Los aneurismas viscerales tienen una incidencia del 0,01-0,2% en las autopsias rutinarias1. Los aneurismas intramesentéricos de las arterias yeyunales, ileales y cólicas son poco frecuentes, y no constituyen más del 3% de todos los aneurismas viscerales publicados. Si excluimos aquellos relacionados con enfermedades del tejido conjuntivo, la mayoría de ellos son solitarios y de pequeño tamaño. La patogenia de estos aneurismas es poco conocida. Parece que la mayoría surgen por un defecto de la túnica media de origen congénito o adquirido. Los factores de riesgo conocidos son la arterioesclerosis, la hipertensión, procesos inflamatorios abdominales, infecciones, displasia fibromuscular, cirrosis y gestaciones. Un 20% tienen cambios arterioescleróticos2. Los pseudoaneurismas son más frecuentes en las arterias pancreaticoduodenales, en relación con afecciones pancreáticas graves3. La presentación clínica más frecuente es rotura del aneurisma, que suele constituir una urgencia vital. Más recientemente se hacen diagnósticos casuales con pruebas de imagen encaminadas al estudio de enfermedad no vascular.
Presentamos el caso de un varón de 68 años al que se diagnosticó de forma casual en una ecografía de cribado urológico un cistoadenoma pancreático y un aneurisma dependiente de arteria yeyunal, ambos asintomáticos. No tenía antecedentes de pancreatitis ni otros eventos digestivos. En el TAC abdominal se determinó la existencia de un aneurisma dependiente de una arteria yeyunal de 2,5cm de diámetro máximo y una tumoración hipodensa en el cuerpo y cola pancreáticos. Se realizó arteriografía selectiva del aneurisma visceral con fines diagnóstico-terapéuticos pero se descartó finalmente la embolización por tener una morfología fusiforme, con cuellos proximal y distal de gran calibre (fig. 1). Se decidió realizar la exclusión quirúrgica del mismo mediante laparotomía subcostal bilateral. Un vez expuesta y controlado el origen de la arteria mesentérica superior se realizó eco-doppler intaroperatorio para localizar con exactitud el aneurisma y sus ramas aferente y eferente, que una vez ligadas provocaron la trombosis inmediata del aneurisma, comprobada in situ mediante eco-doppler (fig. 2). Se decidió no prolongar más el tiempo quirúrgico ni complicar la disección extirpando el aneurisma y se procedió a resecar la tumoración del cuerpo y cola del páncreas cuya histología resultó ser la de un cistoadenoma mucinoso. El paciente tuvo un postoperatorio sin complicaciones y fue dado de alta a los 6 días. Un año después se comprobó mediante angio TC la correcta exclusión y prácticamente reabsorción del aneurisma visceral y el paciente continuaba asintomático desde el punto de vista digestivo y vascular.
Los aneurismas viscerales son una dolencia relativamente infrecuente y pueden representar un reto quirúrgico en los raros casos en los que no se puede plantear un tratamiento endovascular. En nuestro caso el uso del eco-doppler intraoperatorio fue muy útil. Por un lado sirvió para localizar con exactitud la lesión y minimizar la agresión quirúrgica limitando la disección y por otro para comprobar la exclusión y trombosis del aneurisma al realizar las ligaduras proximal y distal. Una vez completada la exclusión del aneurisma consideramos oportuno no prolongar la cirugía extirpándolo, por ser un gesto quirúrgico complicado dada la localización del aneurisma y la aún pendiente resección de la tumoración pancreática a continuación.
Los aneurismas viscerales tienen mayor riesgo de rotura cuanto mayores son o si se trata de pseudoaneurismas, pero los aneurismas viscerales pequeños tienen tasas de rotura muy altas que pueden oscilar entre el 20 y el 70%. El papel de las calcificaciones y los betabloqueantes, aunque se cree pueden prevenir la rotura, sigue siendo controvertido4. Por ello muchos autores defienden el tratamiento de todos los aneurismas viscerales, mientras que otros mantienen el criterio de operar los que tienen diámetros mayores (2cm)5, los calcificados mayores de 3cm de diámetro6 o aquellos con rápido crecimiento7.
El tratamiento quirúrgico de los aneurismas de las ramas mesentéricas incluye la ligadura, la aneurismectomía y la resección de intestino delgado si se altera su irrigación. Las tasas de morbimortalidad del tratamiento quirúrgico electivo publicadas están en torno al 2 y 5% respectivamente5. En el caso de los aneurismas mesentéricos rotos la mortalidad asciende al 25%8.
En los últimos tiempos la embolización, en los casos en que esta es factible anatómicamente, se impone como el tratamiento mínimamente invasivo de elección. La principal limitación del tratamiento endovascular es la embolización incompleta9 o la recanalización del aneurisma embolizado, que en algunas series puede llegar a ser del 18 al 37%, por lo que se recomienda el seguimiento mediante eco-doppler o CT4.
En los pacientes quirúrgicos, creemos que la ecografía doppler intraoperatoria es un instrumento muy útil que simplifica la cirugía. En centros de referencia, la cirugía laparoscópica podría, asimismo, ser una solución aún menos agresiva para los pacientes que no son candidatos a una solución endovascular y que se operen de forma programada10.
