Introducción
La hernia traumática de pared abdominal (HTPA) se define como la rotura musculofascial causada por un traumatismo directo, sin penetración de la piel ni evidencia de hernia previa en el sitio de la lesión1. Se considera una afección rara de la que se han publicado unos 100 casos2. Aunque su incidencia real se desconoce, se acepta que puede ocurrir en el 1% de los traumatismos violentos3,4. Considerando el progresivo aumento del tráfico es sorprendente que no sea más comunicada, pero su verdadera frecuencia puede ser infravalorada por los problemas diagnósticos que plantea y la multitud de profesionales que se ven implicados en su manejo (médicos de urgencias, cirujanos, pediatras, intensivistas, médicos de familia, radiólogos, etc.). Existen todavía importantes controversias en cuanto a la propia definición y clasificación, diagnóstico preoperatorio adecuado, necesidad de tratamiento urgente o diferido y seguridad del uso de mallas en su reparación. El objetivo de este trabajo es intentar responder a esas cuestiones de controversia y presentar una serie propia de 10 casos.
Material y método
Se ha realizado una revisión de la literatura médica mediante MEDLINE utilizando como palabras clave "hernia traumática de pared abdominal" y como intervalo temporal los años 1950-2005. Para completar el estudio histórico anterior a 1950 (1900-1950) se han utilizado las revisiones de Clain5 y Burt et al6 (fig. 1). Dos revisores extrajeron y analizaron los datos epidemiológicos, clínicos y de tratamiento de las publicaciones. Se han excluido los casos de hernias intraabdominales y diafragmáticas. Los parámetros tabulados fueron: mecanismo de lesión, tipo de hernia y localización, método de diagnóstico (clínico, tomografía computarizada [TC] o intraoperatorio), lesiones asociadas (intraabdominales y óseas), tratamiento aplicado (urgente o diferido) y recidivas. El estudio final describe 147 casos en 96 artículos y adicionalmente presentamos 10 casos tratados en nuestra institución. Se ha utilizado una clasificación en 3 grupos: tipo A o leve, los causados por agentes estáticos, vehículos sin motor (bicicletas) y utensilios de trabajo (pala, pico, hacha, etc.); tipo B o moderado, los causados por motocicletas, caídas, aplastamientos, etc., y tipo C, los accidentes de tráfico con coche.
Fig. 1. Representación en esquema de la búsqueda bibliográfica en MEDLINE.
Resultados
Las características generales de los 157 casos se recogen en las tablas 1 y 2. Los artículos se distribuyen por revistas de diverso ámbito (trauma, 32,2%; cirugía, 16,6%; medicina clínica, 13,5%; urgencias médicas, 11,4%; pediatría, 7,3%; laparoscopia, 4,1%; radiología, 3,1%; ginecología, 2%, etc.), lo que demuestra la implicación de múltiples profesionales en el manejo de estos pacientes. El 65% de las HTPA fueron el resultado de un accidente de motor, el 56% de coche, y el 80% de localización lumbar. El 14% fueron causadas por bicicletas y preferentemente eran de localización inguinal. La localización subcostal fue más frecuente en los accidentes de motocicleta. Sólo en el 22% de los casos se realizó un diagnóstico clínico ante la presencia de una masa palpable y el antecedente. La TC demostró el diagnóstico en el 63% de los casos, pero en el 13% no se sospechó la lesión parietal hasta la intervención quirúrgica, especialmente en los accidentes de moto, donde el porcentaje asciende al 22%. Se detectaron lesiones intraabdominales en el 67% de los accidentes de coche, con frecuencia asociados a fracturas de pelvis y vertebrales. Tan sólo el 12% de los casos se manejó de forma diferida, principalmente en los accidentes de moto (19%). Se han documentado 6 casos de recidiva por accidente de coche, 4 tras una reparación primaria y 2 tras la colocación de una malla, 5 en casos urgentes y sólo 1 en reparación diferida.
En nuestra serie, la distribución epidemiológica fue: el 60% por accidentes de tráfico, el 66% lumbares y el 40% restante hernia traumática tipo manillar, todas en el área de Spiegel infraumbilical. Todas las lesiones lumbares se asociaron a fractura pélvica y el 10% a lesión intestinal. El tratamiento fue diferido y planificado en el 50% de los casos, incluida la cirugía laparoscópica como opción en 5 casos, que no presentaron complicaciones (infección de la herida o de la malla, recidiva, etc.). Las características asociadas a cada grupo analizado se detallan en la tabla 3.
Discusión
Apuntes históricos
El primer caso de HTPA fue publicado por Shelby7 en 1906. En 1939 McWhorter8 enumera 6 criterios que considera necesarios para llegar al diagnóstico: a) que aparezca precozmente tras el trauma; b) que manifieste dolor severo en la zona lesionada; c) que exista cierto grado de postración; d) que existan síntomas severos suficientes para que el paciente llame la atención en las primeras 24 h; e) que no exista una hernia previa al traumatismo, y f) que exista evidencia de que el trauma es adecuado para causar esa hernia8. Meade y Murria9, en 1940, añaden como criterio la ausencia de saco peritoneal. Clain5, en 1964, resume los criterios en dos: que aparezca inmediatamente tras el accidente sin penetrar la piel y que persistan los signos del trauma cuando se consulta al médico. En 1965, Hurwitt y Silver10 publican el primer caso asociado al uso del cinturón de seguridad y en 1966 McCarthy y Lemmom definen el "síndrome del cinturón de seguridad"10-12. En 1980, Dimyan et al4 utilizan por primera vez el termino "hernia del manillar". Sahdev et al13, en 1992, añaden como criterio la presencia de saco peritoneal.
Anatomía quirúrgica aplicada
La mayoría de las HTPA se localizan en las zonas débiles de la pared abdominal y no se corresponden fielmente con el sitio de impacto: inguinal, área de Spiegel lateral al músculo recto anterior, lumbar, ventral y en proximidad a los bordes óseos costal, ilíaco y púbico14-18. El patrón de localización parece haberse modificado en relación con el aumento de los accidentes de tráfico: en las primeras revisiones la localización inguinal alcanzaba el 93% y ha pasado al 12%, mientras que la localización lumbar representa ahora más del 50%9. La localización supraumbilical es poco frecuente, posiblemente por el refuerzo de la vaina posterior del recto anterior a este nivel. Ocasionalmente, pueden ser intraabdominales y aparecer en el diafragma, el retroperitoneo, el transmesenterio o el transmesocolon16,19-21. En estos casos no son palpables y su diagnóstico clínico es excepcional. Suelen aparecer inmediatamente después del trauma, aunque se han publicado presentaciones tardías, incluso en años22-24. El contenido herniario puede ser variable dependiendo del tamaño y la localización. La localización infraumbilical es la más frecuente y rara vez se asocia a otras lesiones, a diferencia de las supraumbilicales12,25-27. Se debe prestar una atención especial a la presencia de fractura pélvica o vertebral pues pueden ocultar lesiones viscerales3,21,28. Las lumbares suelen ser difusas y su contenido visceral es muy variable; se ha descrito colon, epiplón, intestino delgado, riñón, bazo, estómago, etc.6,23,28-30.
Etiopatogenia
El 78% son causadas por accidentes viales (bicicletas, motos y coches); el resto de los agentes son raros y muy diversos: patadas de animales, caídas de cierta altura, traumas deportivos (golpes de pelota), utensilios profesionales (hachas, palas, carretillas, picos, etc.), aplastamientos por barriles o árboles, etc. El mecanismo lesional responde a un traumatismo agudo sobre la pared abdominal de tipo tangencial, con fuerza suficiente para causar una elevación brusca de la presión intraabdominal y una rotura muscular, pero insuficiente para penetrar la piel, que permanece intacta debido a su mayor elasticidad. La aplicación de toda la fuerza sobre un área pequeña se sigue de una violenta contracción muscular. El peritoneo y la fascia transversalis se rompen también de forma tangencial por la tensión transmitida. La orientación del defecto varía en función de la localización y la intensidad de la fuerza. Cuando se localiza lateralmente, la rotura se orienta de forma paralela a los músculos oblicuo y transverso, y cuando la localización es medial origina un defecto perpendicular a las fibras del músculo recto anterior24,26. Los manillares de bicicletas o mangos de útiles de trabajo son el ejemplo más frecuente de este mecanismo de acción31,33. Las lesiones intraabdominales en este grupo son inferiores al 10%. Los objetos más grandes dispersan la fuerza aplicada sobre un área mayor y la rotura muscular parece ser menos frecuente34. El tamaño del defecto se relaciona con la magnitud y la dirección de la fuerza aplicada, las características físicas del objeto y el estado de contractura muscular al momento del impacto.
Los accidentes de tráfico son una de las causas en aumento constante y merecen una reflexión aparte. El conocimiento del tipo de accidente puede ser de gran utilidad para valorar las lesiones esperables, que serán diferentes en un atropello de caminantes, por conductores con o sin cinturón de seguridad, por colisiones laterales o frontales, aplastamiento, etc.12,13,26. El cinturón de seguridad evita una segunda colisión y atenúa las lesiones finales, pero puede ser causante de otras: fractura-subluxación de la primera vértebra lumbar, perforación yeyunal, laceración mesentérica extensa y hernia iliolumbar35. Toda la fuerza de la deceleración es absorbida por la pared abdominal y distribuida a través del cinturón, y afecta sobre todo a las inserciones musculares en la cresta ilíaca. Damschen et al1, en una revisión de 28 casos, encontraron que todas las hernias traumáticas iliolumbares estaban en relación con el uso del cinturón de seguridad, por lo que aconsejan mantener un alto grado de sospecha en estos casos. La correcta colocación del cinturón con una apropiada fijación de los hombros podría disminuir el efecto de rotación tras el accidente y prevenir o minimizar la rotura muscular20,36,37.
Definición y clasificación
Definición
La revisión bibliográfica evidencia la necesidad de utilizar criterios más simples para definir esta entidad. Los criterios referidos anteriormente deberían entenderse actualmente como guías de orientación porque existen excepciones a casi todos ellos:
Intervalo entre el trauma y la aparición de la hernia: no deberíamos considerar ningún plazo en la propia definición porque existen múltiples casos de presentación tardía, incluso varios años después8-11,22-24,36-40.
Existencia de signos visibles del trauma previo: si aceptamos que no podemos limitar el tiempo en el que el paciente consulta al médico, es lógico pensar que cuando han pasado meses del traumatismo los signos de éste pueden haber desaparecido y por ello no sea evidente la existencia de una hernia sobre la zona referida41.
Presencia de saco peritoneal: muchos autores han referido la existencia de saco peritoneal, sobre todo en las presentaciones tardías4,38-43. También se han publicado hernias traumáticas sin rotura peritoneal18,34,44-46.
Piel intacta: habitualmente la piel mantiene su continuidad, pero pueden existir cortes sobre la zona o en áreas lejanas en función del tipo de traumatismo47.
Todo ello hace necesario modificar la definición de HTPA para adaptarla a una nueva realidad que dé cabida a todas sus posibilidades: sólo el antecedente traumático y la ausencia de una hernia previa en el mismo sitio deberían considerarse criterios diagnósticos indispensables (independientemente del dolor asociado, de la existencia de lesiones, del tiempo de presentación o la existencia de saco peritoneal).
Clasificación
Existen diversas clasificaciones según la localización del defecto, el tamaño o la etiología, pero necesitaríamos una que agrupara varios criterios48:
Según la localización:
1. Clain5, 1964: tipo I, en la región inguinal; tipo II, lejos de la zona inguinal, y tipo III, en la inserción ósea sobre el pubis del músculo recto abdominal.
2. DaJee50, 1979: intraabdominales no palpables (diafragma, retroperitoneo, transmesenterio y transmesocolon) y palpables con contenido intraabdominal (inguinal, lumbar, ventral o preesternal).
3. Guly51, 1983: rotura muscular en su inserción ósea o a través de defectos musculares o aponeuroticos.
Según la etiología (Wood et al49, 1988): pequeños defectos por instrumentos pequeños (bicicleta), defectos mayores en cualquier cuadrante por vehículos de motor y hernias intraabdominales por lesiones de deceleración.
Según el mecanismo lesional:
1. Ganchi et al,15 1996: a) focal, por lesión directa o autopenetrante, y b) difusa15.
2. Lane et al,50 2003: a) baja energía (manillar de bicicleta), y b) alta energía (tráfico)50.
Según el tamaño y la localización (Otero et al,51 1988): tipo 1, pequeño tamaño/inguinales; tipo 2, pequeñas-moderadas/laterales al recto, y tipo 3, grandes defectos.
Si partimos de la clasificación de Clain observamos la importancia que se otorgaba a las hernias inguinales. Pero la literatura médica demuestra un aumento y una gravedad de las hernias traumáticas lumbares que no pueden reflejarse en esa clasificación. Además, los tipos I y III no suponen una diferencia desde el punto de vista diagnóstico ni terapéutico. Nosotros proponemos una clasificación, sobre la base de la importancia social de los accidentes de tráfico, en 3 tipos según una gravedad creciente (tabla 3).
Diagnóstico
Debe realizarse en función de las características del paciente durante la valoración inicial en urgencias. Si la inestabilidad o las lesiones asociadas aconsejan no evitar demoras, únicamente una valoración clínica es suficiente para indicar la cirugía. Cuando las condiciones del paciente lo permiten, un estudio de imagen es útil para plantear decisiones. Los retrasos diagnósticos superan actualmente el 30%6,37.
Diagnóstico clínico
Pueden presentarse de forma aguda o crónica, y su semiología dependerá del tamaño y el contenido de la hernia. La presencia de una gran masa tras un traumatismo es fácilmente apreciable durante la exploración física, pero defectos pequeños pueden confundirse con hematomas. El dolor y las lesiones acompañantes impiden una correcta exploración física inicial donde, además, la valoración de la pared abdominal no se considera una prioridad. Es destacable que la palpación de la masa puede diferirse varios días o meses después del accidente14,21,52, y en obesos es especialmente difícil de diferenciar de lipomas, fibromas, tumores retroperitoneales o abscesos crónicos38. El diagnóstico diferencial más frecuente que se debe considerar es el de hematoma y hernia inguinal10,17,21,42,43,49,53-57. A la exploración, el hematoma no se reduce ni desaparece, puede preceder al desarrollo de la hernia y retrasar unos días el diagnóstico o coexistir desde el traumatismo. Si existen dudas, es aconsejable realizar una TC46,58-60.
El dolor abdominal puede ser muy variable. El paciente puede referir molestias superficiales inespecíficas en relación con la contusión o dolor más agudo y con defensa por afectación intraabdominal52. Es posible que aparezca meses después tras la deambulación24. La posibilidad de rotura del diafragma, lo que hemos encontrado en un 8%, puede explicar dolores toracoabdominales recurrentes6,61,62. Menos frecuente es la presentación como obstrucción intestinal o estrangulación herniaria por constricción del cuello del saco o volvulación de su contenido. La existencia de lesión vascular del mesenterio puede añadir otro factor de isquemia intestinal que predispone a necrosis y perforación diferida, lo que aumenta el riesgo de mortalidad. En las hernias traumáticas lumbares la incidencia de complicaciones es mayor: el 25% de incarceraciones y el 10% de estrangulaciones6,10,11,25,32,52,63-66.
Diagnóstico por la imagen
La ecografía puede utilizarse como técnica diagnóstica inicial. Malangoni et al27 y Losanoff et al32 han demostrado su utilidad, pero su sensibilidad y especificidad son inferiores a la TC67,68. La literatura científica aconseja realizar una TC con una doble utilidad: a) valorar la hernia traumática (la anatomía de las capas musculofasciales rotas, el contenido preperitoneal o visceral y la presencia de hematoma) y b) descartar la presencia de lesiones intraabdominales, punto donde la ecografía no obtiene una adecuada rentabilidad36,38,48,59,68-71. LA TC demuestra una prevalencia de lesiones que oscila entre el 30 y el 100% de los traumatismos abdominales6,50,67. Aunque algunos autores han referido falsos negativos en el diagnóstico de lesiones viscerales, actualmente su mayor disponibilidad en urgencias la convierte en la prueba estándar y debe considerarse rutinaria en la evaluación prequirúrgica36,58,72,73, y, según nuestra experiencia, en la evaluación del dolor abdominal crónico en pacientes con antecedentes de politraumatismos, uso del cinturón de seguridad y fractura de cadera.
Diagnóstico intraoperatorio
En ocasiones, la inestabilidad del paciente no permite demora y es durante la cirugía cuando se advierte la rotura muscular16,22,51,74. Además, ocasionalmente la TC no puede valorar el compromiso vascular del contenido herniado y puede preferirse una exploración urgente75. Cuando el paciente se mantiene estable, la laparoscopia puede ser una buena opción para completar el diagnóstico tanto de posibles lesiones inadvertidas como de la hernia, e incluso para realizar el tratamiento definitivo47,76-80. A pesar de todo, la lesión de la pared abdominal puede pasar inadvertida durante la exploración quirúrgica y manifestarse durante el postoperatorio o en una segunda cirugía6,22,36,81.
Tratamiento
El tratamiento debe orientarse de forma individual en función de las características del paciente a su llegada a urgencias. En el caso de inestabilidad hemodinámica, se aconseja medidas de resucitación y rápido control de las lesiones; en el otro extremo, podemos encontrar a pacientes estables sin afectación general en los que es posible realizar un tratamiento convenientemente planificado.
¿Cirugía urgente o diferida?
Ambas intervenciones tienen ventajas e inconvenientes que deben considerarse. La indicación de cirugía debe de ser urgente cuando existan síntomas de inestabilidad, lesiones asociadas que no admitan demora y estrangulación del contenido herniario12,27,52. Algunos autores consideran también la sola presencia de una hernia traumática lumbar como indicación de cirugía urgente3,50,82,83. La reparación precoz puede evitar problemas derivados de lesiones no reconocidas e incarceraciones no palpables, pero supone una agresión añadida a la situación global del paciente y obliga a una reparación del defecto sobre tejidos dañados, lo que favorece la infección y la recidiva1,12,58,60. El tratamiento diferido evita una incisión extensa y permite una reparación directa sobre tejidos estables51. Esta segunda opción ha sido recomendada en pacientes con lesiones ortopédicas graves o sepsis cutánea42. En nuestra experiencia, esta opción permite un mejor planteamiento de las necesidades quirúrgicas, de la vía de abordaje y del uso de prótesis6,22,23,40,42,51,83,84. La utilización de un algoritmo racional parece ser una buena norma de actuación (fig. 2).
Fig. 2. Algoritmo de actuación en la hernia traumática de pared abdominal.
¿Cirugía local o general?
La mayoría de las HTPA se sitúan laterales a la línea media. Una cirugía local sobre el defecto implica una menor agresión quirúrgica pero puede limitar una adecuada exploración intraabdominal y no permitir una exposición suficiente para una reparación óptima27,85. La incisión debe individualizarse en función del traumatismo y el diagnóstico global del paciente. Lane et al50 aconsejan una exploración local en los traumatismos de "baja energía" y una laparotomía media en los de "alta energía". En pacientes sin otras lesiones sería innecesario aconsejar una laparotomía media de forma sistemática y muchos podrían beneficiarse de una cirugía menos invasiva e igualmente eficaz86-89.
¿Abordaje clásico o laparoscópico?
El abordaje anterior es bastante traumático y precisa de una gran disección para definir los planos dañados y localizar el defecto, pero tiene la ventaja de poder realizar una completa reconstrucción parietal. La vía laparoscópica tiene las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva (menor dolor, estancia hospitalaria y complicaciones de la herida), evita amplias disecciones, permite la localización exacta de la lesión, ofrece una excelente visión, pero no permite reconstruir la pared abdominal. El traumatismo grave y la inestabilidad hemodinámica deben asociarse con el abordaje clásico, y el traumatismo leve, con un diagnóstico diferido, con la posibilidad de cirugía local o laparoscópica40,50. Con frecuencia existen múltiples fracturas óseas y el paciente, tras ser estabilizado, puede ser tratado por traumatólogos y después plantear un abordaje laparoscópico77,80. En la hernioplastia incisional la laparoscopia ya ha demostrado sus ventajas; estos resultados podrían aplicarse a la HTPA en los pacientes estables y sin lesiones intraabdominales70,80,90,91.
¿Uso de malla?
La decisión de utilizar una malla debe valorar dos factores: la contaminación peritoneal y el tamaño del defecto. Durante años el uso de una malla en cirugía de urgencias se ha desaconsejado por la posibilidad de contaminación. Lane et al50 han documentado un 50% de infecciones de la herida en HTPA causadas por accidentes de alta energía, lo que les llevó a desaconsejar su uso en este grupo de pacientes y recomendar un cierre primario50. Algunos autores han sugerido realizar varias cirugías secuenciales para reducir el riesgo deinfección21. Actualmente no se puede contraindicar su uso de forma sistemática en urgencias pero sí deben de valorarse adecuadamente los riesgos y beneficios particulares. La única contraindicación absoluta debería ser la presencia de lesión visceral con clara contaminación intestinal. En los casos de grandes defectos musculares la reaproximación de los tejidos es casi imposible y se precisa de una malla para completar la reparación6,20,70,75. Belgers et al37 aconsejan seguir las mismas pautas de actuación que para cualquier otra hernia ventral, por lo que desestiman el cierre primario como una opción válida por su alta tasa de fracasos. Burt et al6 aconsejan el uso de malla en todas las lesiones lumbares por su gran tamaño, la extensa destrucción tisular, la naturaleza triangular de la hernia, la limitada resistencia fascial y la participación ósea. En la literatura científica se han publicado recidivas con mayor frecuencia tras una reparación primaria en lesiones de localización lumbar12,22,29,38,74, pero tampoco el uso de una malla garantiza la ausencia de recidiva, como vemos en los casos de Rosato et al73, Metzdorff et al75 y Powell92. Una buena técnica quirúrgica nunca puede sustituirse por la utilización de una prótesis pero, siempre que se considere seguro su empleo, debería ser la norma24,93,94.
En conclusión, una correcta evaluación preoperatoria debería incluir una TC; con el apoyo del tratamiento intensivo la cirugía podría ser diferida y planificada, e incluirse la posibilidad de abordaje laparoscópico y uso de malla. Desde el punto de vista epidemiológico, se podría actuar fácilmente en los 3 grupos etiológicos más frecuentes desde una adecuada educación social y vial (posición correcta en la bici, diseño acolchado del manillar, ropa adecuada para bici y moto, etc.). Los ingenieros deberían diseñar o modificar el cinturón de seguridad para minimizar la rotación de la pelvis durante la deceleración y proteger el área lumbar.
Correspondencia: Dr. A. Moreno Egea.
Avda. Primo de Rivera, 7, 5.o D, Edificio Berlín. 30008 Murcia.
España.
Correo electrónico: moreno-egea@ono.com
Manuscrito recibido el 12-2-2007 y aceptado el 5-3-2007.
