Los recientes avances tanto en el tratamiento no quirúrgico como en el tratamiento operatorio de la acalasia en sus estadios I a III han producido una serie de nuevos puntos de vista en la eterna discusión sobre la supremacía de un método sobre otro. Prueba de ello es la reciente Mesa Redonda del Grupo Europeo para el Estudio de las Enfermedades del Esófago (GEEMO), que hemos tenido la oportunidad de moderar junto a T. Lerut en Lyón (marzo de 1999) y que viene a confirmar los resultados que ya se presentaron en el VI Congreso Mundial de la ISDE en Milán (1995).
En ambas reuniones, al igual que en casi todas las publicaciones, no se diferenciaron, en la mayoría de los trabajos presentados, las distintas patologías que se agrupan entre los trastornos motores primarios del esófago. Esto representa una primera causa de confusión. Se supone que se descartan de la discusión la peristalsis sintomática y el espasmo difuso, se suelen englobar en el mismo tratamiento, que debe ser distinto, la acalasia típica y la vigorosa.
En efecto, en la estadística del Departamento de Cirugía de la Unversidad de Munich1, en los casos de acalasia vigorosa se obtienen, con el tratamiento farmacológico, un 72,7% de buenos resultados. Su fracaso obligaría a una miotomía apoyándose en datos manométricos para determinar su longitud.
Desde el clásico estudio de Csendes2 se sabe que los resultados de la cirugía son muy superiores a los conseguidos con las dilataciones. En la casuística de Munich1 con las dilataciones se obtienen, en el conjunto de pacientes, unos resultados excelentes o buenos en el 57% de los casos a costa de un 3% de perforaciones que requieren cirugía inmediata y de un 5% de reflujos que también deben corregirse operatoriamente.
En cuanto a la inyección de toxina botulínica, estudios del grupo del Hospital Clínico de Valencia3 han permitido comprobar que si bien determina una rápida mejoría inicial, al cabo de un año no se observa ninguna mejoría objetiva (radiológica o manométrica). Al igual que las dilataciones, la inyección de toxina botulínica incrementa el riesgo de perforación de la mucosa en el transcurso de la intervención quirúrgica (el 15,4 frente al 2,4%) y de disfagia postoperatoria en la experiencia de los grupos de Peracchia (Milán)4 y de Peillon (Rouén)5.
Otro punto a discutir es el del abordaje: torácico o abdominal. Este último ha sido el empleado clásicamente en Europa, mientras en los EE.UU. la enorme experiencia adquirida de la Clínica Mayo inclinaba por la torácica6. Este diferente criterio se mantuvo hasta el año 1992, en que Pellegrini publica su experiencia en el tratamiento de la acalasia por vía toracoscópica7. Poco después cambiará al acceso laparoscópico. La vía transpleural permite una miotomía tan larga como se desee, como ocurre en el espasmo difuso y en la acalasia vigorosa y, además, permite la confección de un mecanismo antirreflujo tipo Belsey como comunicó Lerut8. Sin embargo, en la bibliografía se observa un progresivo abandono de la vía transtorácica. La amplia experiencia adquirida con la laparoscopia en las afecciones del hemiabdomen superior9,10 inclinó la balanza hacia esta forma de abordaje abdominal11. Un amplio número de cirujanos presentan su método y resultados en todo comparables a la técnica abierta a las que se suman las ventajas bien conocidas de la laparoscopia12.
Sin embargo, la duración de la intervención que oscila por término medio entre 95 min para Freys13 y 150 min para Ancona14, la duración de la hospitalización, que oscila entre 2 días para Millat15 y 7,6 días para Collet16, así como una morbilidad entre el 5 y el 15%13-16, hacen que muchos cirujanos sigan optando por la vía abierta que les proporciona más seguridad a la hora de realizar la miotomía (un 11,4% de perforaciones para el conjunto de casos para Rosati con la técnica laparoscópica).
La discusión sigue abierta también en cuanto a si en el transcurso de la operación abdominal se debe liberar o no el esófago. La no liberación preconizada desde siempre por Ellis6 sigue siendo mantenida por Baulieux17 sin operación antirreflujo y por Peracchia que defiende una mínima liberación.
Parece existir acuerdo en que la miotomía en el esófago se extienda 6-7 cm y en el estómago 1,5-2 cm. Rosati y el grupo de Milán, para evitar perforaciones de la mucosa, han adaptado las tijeras de pericardiotomía de Sugarbaker a la técnica laparoscópica18. Este grupo de Milán se ayuda del endoscopio, al igual que Gayet19, para comprobar la total sección de las fibras musculares oblicuas y transversales y, sobre todo, para identificar mejor la unión gastroesofágica ya que, según Gayet, el error más frecuente durante la operación de Heller sería la inadecuada incisión de miotomía en el estómago. Pinotti es fiel a la miectomía longitudinal en sus casos (enfermedad de Chagas)20,21.
Consideramos muy interesante el trabajo de Matthews y Steyn22 quienes, después de cuidadosas mediciones en esófagos normales y patológicos, sugieren que existen alteraciones fibróticas en la mucosa de la porción más inferior del esófago en los pacientes con acalasia que pueden dificultar el paso del bolo alimentario al tener disminuida su capacidad de dilatación. Esto explicaría que el grado de ensanchamiento posmiotomía de este segmento con frecuencia sea menor que el que se espera y también la disfagia inmediata tras una miotomía correcta en sus dimensiones. Ésta sería una causa más a añadir a las ya conocidas de disfagia posmiotomía (pérdida de la motilidad del cuerpo esofágico, miotomía incompleta, alteraciones inflamatorias por reflujo, etc.) y explicaría los buenos resultados de la dilatación tras el fracaso de la miotomía. También explicaría los buenos resultados obtenidos en nuestra serie desde el año 1970 realizando la operación de Heller con ayuda de una sonda de Sengstaken-Blakemore cuyo balón cilíndrico se va hinchando cuidadosamente a medida que se realiza la miotomía. Esta maniobra no sólo ayuda a identificar las pequeñas fibras transversales que podrían quedar sin seccionar sino que además separa los bordes musculares de la mucosa automaticamente en unos 180°.
El último punto de la discusión es la técnica antirreflujo a emplear. Del Genio23 defiende la fundoplicatura de 360° laxa con control manométrico intraoperatorio. Parrilla24 y nosotros mismos realizamos la fundoplicatorua posterior de 180° fijando el manguito a los bordes del músculo esofágico seccionado. De este modo queda una gran superficie de mucosa libremente ensanchada y el propio fundus gástrico impide que se aproximen nuevamente las fibras musculares del esófago. Diversas estadísticas demuestran la superioridad del método de Toupet sobre el de Dor en el control del reflujo gastroesofágico y también se sabe cómo los mecanismos antirreflujo van perdiendo efectividad con el paso del tiempo25, por lo que nuestra actitud deberá ser la de asociar el que a la larga sea más efectivo.
Sin embargo, la mayoría de los autores se inclinan actualmente por asociar la técnica del Dor por vía laparoscópica26 con sutura del fundus a los bordes de la miotomía según técnica de Pinotti20,21 o sin ella, posiblemente por su mayor sencillez y porque es una técnica antirreflujo suficiente si no se realiza una amplia liberación del esófago abdominal.
En cuanto a los resultados con la técnica de Heller-Dor los mejores alcanzados a corto plazo sobre los de Rosati y Peracchia27 con un 98,2% de resultados excelentes o buenos y los de Ancona28 con un 92% que, complementado con alguna dilatación postoperatoria, alcanza el 98%.
De todas maneras hay que recordar que todos los tratamientos de la acalasia son paliativos y que los resultados nunca serán totalmente perfectos en calidad y duración. Por ello, el tratamiento de la acalasia seguirá siendo controvertido hasta que no se determinen exactamente la causa y el mecanismo que la origina.
