arteria pancreaticoduodenal, tras lo cual la paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos por necesidad de soporte vasoactivo, siendo trasladada a planta al quinto día.
Posteriormente, presentó aumento del dolor abdominal, síndrome febril y aumento de marcadores analíticos inflamatorios. En la TC de control se evidenció el hematoma residual, por lo que se realizó un drenaje percutáneo de ésta, obteniendo 420 cc de material hemático herrumbroso, que se envió para estudio microbiológico, asociando tratamiento antibiótico empírico con imipenem. El cultivo fue positivo para Escherichia coli, mostrando el antibiograma sensibilidad a imipenem.
La evolución fue favorable desde el drenaje, con un débito en descenso y mejoría del estado general. Se efectuó el alta tras 28 días.
Las complicaciones hemorrágicas por pancreatitis agudas se caracterizan por su gravedad, manifestándose clínicamente por dolor abdominal y trastornos hemodinámicas con signos de baja perfusión tisular, en el contexto de un proceso pancreático. Analíticamente, se produce un descenso de la Hb y del hematocrito. La prueba de imagen más rentable para su diagnóstico es la TC abdominal con contraste por vía intravenosa. Los signos radiológicos de las colecciones hemáticas se basan en el cálculo de unidades Hounsfield. Densidades mayores a 30 indican alta probabilidad de hematomas agudos, descendiendo dicha densidad con el paso del tiempo2.
El tratamiento quirúrgico de este tipo de complicaciones dependerá de la localización y los órganos afectados por el trastorno vascular.
En el caso de que exista un hematoma subcapsular esplénico, su tratamiento dependerá del estado hemodinámico del paciente. En pacientes hemodinámicamente estables y si el hematoma es pequeño (menor de 5 cm), se recomienda seguir una actitud expectante con controles seriados del hematocrito y la PA. Si el hematoma es de mayor tamaño (mayores de 10 cm), la actitud más aconsejable es la punción-drenaje del mismo guiada con eco o TC, con la intención de prevenir la rotura de la cápsula esplénica. Por último, ante pacientes hemodinámicamente inestables y con signos de sangrado activo está indicada la esplenectomía con carácter de urgencia3,4.
En caso de hemorragias peripancreáticas de diferentes localizaciones, la angiografía es útil para visualizar la hemorragia y para su embolización. El abordaje arterial por vía transfemoral puede ser una opción terapéutica primaria para su tratamiento, sobre todo en pacientes estables, reservando la intervención quirúrgica para aquellos casos en los que exista compromiso hemodinámico5.
El procedimiento quirúrgico variará en función de la localización anatómica de la hemorragia, así como de los hallazgos en el acto operatorio. La técnica de elección, siempre que sea posible, es la ligadura del vaso sangrante, pero la recidiva hemorrágica no es infrecuente. Para reducir este riesgo se pueden realizar resecciones proximales o distales del páncreas, siempre y cuando las condiciones, tanto locales como generales del paciente, lo permitan5. Aunque la cirugía es la indicación estándar en pacientes inestables, en nuestro paciente se optó por embolización debido al alto riesgo quirúrgico de la paciente por sus comorbilidades y elevada edad.
El hematoma residual debe ser tratado como una colección abdominal y, por tanto, drenado si existen síntomas compresivos o sospecha de infección.
A Eva.
